ДИАГНОСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА АСИММЕТРИЧНОГО ПОЛОЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ДИАГНОСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА АСИММЕТРИЧНОГО ПОЛОЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Потрясова Александра Михайловна

ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГАОУ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский университет),

РФ, г. Москва

Кабиева Хадижат Аслановна

ординатор кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГАОУ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский университет),

РФ, г. Москва

DIAGNOSIS OF LOWER JAW FUNCTIONAL ASYMMETRIC POSITION

Alexandra Potryasova

Assistant of the Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics of the I. M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University),

Russia, Moscow

Khadizhat Kabieva

Resident of the Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics of the I. M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University),

Russia, Moscow

АННОТАЦИЯ

Проблема асимметрии лицевых структур имеет большое значение для стоматологов и их пациентов. Выявление морфологических особенностей, участвующих в выражении асимметрии лица, чрезвычайно важно при составлении соответствующего плана лечения. Необходимо составить план диагностических мероприятий, дающий возможность провести дифференциальную диагностику асимметричных состояний. В данной статье изложены актуальные теоретические сведения о функциональной типе асимметрии, а так же описаны методы, применение которых повысит качество диагностики и как следствие, качество лечения пациентов с данной патологией.

ABSTRACT

The problem of facial asymmetry is of great importance for dentists and their patients. Identifying the morphological features involved in the expression of facial asymmetry is extremely important when drawing up an appropriate treatment plan. It is necessary to draw up a plan of diagnostic measures, which makes it possible to conduct a differential diagnosis of asymmetric states. This article presents current theoretical information about the functional type of asymmetry, as well as describes methods that will improve the quality of diagnosis and, as a result, the quality of treatment of patients with this pathology.

Ключевые слова: асимметрия, функциональная асимметрия, диагностика.

Keywords: asymmetry, functional asymmetry, differential diagnosis.

Современная стоматология ориентирована на достижение структурного, функционального и эстетического оптимума в челюстно-лицевой области (ЧЛО). Гармоничность структур челюстно-лицевой области, кроме функциональной значимости, влияет на социальную адаптацию и психофизическое здоровье пациента. Поэтому проблема асимметрии лицевых структур имеет большое значение для стоматологов и их пациентов.

Билатеральная симметрия, свойственная человеку, подразумевает  соответствие между размерами, формой и взаимным расположением частей на противоположных сторонах, разделенных средней линией. И если симметричность структур ЧЛО говорит нам о гармоничном развитии, обеспечивающем функциональный оптимум, то асимметрия лица иллюстрирует дисбаланс или диспропорциональность между правой и левой сторонами. Выявление морфологических особенностей, участвующих в выражении асимметрии лица, в дополнение к величине дисгармонии, чрезвычайно важно при составлении соответствующего плана лечения. Таким образом, на момент постановки диагноза важно квалифицировать и количественно оценить все зубные, скелетные, мягкотканые и функциональные структуры, характеризующие асимметрию лица.

Во многих случаях скелетная и функциональная асимметрия может быть скрыта зубоальвеолярными компенсациями, и при отсутствии корректной диагностики, эти асимметрии имеют тенденцию выявляться на протяжении всего ортодонтического лечения, тем самым влияя на качество лечения, продлевая его время и препятствуя конечным результатам. Поэтому основополагающим в диагностике асимметрии ЧЛО является четкая дифференциальная диагностика формы асимметрии и причины ее возникновения при формировании патологии челюстно-лицевой области.

Debra G. Alavi, D.D.S.,* EWn A., Ph.D.,** and Bernard J. Sthn Mw, D.D.S., MS, Vig and Hewitt,’ and Shahand Joshi выделяют зубоальвеолярную асимметрию, вызванную смещением модяров в мезио-дистальным направлении. Angela Rita Pontes Azevedo,  Guilherme Janson,  José Fernando Castanha Henriques, и Marcos Roberto de Freitas, Pertti M. Pirttiniemi Vazquez склоняется, что причиной возникновения может быть скелетная асимметрия пациента, вызванная нарушением роста отдельных участков кости нижней челюсти и сустава. Так же есть незначительная группа авторов(K. FUSHIMA, M. INUI & S. SATO Nihon Kyosei Shika Gakkai Zasshi), которая считает что причиной может являться заболевание ВНЧС включающее в себя перерастяжение связок, а так же деформацией или смещением суставного диска, или ремоделированием суставной головки в целом. Что в дальнейшем может приводить к одностороннему смещению нижней челюсти, формируя аномалии окклюзии во всех трех направлениях: сагиттальном, транверзальном, вертикальном.

Как правило, асимметрия, выраженная на 4 мм и более визуализируется при внешнем клиническом осмотре. Нижняя челюсть является структурой, наиболее часто ассоциируемой с черепно - лицевой асимметрией. Причинами частоты возникновения асимметрии в нижней челюсти, по мнению Haraguchi et al. является ее мобильность и более длительный рост относительно других костей лица. В своем исследовании Severt и Proffit выявили, что асимметрия верхней трети лица наблюдается всего в 5% случаев, средней – в 36%, в то время как нижняя треть лица подвергается асимметрии в 74% случаев.

Условно функциональный компонент можно разделить на: функциональный со смещением, который включает смещения окклюзионного характера и краниовертебральные аномалии и функциональный без смещения. Chia MS, Naini FB, Gill DS установили, что к функциональным факторам относится смещение нижней челюсти, которое происходит в том случае, когда щечные бугры моляров нижней челюсти смыкаются с щечными буграми зубов верхней челюсти, что приводит к возникновению перекрестного прикуса. Незначительное сужение верхней челюсти по трансверзали и соответственно нижнего зубного ряда может привести к развитию окклюзионных интерференций, что в результате приводит к боковому смещению нижней челюсти, когда пациент пытается достичь максимального фиссурно-бугоркового контакта при смыкании зубов.

Fulcrum effect – состояние, при котором окклюзионные контакты боковой группы зубов вызывает дистракцию мыщелков. Исследование, проведенное в в 1986 Isberg и Isacsson, показало, что при наличии интерференции между привычной окклюзией и позицией нижней челюсти в центральном соотношении наблюдаются патологические изменения в области заднего полюса суставного диска, являющиеся предпосылкой к передней дислокации диска.

Девиация нижней челюсти является одной из распространенных черепно-лицевых деформаций с боковым смещением средней линии нижней челюсти, которое является результатом асимметричного роста нижней челюсти или других определенных заболеваний, влияющих на формирование лица. С другой стороны, дисбаланс окклюзии у пациентов с асимметрией нижней челюсти может вызывать аномальное распределение давления на суставные поверхности, которое будет проявляться как компрессии или дистракция суставных головок. Это приводит к дисфункциональному костному ремоделированию мыщелков и, в конечном итоге, может приводить к остеоартрозу.

Yale et al. разработали классификацию типов мыщелков в соответствии с широкими вариациями формы верхней поверхности. Они выделили 4 типа анатомической формы, обозреваемые на корональных срезах: плоский, выпуклый, угловой, округлый мыщелок. По данным D. Tamimi нормальные размеры мыщелка определены в следующих пределах: медиолатеральная длина - 18-23 мм, переднезадняя ширина - 8-10 мм.  В аксиальной проекции нормальной анатомической формой считается удлененная овальная, в то время как почковидные, конические и истонченные мыщелки не являются варантами нормы и свидетельствуют о дисфункциональных изменениях. В своей работе по изучению морфологии мыщелков Катсавиас приводит 4 типичные формы, используемые для оценки формы мыщелка в сагиттальном срезе: округлую, овальную, уплощенную и треугольную. Он также выделил типичные формы суставной ямки, к которым отнесены треугольная, трапециевидная, округлая и овальная формы. В своем исследовании Kantomaa утверждает, что форма суставной ямки играет значительную роль в направлении роста мыщелков и, следовательно, в морфогенезе нижней челюсти. Крутой наклон заднего ската суставного бугорка направляет рост мыщелка вертикально и, таким образом, может привести к передней ротации нижней челюсти. Ямка с плоской конфигурацией будет направлять рост мыщелков кзади и может привести к задней ротации нижней челюсти. Таким образом, морфология кондилярного отростка и суставной ямки при определенных условиях может стать предпосылкой к развитию функциональной асимметрии.

Обследование пациентов с асимметрией лица должно включать дополнительные диагностическими мероприятия. Таким образом, асимметрия лица должна быть оценена тщательным и взвешенным анализом, проведенным с помощью первичного опроса, внешнего и интраорального клинического обследования, а также с применением таких методов исследования, как фотометрия, КЛКТ черепа, МРТ и УЗИ ВНЧС, определения центрального соотношения с использованием артикулятора, и динамической оценки движения суставной головки с использованием кондилографа.

Во время первичного опроса важно установить жалобы и причину обращения пациента, а также собрать данные о общесоматическом здоровье пациента.  Внешнее обследование включает визуальный осмотр мягких и твердых тканей лица с использованием фотометрического протокола. Необходимо провести тщательный анализ лица, уделяя особое внимание смещению и ротации подбородка, наличию девиации и дефлексии при открывании рта, двусторонней симметрии углов и контуров нижней челюсти. При улыбке анализ должен оценить, совпадают ли срединные линии зубов со средней линией лица, трансверзальный наклон окклюзионной плоскости и симметричность десневого края. Должен быть проведен с использованием фотометрического протокола. Внутриротовое клиническое обследование должно быть сосредоточено на оценке прикуса, выявлении окклюзионных интерференций и перекрестного прикуса.

Руководство SedentexCT и Американская академия офтальмологической и челюстно-лицевой радиологии (The Sedentex CT guidelines and theAmerican Academy of Oral and Maxillofacial Radiology) предлагают использовать компьютерную томографию для оценки асимметрий лица. Позиционирование головы при получении сканов естественное (natural head position), в привычной окклюзии.

Для оптимального позиционирования черепа следует выбирать плоскости, которые не содержат ориентиров, компенсирующих асимметрию лица. По Kwan et al. горизонтальная плоскость определена как плоскость, проходящая через двусторонний порион (Po) и левую нижнюю орбиту (Or). Сагиттальная плоскость определена как плоскость, перпендикулярная горизонтальной плоскости, проходящей через криста - галли (Cr) и середину переднего клиновидного отростка (Cl). В идеале сагиттальная плоскость должна совпадать со средней линией лица и служить ориентиром для выявления асимметрии лицевых структур. Наконец, плоскость, перпендикулярная горизонтальной и сагиттальной плоскостям, включая опистион (Op), определена как корональная плоскость [6].

Для дифференциального диагноза функциональной асимметрии стандартный анализ КЛКТ исследования черепа должен быть дополнен оценкой следующих показателей. Для того чтобы исключить скелетную природу асимметрии, обусловленную короткой ветвью нижней челюсти, необходимо провести измерение как мыщелковых отростков челюстей, так и мыщелков. Измерение мыщелковых отростков проводят параллельно касательной заднего края ветви между наиболее верхней точкой головки нижней челюсти Co (Condylion) и точкой Go (Gonion — нижняя точка угла нижней челюсти). Для исключения наличия кондилярной деформации (гиперплазии или аплазии мыщелка) измеряют расстояние от точки Co до нижней точки нижнечелюстной вырезки.

Несоответствие центральных линий челюстей возможно из-за смещения нижней челюсти в правую или левую сторону. Поэтому необходимо оценить показатель MLD (mandibular lateral displacement), который характеризуется образовавшимся углом между срединно-сагиттальной линией MRS, проходящей через точки Gl, ANS и Me. [5]

По данным K. Ikeda, A. Kawamura  пациенты со смещением диска составляют большинство, а не меньшинство в клинической практике, что требует создания диагностических критериев оценки состояния диска до лечения. Измерение суставного пространства по K. Ikeda, A. Kawamura  проводится следующим образом: в качестве плоскости отсчета используется true horizontal line (THL), соответствующая естественному положению головы. Перпендикуляр, проведенный к THL, от самой верхней точки мыщелка к самой верхней части суставной ямки, характеризует верхнее суставное пространство. Линии, касательные к наиболее заметным передним и задним аспектам мыщелка, были проведены из SF. Расстояния от передней (AC) и задней (PC) касательных точек до суставной ямки были измерены как переднее суставное пространство (AS) и заднее суставное пространство (PS)

Были получены усредненные размеры суставной щели: 1,3±0,2 мм — переднее суставное пространство, 2,5±0,5 мм — верхнее суставное про- странство и 2,1±0,3 мм — заднее суставное пространство. Отклонения в значениях этих показателей позволяют судить о функциональных нарушениях.

K. Ikeda, A. Kawamura  в своем исследовании высказывает мнение, что комбинированное использование КЛКТ и МРТ позволяет точно измерить положение мыщелка, состояние и точную локализацию диска. Кроме этого, метод магнитно-резонансной томографии дает возможность оценить состояние связочного аппарата и капсулы, наличие выпота в полости сустава. Все эти сведения будут влиять на тактику врача.

На КЛКТ также есть возможность определения Краниовертебральное центральное соотношение (по M. Rocabado), основанном на анализе ротаций первого и второго шейных позвонков. Измерение проводят от заднего бугорка первого шейного позвонка к зубу второго шейного позвонка, при этом большее расстояние свидетельствует о ротации С1 в данную сторону. Ротации шейных позвонков, уменьшение функциональных пространств служат причиной головных болей напряжения и лицевых болей, поэтому при обнаружении данных патологий необходим комплексный подход в лечении.

Важным диагностическим этапом является анализ моделей в артикуляторе, целью которого является выявить влияние окклюзии на ВНЧС. R. Slavicek предлагает воспроизводимый и относительно простой способ регистрации задней контактной позиции (ЗКП), которая используется в качестве ориентира для установки моделей в артикулятор. Заднее пограничное положение головки НЧ, выявленное посредством определения шарнирной оси НЧ, используется в инструментальном анализе в качестве исходного (ИП). Регистрацию проводят в нефорсированным, заднем физиологическом пограничным положении, удерживая НЧ за кончик подбородка. Регистрат изготавливается из сверхтвердого воска и трех упоров из алювакса, отображающих смыкание зубов.

При анализе моделей в артикуляторе необходимо обращать внимание на наличие интерференций и характер смыкания зубов. Планирование лечения во многом зависит от результата анализа гипсовых моделей в артикуляторе. В отдельных случаях на установленных в артикуляторе моделях проводят диагностическое балансирование (пришлифовывание) для определения влияния окклюзионных интерференций на формирование функциональной асимметрии. В отдельных случаях возникает необходимость индивидуализировать параметры артикулятора такими показателями как, угол сагиттального суставного пути и угол Беннета – трансверзального суставного пути.

Еще одним информативным методом диагностики, помогающим выявить функциональную асимметрию, является электронная кондилография. На основе данных, полученных при проведении исследования в результате фонетической пробы, форсированного смыкания зубов, жевания, глотания и парафункциональной активности, строится математический анализ. Дается графическое отображение открывания и закрывания рта, протрузионного, ретрузионного движений, ротации, положения шарнирной оси в покое и во время функции. Возможность проанализировать пространственно-временные графические отображения функциональных нарушений повышает качество диагностики у пациентов с дисфункциональными нарушениями.

Таким образом, имея все диагностические данные о состоянии зубочелюстной системы пациента, врач-ортодонт может грамотно спланировать лечение, составить рекомендации для наблюдения у смежных специалистов, что положительно скажется на качестве жизни пациента.

Список литературы:

1. Slavichek R. The masticatory organ. Function and disfunction – 2005.
2. Tamimi D., Hatcher D. Specialty imaging. Temporomandibular joint. – 2016.
3. Katsavrias, E. G., & Halazonetis, D. J. Condyle and fossa shape in Class II and Class III skeletal patterns: A morphometric tomographic study // American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2005. 128(3). 337-346.
4. Ishizaki KS, Mito K, Tanaka T, Sato EM. Morphologic, functional, and occlusal characterization of mandibular lateral displacement malocclusion. Am J Orthodont Dentofac Orthoped. 2010;4:454-455.
5. Kwon TG, Park HS, Ryoo HM, Lee SH (2006) A comparison of craniofacial morphology in patients with and without facial asymmetry-a three- dimensional analysis with computed tomography. Int J Oral Maxillofac Surg 35:43–48
6. Булычева Е.А., Мамедов А.А., Дыбов А.М., Ищенко Т.А., Локтионов А.А. Протокол анализа конусно-лучевой компьютерной томографии у больных с краниомандибулярной дисфункцией. Стоматология. 2020;99(6):94–100
7. Ikeda K, Kawamura A, Ikeda R. Assessment of optimal condylar position in the coronal and axial planes with limited cone-beam computed tomography. J Prosthodont. 2011;20(6):432-438.