ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ТЕРАПИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ТЕРАПИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА

Муминов Шовкат Кадирович

канд. мед. наук, кафедра факультетской терапии, военно-полевой терапии, профессиональных заболеваний, госпитальной терапии и пропедевтики внутренних болезней, Ташкентский Педиатрический медицинский институт,

Узбекистан, г. Ташкент

АННОТАЦИЯ

Цель исследования. Изучение в сравнительном аспекте влияния валсартана и комбинации валсартана и сакубитрила на функциональное состояние миокарда у больных ИБС после реваскуляризации. 

Материал и методы исследования. В исследование были включены 320 больных ИБС, которым была проведена коронарная реваскуляризация. В среднем концентрация креатинина составляла 90,08±1,72мкмоль/л. Все больные были разделены на 2 группы: больные, которые получали препарат валсартан (группа В,  160 человек), больные, которые получали ARNI - сочетание молекулы валсартана и сакубитрила (группе С, 160 человек). Также все больные были распределены на 2 подгруппы в зависимости от степени снижения рСКФ к 3-му месяцу наблюдения: больные со снижением рСКФ к 3-му месяцу наблюдения более 20% (группа 1 - 59 больных) и менее 20% (группа 2 - 261 больных).  В динамике через три месяца, в конце первого и второго года наблюдения после реваскуляризации всем больным проводилось эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ).         

Результаты исследования. Изучение функционального состояния миокарда в группах больных с различными схемами терапии обнаружило достоверное увеличение ФВ ЛЖ уже к 3-му месяцу после реваскуляризации (p<0,001). К концу первого и второго года наблюдения выявляется больший положительный эффект терапии с включением сакубитрила (достоверность различия величины ФВ ЛЖ между группами В и С к концу первого года - p<0,05, к концу второго года - p<0,01,). Распределение больных в зависимости от степени снижения рСКФ в течение первых 3-х месяцев после реваскуляризации выявило достоверно более выраженное нарушение функциональных свойств миокарда у больных группы 1 по сравнению с больными группы 2. В группе 1 выявлен более выраженный положительный эффект терапии на ФВ ЛЖ к концу первого года наблюдения (p<0,01) и на Tei ЛЖ к концу 2-го года наблюдения (p<0,05). В группе 2 различия эффект терапии на  ФВ ЛЖ отмечается только к концу 2-го года наблюдения (p<0,05).

Заключение. У больных ИБС терапия с применением комбинации валсартана и сакубитрила по сравнению с валсартаном оказала более выраженный положительный эффект на величину ФВ ЛЖ. Данный терапевтический эффект был выражен в большей степени у больных с высокой скоростью снижения рСКФ после реваскуляризации.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, ревасляризация, эхокардиография, ремоделирование миокарда, сакубитрил.

Ишемия сердца и вызываемая ею перестройка – ремоделирование тканевой структуры миокарда ассоциируется с ремоделированием сердца как органа. Признаками ишемической кардиомиопатии являются: нарушение диастолического расслабления миокарда, увеличение объема и изменение геометрической формы полостей, нарушение систолической функции[9,7]. Клиническим проявлением ишемической кардиомиопатии является синдром сердечной недостаточности. Изменение тканевой структуры миокарда запускает каскад хронической сердечной недостаточности (ХСН) [7,8,]. Прогрессирование ХСН – необратимый процесс миокардиального фиброза, в регуляции которого важную роль играет активация симпатоадреналовой системы (САС), ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), системы натрийуретических пептидов (НУП) [1,3]. Коррекция ишемической кардиомиопатии основывается на воздействии на патогенетические механизмы [6]: коронарная реваскуляризация и фармакотерапия, направленная на снижение потребности миокарда в кислороде, торможение нейрогуморальных механизмов прогрессирования ХСН. Относительно новым классом препаратов, применяемых при ХСН являются ингибиторы неприлизина. Комбинация БРА валсартана и ингибитора неприлизина сакубитрила. Изучение эффекта комбинаци препарата, тормозящего активность РААС и ингибитора неприлизина сакубитрила в аспекте кардиоваскулярного синдрома продолжается [10].

Цель исследования. Изучение в сравнительном аспекте влияния валсартана и комбинации валсартана и сакубитрила на функциональное состояние миокарда у больных ИБС после реваскуляризации. 

Материал и методы исследования. В исследование были включены 320 больных ИБС. По результатам коронароангиографии (КАГ) 37 больным была проведена хирургическая реваскуляризация (АКШ) в течение месяца после КАГ.  У 183 больных была проведена эндоваскулярная реваскуляризация (стентирование коронарных артерий). В среднем концентрация креатинина составляла 90,08±1,72мкмоль/л. Больным назначалась стандартная терапия ИБС: антиагреганты, бетаадреноблокаторы, статины.  Все больные были разделены на 2 группы по назначению препаратов, тормозящих влияющих на РААС: больные, которые получали препарат валсартан (группа В,  160 человек), больные, которые получали комбинацию валсартана и сакубитрила (ARNI) в молярном отношении 1:1, средняя дозы составила 97,63±3,26мг/сут валсартана и 102,64±4,26мг/сут сакубитрила (группе С, 160 человек).

Также все больные были распределены на 2 подгруппы в зависимости от степени снижения рСКФ к 3-му месяцу наблюдения: больные со снижением рСКФ к 3-му месяцу наблюдения более 20% (группа 1 - 59 больных) и менее 20% (группа 2 - 261 больных).  В группу 1 вошли 28 больных из группы В и 31 больной из группы С. В группу 2 вошли 129 больных из группы В и 132 больных из группы С.

В динамике через три месяца, в конце первого и второго года наблюдения после реваскуляризации всем больным проводилось эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ).

Результаты исследования и обсуждение. Изучение функционального состояния сердца у больных ИБС, нуждающихся в коронарной реваскуляризации показало, что систолическая функция ЛЖ была ожидаемо снижена по сравнению с КГ (49,48±0,48% против 63,80±1,02%, p<0,001). Снижение глобальной систолической функции было параллельным с нарушением регионарной сократимости (увеличение ИНРС 1,53±0,02балла против 1,00баллов, p<0,001), что подтверждается более высоким показателем у больных с ФВ ЛЖ ниже 52% по сравнению с больными с более высокой ФВ ЛЖ (p<0,001).

Систолическая функция ПЖ оценивалась по показателю ФУП – фракции уменьшения площади ПЖ. ФУП ПЖ у больных ИБС достоверно снижен по сравнению с КГ (35,34±0,45% против 40,30±0,66%, p<0,001) с более выраженным снижением у лиц со снижением систолической функции ЛЖ (p<0,001). Это наблюдение свидетельствует о параллельном патологическом функциональном ремоделировании обоих желудочков. Функциональное состояние миокарда определялось показателями Tei. Для обоих желудочков индексы Tei были увеличены (для ЛЖ 0,52±0,01 отн ед против 0,37±0,01 отн ед и для ПЖ 0,50±0,01 против 0,43±0,001, достоверность межгрупповых сравнений для обоих показателей - p<0,001).

Изучение функционального состояния миокарда в группах с различными схемами терапии в течение 2-х лет после реваскуляризации позволило обнаружить достоверное увеличение ФВ ЛЖ уже к 3-му месяцу после реваскуляризации (p<0,001 достоверность различия с исходными данными). Эта тенденция продолжается прогрессивно в течение всего периода наблюдения. Однако уже к концу первого года наблюдения выявляется больший положительный эффект терапии с включением сакубитрила (достоверность различия величины ФВ ЛЖ между группами В и С к концу первого года - p<0,05, к концу второго года - p<0,01, табл.1).

Достоверной динамики ИНРС, ФУП ПЖ, величины  Tei ЛЖ и ПЖ в обеих группах терапии не отмечалось.

Комбинация ARNI способствует снижению артериального давления, диаметра левых камер сердца, уменьшает вмнутримиокардиальное напряжение, тем самым снижая выработку НУП кардиомиоцитами желудочков. Применение ингибитора неприлизина сакубитрила снижает концентрацию NT-ProBNP снижая внутримиокардиальное напряжение и увеличивает концентрацию НУП, оказывающего натрийуретической действие и антагоностические эффекты РААС [1,5].

Таблица 1.

Динамика показателей функционального состояния миокарда у больных ИБС в зависимости от применяемой медикаментозной терапии (в числителе – валсартан, в знаменателе – валсартан+сакубитрил).

Примечание: * - достоверность различия с исходными данными, ^ - достоверность различия с группой В. Один знак - p<0,05, два знака - p<0,01, три знака - p<0,001.

Распределение больных ИБС, включенных в исследование в зависимости от степени снижения рСКФ в течение первых 3-х месяцев после реваскуляризации выявило достоверно более выраженное нарушение функциональных свойств миокарда у больных группы 1 по сравнению с больными группы 2: более низкую ФВ ЛЖ (44,67±1,35% против 50,61±0,47%, p<0,001), высокий ИНРС (1,74±0,06баллов против 1,48±0,02баллов, p<0,001), больший Tei ЛЖ (0,56±0,01отн ед против 0,51±0,01отн ед, p<0,01). Параметры функционального состояния ПЖ (ФУП ПЖ и Tei ПЖ) между группами 1 и 2 не различались.

Изучение динамики показателей функционального состояния миокарда в группах 1 и 2 в зависимости от применяемой терапии выявило в группе 1 больший положительный эффект терапии на ФВ ЛЖ уже к концу первого года наблюдения (p<0,01) и на Tei ЛЖ к концу 2-го года наблюдения (p<0,05). В группе 2 различия в достигнутой ФВ ЛЖ отмечаются только к концу 2-го года наблюдения (p<0,05), достоверной динамики остальных показателей и их различий не обнаружено.

Снижение функции почек и развитие ХБП является важнейшим фактором риска сердечно-сосудистых событий, причем с увеличением стадии ХБП увеличивается кардиоваскулярный риск. Ученными были проведены исследования по применению комбинации валсартан+сакубитрил на функциональное состояние сердца и почек. Так, исследование UK HARP-III, в которое вошли больные ХБП было нацелено на сравнительное изучение влияния ирбесартана и валсартан+сакубитрил на прогрессирование ХБП. Обнаружено сопоставимое снижение рСКФ и протеинурии в обеих сравниваемых группах. Ретроспективное когортное исследование [2], включающее больных с ХБП I-IV (100 больных). Всем больным была рекомоендована замена иАПФ на ARNI. Исследование продемонстрировало увеличение рСКФ к 3-му месяцу терапии (с 50 до 53мл/мин), однако к 6-му месяцу наблюдения рСКФ вновь снизилась до исходных значений. Авторами сделан вывод, что улучшение СКФ связано как с улучшением структурно-функциональных свойств миокарда, так и с эффектом ARNI на процессы гломерулосклероза.

Таблица 2.

Динамика показателей функционального состояния миокарда у больных ИБС в зависимости от применяемой медикаментозной терапии (группа В  - в числителе, группа С – в знаменателе) и степени снижения рСКФ

Примечание: * - достоверность различия с исходными данными, ^ - достоверность различия с группой В. Один знак - p<0,05, два знака - p<0,01, три знака - p<0,001.

Заключение. У больных ИБС, перенесших реваскуляризацию миокарда, терапии с применением комбинации валсартана и сакубитрила по сравнению с валсартаном оказывает более выраженный положительный эффект на  величину ФВ ЛЖ. Данный терапевтический эффект в большей степени наблюдался  у больных группы с высокой скоростью снижения рСКФ после реваскуляризации.

Список литературы:

1. Anand IS, Rector TS, Cleland JG, Kuskowski M, McKelvie RS, Persson H, et al. Prognostic value of baseline plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide and its interactions with irbesartan treatment effects in patients with heart failure and preserved ejection fraction: findings from the I-PRESERVE trial. Circ Heart Fail. 2011;4:569–77. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.111.962654.
2. Borja Quiroga , Antonio de Santos, David Sapiencia, Yamila Saharaui, Vicente Álvarez-chiva. Sacubitril/valsartan in chronic kidney disease, the nephrologist point of view//Spain Nephr Jour.-Vol. 39. Issue. 6.November - December 2019.-pages 563-682.
3. Cowie M.R. Clinical and economic burden of chronic heart failure. Medicographia. 2011;33:370–376.
4. Emdin CA, Callender T, Cao J, McMurray JJ, Rahimi K. Meta-analysis of large-scale randomized trials to determine the effectiveness of inhibition of the renin-angiotensin aldosterone system in heart failure. Am J Cardiol. 2015;116:155–61.
5. Jhund PS, Claggett B, Packer M, Zile MR, Voors AA, Pieske B, et al. Independence of the blood pressure lowering effect and efficacy of the angiotensin receptor neprilysin inhibitor, LCZ696, in patients with heart failure with preserved ejection fraction: an analysis of the PARAMOUNT trial. Eur J Heart Fail. 2014;16:671–7. doi: 10.1002/ejhf.76.
6. Klouche K. Pharmacologic therapies for chronic and acute decompensated heart failure: specific insights on cardiorenal syndromes. Blood Purif. 2014;37(Suppl. 2):20–33.
7. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the global burden of disease study 2010. Lancet. 2012;380:2224–60. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61766-8.
8. Mann D.L., Hassenfuss G. Pathophysiology of Heart Failure in part IV Heart Failure of Braunwald’s Heart Diseases. Edn Mann DL, Zipes DP, Libby P. Bonow, RO: Elsevier Saunders; 2015.
9. Mortality GBD. Causes of death C. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the global burden of disease study 2013. Lancet. 2015;385:117–71. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61682-2.
10. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016;18:891–975.