ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ И ПАРАПАПИЛЛЯРНЫМ ДИВЕРТИКУЛОМ ПРИ ТРАНСДУОДЕНАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ И ПАРАПАПИЛЛЯРНЫМ ДИВЕРТИКУЛОМ ПРИ ТРАНСДУОДЕНАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Кольцов Владимир Анатольевич

врач-эндоскопист эндоскопического отделения, Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Александровская больница»,

РФ, г. Санкт-Петербург

TREATMENT OF PATIENTS WITH CHOLEDOCHOLITHIASIS AND PARAPAPILLARY DIVERTICULUM WITH TRANSDUODENAL INTERVENTIONS

Vladimir Koltsov

Endoscopist of the Endoscopic Department of city hospital «Alexandrovskaya Hospital»,

Russia, Saint-Petersburg

АННОТАЦИЯ

При лечении 42 пациентов с холедохолитиазом и парапапиллярным дивертикулом методом дозированной папиллосфинктеротомии с баллонной дилатацией  эффективная литоэкстракция выполнена в 39 (92,9%) случаях. У 3 (7,1%) больных крупный конкремент не удалось разрушить и операция закончилась стентированием холедоха. Ограниченная папиллосфинктеротомия, дополненная баллонной дилатацией, позволила произвести литоэкстракцию конкрементов диаметром до 1,5 см всем больным. При конкрементах более 1,5 см потребность в механической литотрипсии составила 70%. В послеоперационном периоде наблюдалось всего 2 (4,8%) осложнения. Вышеизложенное свидетельствует о высокой эффективности методики и позволяет рекомендовать ее для лечения больных с холедохолитиазом и парапапиллярным дивертикулом.

ABSTRACT

In the treatment of 42 patients with choledocholithiasis and parapapillary diverticulum by dosed papillosphincterotomy with balloon dilation, effective lithoextraction was performed in 39 (92.9%) cases. In 3 (7.1%) patients, the large concretion could not be destroyed and the operation ended with the stenting of the choledochus. Limited papillosphincterotomy, supplemented by balloon dilation, allowed for lithoextraction of concretions with a diameter of up to 1.5 cm in all patients. With concrements of more than 1.5 cm, the need for mechanical lithotripsy was 70%. In the postoperative period, only 2 (4.8%) complications were observed. The above indicates the high effectiveness of the technique and allows us to recommend it for the treatment of patients with choledocholithiasis and parapapillary diverticulum.

Ключевые слова: баллонная дилатация, желчнокаменная болезнь, литоэкстракция, механическая литотрипсия, папиллосфинктеротомия, парапапиллярный дивертикул, холедохолитиаз.

Keywords: balloon dilation, gallstone disease, lithoextraction, mechanical lithotripsy, papillosphincterotomy, parapapillary diverticulum, choledocholithiasis.

Актуальность. Течение желчнокаменной болезни (ЖКБ) осложняется  холедохолитиазом (ХЛ) у 8–35% больных [1]. Большинство больных составляют пациенты пожилого и старческого возраста, которые в 50–83% случаев имеют парапапиллярный дивертикул (ППД) в области впадения общего желчного протока (ОЖП) в двенадцатиперстную кишку [2]. ППД снижает эффективность проведения ретроградных операций. В связи с невозможностью проведения полноценной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), последующая литоэкстракция (ЛЭ) приводит к травмированию области терминального отдела холедоха, что сопровождается развитием осложнений до 30% случаев и зачастую приводит к прекращению операции [3]. Применение эндоскопической баллонной папиллодилатации (ЭБПД) после ограниченной ЭПСТ создает широкий доступ в ОЖП и упрощает проведение ЛЭ, но результативность ее применения у пациентов с ХЛ и ППД требует уточнения [4].

Цель исследования. Определить эффективность использования ограниченной ЭПСТ, дополненной ЭБПД, у пациентов с ХЛ  и ППД.

Материалы и методы. В работе представлены результаты лечения 42 больных с ХЛ и ППД, находившиеся на лечении с 2017 по 2019 годы в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская Александровская больница», которым выполнена дозированная ЭПСТ, дополненная ЭБПД. Средний возраст пациентов составил 73,1±4,1 года. Ограниченная ЭПСТ с ЭБПД выполнена в 71,4% случаев женщинам, 28,6% – мужчинам. Легкая степень тяжести механической желтухи наблюдалась у 29 (69,1%) больных,  средняя – у 8 (19%) пациентов. У 5 (11,9%) больных механическая желтуха наблюдалась в анамнезе. Болевой синдром присутствовал у 95,2% больных.

Впервые ограниченная ЭПСТ, дополненная ЭБПД, выполнена у 36 (85,7%) больных, повторная, после неудачной первичной ЭПСТ, – у 6 (14,3%) пациентов. У 9 (21,4%) больных в анамнезе была произведена холецистэктомия.

Дивертикул оценивали в зависимости от расположения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) [5].  Интрадивертикулярное расположение БСДК наблюдалось у 18 (42,9%) пациентов, на границе дивертикула – у 13 (30,9%) больных и у 11 (26,2%) пациентов БСДК  располагался вне ППД.

Наличие ХЛ у пациентов с ППД явилось показанием для проведения чрессосочкового вмешательства. После предоперационной подготовки проводилась ретроградная холангиопанкреатография с ограниченной ЭПСТ на 1/2 или 1/3 продольной складки. Далее с помощью баллона с радиальным расширением (Boston Scientific, США) выполнялась дилатация терминального отдела холедоха баллонами от 10 мм до 15 мм в диаметре и ЛЭ конкрементов. Механическая литотрипсия (МЛ) проводилась при необходимости.

Результаты. Ограниченная ЭПСТ с ЭБПД выполнена у 16 (38,1%) больных с размерами конкрементов менее одного сантиметра в диаметре, у 16 (38,1%) пациентов – при размерах камней от 1 до 1,5 см и у 10 (23,8%) больных – при конкрементах свыше 1,5 см. Множественный холедохолитиаз был у 45,2% пациентов, одиночный – у 54,8% больных. Полное устранение холедохолитиаза произведено у 39 (92,9%) больных, а купирование механической желтухи – у 42 (100%) пациентов. У 3 (7,1%) больных конкремент диаметром более 1,5 см не удалось разрушить во время МЛ и операция закончилась стентированием холедоха.

Ограниченная ЭПСТ, дополненная ЭБПД, позволила произвести ЛЭ конкрементов диаметром до 1,5 см всем больным без выполнения МЛ.  Потребность в МЛ при конкрементах более 1,5 см возникла у 7 (70%) пациентов и была результативна у 4 (40%) из них.

Осложнения после проведенного эндоскопического лечения наблюдались у 2 (4,8%) больных. У одного пациента развилось активное кровотечение при проведении ЭПСТ, которое было остановлено эндоскопическим способом. У второго больного в связи с трудной селективной канюляцией ОЖП развился острый панкреатит легкой степени. Летальных исходов в анализируемой группе больных не было.

Выводы: 1. Использование дозированной ЭПСТ с баллонной дилатацией при наличии ППД в 92,9% случаев приводит к устранению холедохолитиаза и сопровождается небольшим количеством послеоперационных осложнений.

2. Дозированная ЭПСТ с баллонной дилатацией может быть рекомендована для лечении больных с холедохолитиазом и ППД.

Список литературы:

1. Габриэль, С.А. Эндоскопические ретроградные вмешательства в лечении пациентов с заболеваниями панкреато-билиарной зоны / С.А. Габриэль, В.Ю. Дынько, В.В. Гольфанд // Кубанский научный медицинский вестник. – 2013. – № 3. – С. 41-43.
2. Брискин, Б.С. Хирургическая тактика при остром холецистите и холедохолитиазе, осложненной механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста / Б.С. Брискин, М.Д. Дибиров, Г.С. Рыбаков [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – Т. 13, № 3. – С. 15-19.
3. Старков, Ю.Г. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при дивертикулах папиллярной области двенадцатиперстной кишки / Ю.Г. Старков, В.П. Стрекаловский, В.А. Вишневский, Р.С. Григорян // Анналы хирургической гепатологии. – 1999. – Т. 4, № 2. – С. 32-37.
4. Хрусталева, М.В. Эндоскопические транспапиллярные методы лечения холедохолитиаза / М.В. Хрусталева, М.А. Дехтяр, Г.К. Ягубян // Анналы хирургической гепатологии. – 2015. – Т. 20, № 4. – С. 74-80.
5. Boix, J. Impact of periampullary duodenal diverticula at endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a proposed classification of periampullary duodenal diverticula // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2006. – Vol.16. –  P. 208–211.