УПРАВЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ: НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН

УПРАВЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ: НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН

Калданов Ербол Турланович

магистрант Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Кумар Айнур Бакдаулетовна

PhD, доц. Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Сабырдильда Жанар

преподаватель Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Абикулова Акмарал Канатовна

PhD, доц. Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Наряду с артериальной гипертензией, заболевания суставов различной локализации являются одной из самых частых причин обращения пациентов к врачу. Социальная значимость патологии суставов определяется большой распространенностью, многолетним персистированием боли и воспаления, постепенным ухудшением качества жизни больных [1]. Наиболее распространенным заболеванием суставов является деформирующий остеоартроз (ОА), особенно у лиц старше 65 лет, у которых его распространенность достигает 97%. Среди хронических воспалительных заболеваний суставов наиболее частым является также и ревматоидный артрит (РА) — заболевание, практически облигатно приводящее к инвалидизации больных уже через 3–5 лет от дебюта болезни [2].

Можно ожидать, что факторы, способствующие возникновению заболевания, также могут ускорить его прогрессирование, однако доказательства этих взаимосвязей часто отсутствуют. ОА обычно медленно прогрессирует в течение многих лет [3].

Помимо возраста, к общим факторам риска ОА относятся ожирение, предыдущая травма суставов, генетические и анатомические факторы, включая форму и расположение суставов [4]. Исследования также показали наличие значительной связи между ОА и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими как гипертония и холестерин. Однако клинические доказательства связи между диабетом и остеоартритом противоречивы [5]. Несколько исследований действительно обнаружили связь между диабетом и ОА, и были предложены интересные гипотезы, объясняющие эту связь, в том числе о том, что высокая концентрация глюкозы производит активные формы кислорода и конечные продукты гликирования, которые вызывают дегенерацию и деградацию хряща. Другие исследования не подтвердили эту связь, и требуются дальнейшие исследования [6].

В 2008 г. NICE [6] предложил, чтобы лечение ОА начиналось с немедикаментозного подхода, который составляет основу любого предлагаемого фармакологического лечения. В 2012 году ACR опубликовал рекомендации, которые носили исключительно немедикаментозный характер [7]. EULAR [8] предоставил важные сведения о немедикаментозных вмешательствах в 2013 году. В 2014 году OARSI [9] описал четыре фенотипа пациентов с артритом и адаптировал немедикаментозные методы лечения на основе этих фенотипов. Также в 2014 году ESCEO [10] была первой организацией, предложившей алгоритм лечения, чтобы помочь практикам ориентироваться в рекомендациях по остеоартриту коленного сустава.

Несмотря на наличие руководств, несколько исследований показали, что большинство пациентов, обращенных к врачу общей практики и хирургу-ортопеду, не получали соответствующего консервативного лечения. Это можно объяснить отсутствием практических и четких рекомендаций, а также стратегий о необходимости и последовательности вариантов лечения [11]. Систематический и периодический подход, так называемая стратегия «поэтапного лечения», может быть инструментом для оптимизации использования существующих вариантов консервативного лечения [12]. Поэтапное лечение характеризуется вмешательством, которое предлагается не раньше или с большей интенсивностью, чем необходимо. Более радикальные вмешательства, такие как эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, следует рассматривать только в том случае, если пациенты не реагируют в достаточной степени на консервативные варианты лечения [13].

Немедикаментозные методы лечения, такие как физическая активность, были рекомендованы научными сообществами для лечения заболеваний суставов с 2000 года. Их роль изменилась – немедикаментозные методы лечения теперь служат основой для лечения этого состояния. Уровень доказательности наиболее высок для ОА нижних конечностей.

По данным Costill et al. [14], влияние тренировок на состав тела одинаково как у пожилых, так и у молодых людей. Возраст, похоже, не влияет на прирост силы и мышечную гипертрофию в результате тренировок.

Эффекты аэробных тренировок у пожилых людей в основном связаны с увеличением окислительной способности. Эти достижения одинаковы у здоровых людей, независимо от их возраста, пола или исходного физического состояния. Благодаря этой физиологической адаптации программа упражнений, сочетающая силовую и выносливую работу у пациентов с артритом, может повысить их функциональные возможности и уменьшить боль.

Полученные данные при обзоре литературы подтвердили, что физическая активность и психосоциальные вмешательства могут привести к небольшому или умеренному снижению утомляемости, связанной с ревматоидным артритом. Перспективными оказались рефлексотерапия и ароматерапия. Широкий спектр вмешательств по физической активности не дает конкретных рекомендаций. Что касается психосоциальных вмешательств, наиболее убедительными доказательствами являются групповые когнитивно-поведенческие подходы.

Многокомпонентные или однокомпонентные упражнения/меры физической активности, психосоциальные вмешательства и индивидуальные ортезы оказались эффективными в уменьшении боли и функциональной инвалидности. Утомляемость также снизилась благодаря выполнению многокомпонентных или однокомпонентных упражнений / вмешательств по физической активности и психосоциальных вмешательств. Только упражнения / меры физической активности оказались эффективными в снижении глобального воздействия болезней и качества жизни.

В настоящее время предложено большое количество международных и национальных рекомендаций по лечению заболеваний суставов. Наибольший интерес представляют рекомендации Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (Тhe European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO), предложенные в 2014 г. [15]. Эти рекомендации являются первым опытом создания подробного алгоритма, который позволяет врачам различных специальностей ориентироваться в многочисленных методах лечения ОА и выбирать адекватную терапию на различных стадиях развития этого заболевания. В предыдущих рекомендациях далеко не всегда, иногда преднамеренно, учитывались отдельные терапевтические опции. Например, после данных о целесообразности образовательных программ, снижения веса и аэроб­ных упражнений, а также применения парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) сразу переходили к рекомендациям по хирургическому лечению ОА и не рассматривали возможность терапии структурными аналогами хряща.

Заключение

Для повышения уровня активности пациентов, важно знать и измерять факторы, которые влияют на физическое поведение пациентов с остеоартрозом. Медицинским работникам же необходимо создать регулярную практику для поддержки и, как следствие, обеспечения высокого качества жизни своих пациентов. На сегодняшний день не существует специального инструмента для измерения препятствий и движущих сил для выполнения физической активности у пациентов с хроническими заболеваниями суставов.

Согласно клиническим протоколам Республики Казахстан лечение заболеваний суставов состоит из информации об обучении, лечении, физической активности и коррекции веса. Учитывая существующие весьма убедительные данные, сочетание физических упражнений и обучения по снижению веса считается лечением первой линии при ОА тазобедренных и коленных суставов. Рекомендации ученых обществ доказывают, что образование ведет к лучшему соблюдению режима лечения, уменьшению боли, лучшему лечению болезни и повышению качества жизни.

Проведение триады – обучения, физических упражнений и коррекции питания на уровне первичной медико-санитарной помощи может явиться лечением первой линии среди рекомендаций немедикаментозного лечения. Этот тип лечения должен быть сфокусированным, адаптированным к профилю пациента, этиологии и фенотипу заболевания, не забывая при этом устранять любые сопутствующие заболевания. Эта помощь должна предлагаться многопрофильной командой и подлежать регулярному долгосрочному мониторингу. Упражнения следует назначать дозированно и постепенно, учитывая предпочтения пациента.

Список литературы:

1. Ревматология: клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2011. – 752 с.
2. Litwic A, Edwards MH, Dennison EM, Cooper C. Epidemiology and burden of osteoarthritis. Br Med Bull. 2013;105:185-99. doi: 10.1093/bmb/lds038. Epub 2013 Jan 20. PMID: 23337796; PMCID: PMC3690438.
3. Fransen M, et al. The epidemiology of osteoarthritis in Asia. International Journal of Rheumatic Diseases. 2011;14:113–121.
4. R. Liu, W. Kwok, T. Vliet Vlieland, et al. Mortality in osteoarthritis patients. Scand J Rheumatol, 44 (2015), pp. 70-73
5. Cross M, Smith E, Hoy D, Carmona L, Wolfe F, Vos T, Williams B, Gabriel S, Lassere M, Johns N, Buchbinder R, Woolf A, March L. The global burden of rheumatoid arthritis: estimates from the global burden of disease 2010 study. Ann Rheum Dis. 2014 Jul;73(7):1316-22. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204627. Epub 2014 Feb 18. PMID: 24550173.
6. Healey EL, Afolabi EK, Lewis M, Edwards JJ, Jordan KP, Finney A, Jinks C, Hay EM, Dziedzic KS. Uptake of the NICE osteoarthritis guidelines in primary care: a survey of older adults with joint pain. BMC Musculoskelet Disord. 2018 Aug 17;19(1):295. doi: 10.1186/s12891-018-2196-2. PMID: 30115048; PMCID: PMC6097435.
7. L. Fernandes, K.B. Hagen, J.W.J. Bijlsma, et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis, 72 (2013), pp. 1125-1135
8. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee // Arthritis Care (Haboken). 2012. Vol. 64 (4). Р. 465–474.
9. Blagojevic M, Jinks C, Jeffery A, Jordan KP. Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2010 Jan;18(1):24–33.
10. Smith E, Hoy DG, Cross M, Vos T, Naghavi M, Buchbinder R, Woolf AD, March L. The global burden of other musculoskeletal disorders: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis. 2014 Aug;73(8):1462-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204680. Epub 2014 Mar 3. PMID: 24590181.
11. Sacitharan PK. Ageing and Osteoarthritis. Subcell Biochem. 2019;91:123-159. doi: 10.1007/978-981-13-3681-2_6. PMID: 30888652.
12. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. Vol. 44 (3). Р. 253–263.
13. Shane Anderson A, Loeser RF. Why is osteoarthritis an age-related disease? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Feb;24(1):15-26. doi: 10.1016/j.berh.2009.08.006. PMID: 20129196; PMCID: PMC2818253.
14. Fielding, R.A., Costill, D.L., Fink, W.J. et al. Effects of pre-exercise carbohydrate feedings on muscle glycogen use during exercise in well-trained runners. Europ. J. Appl. Physiol. 56, 225–229 (1987). https://doi.org/10.1007/BF00640649
15. Gay C, Chabaud A, Guilley E, Coudeyre E. Educating patients about the benefits of physical activity and exercise for their hip and knee osteoarthritis. Systematic literature review. Ann Phys Rehabil Med. 2016 Jun;59(3):174-183. doi: 10.1016/j.rehab.2016.02.005. Epub 2016 Apr 1. PMID: 27053003.