СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ И ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ И ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Джулакян Унан Левонович

ученый секретарь, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, РФ, г. Москва

магистр, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации»,

РФ, г. Москва

MODERN ASPECTS OF QUALITY MANAGEMENT OF SPECIALIZED CARE FOR PATIENTS WITH ONCOLOGICAL AND ONCOHEMATOLOGICAL DISEASES

Hunan Julhakyan

Scientific Secretary, National Research Center for Hematology, Russia, Moscow

Magister, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration under the President of The Russian Federation,

Russia, Moscow

АННОТАЦИЯ

Удовлетворение потребностей граждан в сохранении и укреплении здоровья - это одно из приоритетов политики государства в области охраны здоровья населения в нашей стране.

Целью данного исследования явилось изучение управления качеством оказания медицинской помощи пациентам с онкологией и онкогематологией.

Результатом изучения проблемы явилось выявление уязвимых сегментов управления качеством оказания медицинской помощи.

ABSTRACT

The citizens needs of in the preservation and promotion of health and it is one of the priorities of the state policy in the field of public health in our country. The aim of this work was to study the quality management of medical care for patients with oncology and oncohematology. The one of the results was to present the problem in identification of vulnerable segments of quality management of medical care.

Ключевые слова: управление качеством, менеджмент качества, онкология, специализированная медицинская помощь.

Keywords: quality management, oncology, specialized medical care.

Удовлетворение потребностей граждан в сохранении и укреплении здоровья - это одно из приоритетов политики государства в области охраны здоровья населения в нашей стране. Одно из главных требований к организации медицинской помощи - это обеспечение ее качества. Вопрос качества медицинской помощи является, пожалуй, одним из самых важных и актуальных вопросов при обсуждении темы оказания медицинской помощи в целом. Логично, что если медицинская помощь будет некачественной, то обеспечение поддержки и восстановление здоровья человека, вряд ли станет возможным. Напомним, что лечение – это комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 (ред. от 29.12.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет качество медицинской помощи как  «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» (ст. 2, п. 21) [1].

Указом Президента РФ № 537 от 12.05.2009 г. декларировано, что «решение задач национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации в среднесрочной и долгосрочной перспективе достигается в том числе путем развития систем управления качеством и доступностью медицинской помощи, подготовкой специалистов здравоохранения» [2].

Важность проблемы повышения качества медицинской помощи неоднократно подчеркивала бывший Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова. Например, в выступлении на заседании Президиума Государственного совета она отметила, что «внедрение современных требований к качеству оказания медицинской помощи является важнейшим направлением преобразований системы здравоохранения» [3].

Министр здравоохранения РФ М.А. Мурашко делает акцент на дальнейшем развитии стратегического направления по повышению качества, безопасности и доступности медицинской помощи. Реализация национального проекта «Здравоохранение», программы модернизации первичной медико-санитарной помощи будут продолжены с максимальным качеством. «Нашим приоритетом является пациенториентированность, это распространяется, в том числе, и на федеральные медучреждения», - подчеркнул Михаил Мурашко [4].

Закономерно, что повышение качества медицинской помощи требует регулярного и систематического контроля.

Существует четыре вида контроля качества медицинской помощи: государственный, ведомственный, вневедомственный, внутренний.

Государственный контроль более чем детально описан в ст. 88 ФЗ № 323-ФЗ от 21.11.2011 [5] и заключается в проведение проверок соблюдения органами государственной власти Российской Федерации, органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, медицинскими организациями и фармацевтическими организациями прав граждан в сфере охраны здоровья, проведение проверок организации и осуществления ведомственного контроля и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности органами и организациями, указанными в части 1 статьи 89 и статье 90 настоящего Федерального закона и др.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава от 21.12.2012 №1340н [6], а задачами ведомственного контроля являются обеспечение качества медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти, определение показателей качества деятельности подведомственных органов и организаций, соблюдение объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти и др.

Особый вид контроля качества медицинской помощи - вневедомственный контроль, осуществляемый в рамках законодательства об обязательном медицинском страховании. Согласно ст. ст. 38 - 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ [7] страховые медицинские организации возложены обязанности по экспертизе качества оказанной медицинской помощи, контролю за объемами, сроками и условиями ее предоставления, применению финансовых санкций.

Внутренний контроль относится к обязательным лицензионным требованиям для ведения медицинской деятельности. Внутренний контроль качества должен осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России №381н от 07.07.2019 [8].

В медицинской организации внутренний контроль качества медицинской помощи (КМП) может строиться по схеме, предусматривающей следующую иерархию уровней:

- нулевой уровень - самооценка КМП в рамках самоконтроля исполнителями медицинской помощи (медицинской услуги);

- первый уровень - руководители структурных подразделений, старшие медицинские сестры - оценка КМП в рамках формализованной оценки;

- второй уровень - заместители руководителя организации, ведущие специалисты, начальники лечебно-диагностических центров и главная медицинская сестра - экспертная оценка КМП в рамках формализованной оценки;

- третий уровень контроля - врачебная комиссия медицинской организации, а также подразделение контроля качества - инициация экспертизы КМП.

Таким образом, экспертная оценка КМП в медицинской организации может осуществляться на всех уровнях контроля (преимущественно на первом и втором), а экспертиза качества медицинской помощи инициируется и осуществляется только на третьем уровне контроля КМП.

Для того чтобы действительно понимать, что такое «качественная», а что есть «некачественная» медицинская помощь по профилю «Онкология» не только на обывательском уровне, но и на профессиональном необходимо руководствоваться не только общими знаниями, а законодательной базой.

Ранее было указано, что в настоящее время законодательную базу оказания медицинской помощи по профилю «онкология» в нашей стране составляет Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 915н (далее – Порядок № 915н), который устанавливает порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология». Данный документ был принят в 2012 году и с тех пор в него были внесены поправки (Приказа Минздрава России от 04.07.2017 № 379н, Приказ Минздрава Росс от 05.02.2019 №48н), с учетом всех поправок в настоящее время установлен следующий порядок оказания медицинской помощи больным по профилю «онкология».

Относительно сроков оказания медицинской помощи с 04 августа 2017 года при оказании медицинской помощи по профилю «онкология»:

1. Консультация в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию (пункт 11 Порядка № 915н);

2. В течение одного дня с момента установления предварительного диагноза злокачественного новообразования Врач – онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения организует (пункт 12 Порядка № 915н):

- взятие биопсийного (операционного) материала с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения);

- консервацию в 10% - ном растворе нейтрального формалина, маркировку с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения);

- направление биопсийного (операционного) материала в паталого-анатомическое бюро (отделение) с приложением соответствующего направления;

- направление пациента для выполнения иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, распространенности онкологического процесса и стадирования заболевания.

3. Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления материала в патолого - анатомическое бюро (отделение).

При этом направление на прижизненное патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала оформляется по форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.03.2016 № 179н «О правилах проведения патологоанатомических исследований» (далее – Правила № 179н). Заметим, что Правилами № 179н в зависимости от метода гистологического исследования биопсийного материала установлены свои сроки выполнения прижизненно патолого-анатомических исследований (от 4 до 15 рабочих дней).

Также Приказ № 915н устанавливает, что пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями (абз. 2 п. 12 Порядка № 915н): в случае невозможности взятия в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении, биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований.

Кроме того, врач – онколог направляет пациента в вышеуказанные медицинские организации и для уточнения диагноза (в случае невозможности установления им диагноза, распространенности онкологического процесса и стадирования заболевания) (пункт 15.1 Порядка № 915н).

Также с учетом Приказа Минздрава России от 04.07.2017 № 379н, вносившим изменения в Приказ №915н, устанавливаются сроки оказания специализированной медицинской помощи.

Изменениями установлен срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, а также медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями, который не должен превышать (пункт 15.1 Порядка 915н, пункт 12 Порядка № 560н):

- 10 календарных дней от даты гистологической верификации злокачественного новообразования;

- или 15 календарных дней от даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

Таким образом, на основе данного порядка оказания помощи больным, предполагается максимальная эффективность в предельно короткие сроки. При оказании онкологической помощи законодательно закреплен четкий план действий со стороны медицинского персонала.

Кроме того, важной проблемой является оценка качества предоставления медицинской помощи, то есть, с какой позиции рассматривать качество медицинского обслуживания и на какие критерии необходимо ориентироваться.

В нашей стране критерии качества медицинской помощи выделяются в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ № 203н).

В Приказе № 203н критерии разделены по следующим показателям:

- Условию оказания медицинской помощи, а именно амбулаторные условия; условия дневного стационара и стационарные условия;

- По группам заболеваний (состояний).

Отдельным пунктом в приказе выделяются критерии качества при новообразованиях. Выделенная группа является самой большой и содержит в себе несколько подгрупп, которые в основном состоят из критериев оценки качества при оказании специализированной медицинской помощи при различных видах злокачественных новообразований (как детям, так и взрослым).

На заседании Правительства РФ в 2018 году, где рассматривались вопросы оказания онкологической помощи на территории России, прошедшего в конце июля 2018 года, было сказано, что онкологическая помощь в нашей стране не соответствует современному уровню развития медицины и должна быть усовершенствована.

В частности Председатель правительства Российской Федерации Дмитрий Медведев на заседании поручил Министерству здравоохранения усовершенствовать принципы оказания медпомощи по профилю «онкология». Усовершенствования должны коснуться, в первую очередь, стандартов оборудования лечебно-профилактических учреждений, распределения пациентов и моделей (протоколов) лечения. В рамках нацпроекта «Здравоохранение», согласно указу нужно было предпринять следующие шаги:

- разработать план приобретения высокотехнологичного дорогостоящего медоборудования для стационаров онкологического профиля. При этом учитывать средства, предусмотренные нацпроектом, и поэтапную реализацию плана;

- разработать цифровую модель работы онкологической службы, направленную на оптимизацию взаимодействия служб, работающих с онкологическими больными на этапах от поликлиники до стационара. Предоставлять отчеты по форме, установленной для проекта «Здравоохранение»;

- пересмотреть порядок обмена информацией между системами управления качеством медпомощи;

- актуализировать стандарты оснащения лечебно-профилактических учреждений онкологического профиля, оценить порядок маршрутизации пациентов.

Таким образом, в 2019 году были поставлены задачи перед всем здравоохранением: к 2024 году снизить смертность от новообразований до 185 случаев на 100 тысяч человек, увеличить охват населения профилактическими медосмотрами с 40 до 70%. Удельный вес злокачественных новообразований, выявленных на ранних стадиях, довести до 63%, а долю онкобольных, состоящих на учете 5 и более лет, до 60%, кроме того снизить одногодичную летальность от случаев злокачественных новообразований до 17,3%.

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» является частью национального проекта «Здравоохранение». Анализ документа показал, что из федерального бюджета страны на борьбу с болезнью будет выделено около 1 трлн. Рублей. Эта большая сумма даже в рамках государственного бюджета, с учетом этого для регионов и страны в целом, данный проект является шансом изменить текущую ситуацию в России в борьбе с онкологическими заболеваниями и достигнуть прогресса.

План действий, согласно новой стратегии должен заключаться в противодействии эпидемии злокачественных новообразований по четырем основным направлениям: профилактики, раннего выявления, диагностики и лечения, реабилитация пациентов и паллиативная медицинская помощь. При этом главным новшеством проекта является создание сети центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

Фактически центр амбулаторной онкологической помощи - это мини-онкоцентр районного масштаба. Ведь региональные онкологические больницы на сегодняшний день переполнены. В центрах амбулаторной онкологической помощи врачи должны проводить первичную диагностику онкологических заболеваний, проводить химиотерапевтическое лечение пациента и вести за ним наблюдение, оценивая эффективность методики и проводить восстановительную и корригирующую терапию, в случае возникновения осложнений.

Таким образом, появление новых структурных единиц должно полностью поменять ландшафт оказания онкологической помощи в стране, сместить акцент от онкологических диспансеров и больниц – к профильным амбулаторным учреждениям. Согласно проекту центры амбулаторной онкологической помощи будут либо встраиваться в состав многопрофильных областных больниц, либо строиться обособленно, но в любом случае будут представлять собой самостоятельные административные единицы, выведенные из подчинения онкологический диспансеров и специализированных больниц.

Помимо этого Министерству здравоохранения и Фонду ОМС было поручено рассмотреть вопрос по изменению способов оплаты и тарифов на оплату медицинских услуг по ОМС по профилю «онкология» в рамках исполнения программы государственных гарантий.

Так, Письмом ФФОМС от 30 августа 2018 г. N 10868/30/и «О методических рекомендациях по организации и проведению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания» определены действия страховых представителей III уровня, а также определены следующие аспекты:

- учет и оценка медицинских услуг при применении укрупненных способов оплаты первичной медико-санитарной помощи;

- предоставление информации об услуге «онкологический консилиум», в том числе сведений о врачах – участниках консилиума и назначенных препаратах;

- разработка типовых стандартов (моделей) терапии по основным локализациям новообразований.

Таким образом, в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» 28 мая 2019 года вступили в действие новые правила обязательного медицинского страхования. Согласно новым правилам страховые представители III уровня выполняют контроль качества медицинской помощи, которая предоставляется пациентам со злокачественными новообразованиями. Отметим, что к страховым представителям III уровня относятся высококвалифицированные специалисты с высшим медицинским образованием и опытом работы в практическом здравоохранении не менее 5 - 10 лет.

В функции страховых медицинских организаций теперь входит контроль доступности и качества медицинской помощи, предоставленной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание или с уже установленным диагнозом.

Так, страховые медицинские организации будут контролировать своевременность оказания помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи.

В частности, среди задач страховых представителей III уровня теперь значатся:

– контроль сроков оказания помощи при проведении диспансерного наблюдения и в случаях обострения онкологического заболевания;

– контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения;

– контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии;

– информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.

Страховой медицинской организацией создается персонифицированная «История обращений пациента за медицинской помощью» в случае подозрения на злокачественное новообразование или с установленным онкологическим заболеванием. В автоматизированном режиме осуществляется выборка страховых случаев для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставленной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По его результатам страховой представитель III уровня проводит медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, в том числе с использованием мультидисциплинарного подхода. Это означает, что по запросу и по договору со страховыми компаниями эксперт проводит первичную экспертизу, например, историй болезней, по договору с территориальными фондами ОМС – реэкспертизу, то есть он изучает первичную экспертизу, правомерность сделанных заключений, на основании которых к медицинскому учреждению могут быть применены финансовые санкции за конкретные нарушения. Таким образом, для каждого пациента медицинского учреждения в сфере ОМС осуществляется контроль правильности назначения ему химиотерапии.

Главной целью введенных правил является контроль качества, доступности и своевременности медицинской помощи, предоставляемой онкологическим пациентам.

Кроме того, согласно новым правилам, со стороны страховых медицинских организаций прописан контроль за диспансерным наблюдением пациентов. Для этого создаётся база информационных данных о диспансерном учете каждого пациента находящегося на наблюдении.

Хотелось бы также остановиться на недостатках, Приказ Минздрава №203н содержит критерии не по всем онкологическим заболеваниям, в частности всего по одной онкогематологической патологии, при том, что опухолевых заболеваний системы более сотни. То же самое касается Письма ФФОМС, где указано, что проведение экспертизы качество необходимо согласно Российским клиническим рекомендациям, утвержденным Онкологической профессиональной ассоциацией, а клинические рекомендации по заболеваниям системы крови, в том числе и онкогематологические, утверждаются двумя ассоциациями – Национальным гематологическим обществом и Российским обществом Онкогематологов.

Ковынев И.Б. [9] и соавторы показали, что большинство случаев, направляемых на экспертизу качества медицинской помощи являются летальные случаи пациентов онкологическими заболеваниями системы крови, 30% которых имеют дефекты качества оказания медицинской помощи. Авторами также было показано, что в структуре нарушений качества медицинской помощи больным опухолевыми заболеваниями системы крови наибольший удельный вес составляют дефекты непосредственного оказания диагностических и лечебных услуг пациенту в нарушение существующих стандартов, национальных рекомендаций и требований надлежащей клинической практики, оказывающие негативное влияние на течение заболевания и его исход.

В перспективе включение раздела онкогематологии в федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» существенно повлияет на повышение качества медицинской помощи, что и было сделано в 2021 году и требует детального изучения и совершенствования.

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» состоит из 85 региональных проектов. И от проработки мероприятий в территориях зависит результат работы по достижению главной цели, поставленной Президентом, в масштабах всей страны. По мнению экспертов, врачей-онкологов многих других причастных людей, данный проект является одним из самым масштабных по объему задач и, что важно, хорошо финансируемых проектов по улучшению специализированной онкологической помощи. Однако, главное также, по мнению последних, чтобы не подвела реализация.

Список литературы:

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ.в силу с 01.01.2016). Дата сохранения: 08.02.2021. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_law_121895
2. Указ Президента РФ от 12.05.2009 № 537 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года». Дата сохранения: 08.02.2021 URL: http://www.consultant.ru
3. Выступление Министра здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцовой на заседании Президиума Государственного совета 30 июля 2013 г. «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи». Вестник Росздравнадзора. 2013;4:7–9.
4. Михаил Мурашко: пациентоориентированность – наш приоритет. Официальный сайт Минздрава России. Ссылка https://www.rosminzdrav.ru/news/2020/01/23/13208-mihail-murashko-patsientoorientirovannost-nash-prioritet. Дата обращения 23.01.2020 г.
5. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Дата сохранения 08.02.2021 URL: http://www.consultant.ru
6. Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности" (Зарегистрировано в Минюсте России 03.06.2013 N 28631) Дата сохранения: 08.02.2021 URL: http://www.consultant.ru
7. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 26.07.2019) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Дата сохранения: 17.12.2019 URL: http://www.consultant.ru
8. Приказ Минздрава России от 08.02.2021 N 381н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности" (Зарегистрировано в Минюсте России 04.09.2019 N 55818)
9. Ковынев И.Б. Проблема оценки качества оказания медициснкой помощи в области гематологии и онкогематологии /И.Б. Ковынев, И.Н. Нечунаева, Л.М. Маслова, Сибирский медицинский журнал, Том 32, № 2, 2017.