ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ЭНДОМЕТРИОМ ПЕРЕД ЭКО КАК АЛЬТЕРНАТИВА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЦИСТЭКТОМИИ

ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ЭНДОМЕТРИОМ ПЕРЕД ЭКО КАК АЛЬТЕРНАТИВА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЦИСТЭКТОМИИ

Зотов Семен Вадимович

заведующий отделением ВРТ ООО Витромед,

РФ, г. Новосибирск

Мотырева Полина Юрьевна

старший биолог, ЗАО Медицинский центр Авиценна,

РФ, г. Новосибирск

Айзикович Борис Исаевич

д-р мед. наук, проф., кафедра фундаментальной медицины ИМПЗ,  ФГАОУ ВО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет»,

РФ, г. Новосибирск

Кулешов Виталий Михайлович

д-р мед. наук, проф., кафедра Акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России,

РФ, г. Новосибирск

Эндометриоз с образованием кист – распространенное гинекологическое заболевание со значительным влиянием на фертильность женщины (European IVF-monitoring Consortium (EIM), 2020). Эндометриоидная киста, разрастаясь, оказывает давление на окружающие ткани яичника, нарушает кровоснабжение фолликулов и запускает воспалительные процессы. «Золотым стандартом» в лечении эндометриом является лапароскопическое вылущивание капсулы кисты, однако даже после удаления кисты она может рецидивировать (Jiang D., Nie X., 2020). Эндометриоидные кисты часто выявляют у женщин, находящихся на стадии подготовки к программам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) (Garcia-Fernandez J., García-Velasco J.A., 2020). Оперативное вмешательство на яичнике негативно влияет на овариальный резерв, в особенности при повторных операциях, а также служит причиной задержки вступления в программу ВРТ сроком до полугода. Для многих пациентов критическим фактором является именно срок реализации репродуктивных планов, в особенности для женщин старшей возрастной группы или пациенток с заведомо сниженным овариальным резервом (Alborzi S. et al., 2019). В данной ситуации представляется оптимальным метод трансвагинальной пункции эндометриоидных кист перед вступлением в программы ВРТ.

Целью нашего исследования стала оценка эффективности стимуляции суперовуляции у женщин после трансвагинальной пункции рецидивирующих эндометриоидных кист, имеющих в анамнезе хирургическое вмешательство на яичниках.

Материал и методы. Клиническое исследование проводилось на базе клиники репродуктивного здоровья «Витромед», группу исследования составили 30 женщин с рецидивирующими односторонними ЭКЯ, вступившие в программы ВРТ после трансвагинальной пункции кисты. Группу сравнения составили 30 женщин с рецидивирующими ЭКЯ, повторно оперированными лапароскопически, вступившие в программы ВРТ через 3 месяца после операции. Критерии включения: возраст 25-35 лет, односторонняя рецидивирующая ЭКЯ диаметром менее 40 мм, бесплодие, связанное с эндометриозом, добровольное информированное согласие на участие в клиническом исследовании. Критерии исключения: индекс массы тела более 30, противопоказания к проведению программы ВРТ, обострение хронических заболеваний, злокачественные заболевания любой локализации в анамнезе.

Всем пациенткам оценивали показатели сывороточного онкомаркера СА-125, репродуктивные гормоны (АМГ, ФСГ), и частоту антральных фолликулов по УЗИ на 5-7 день цикла. Пункцию кисты проводили без анестезии пункционной иглой через боковой свод влагалища, содержимое кисты подвергали цитологическому анализу для верификации диагноза. Операцию проводили трехтроакарным лапароскопическим доступом под общей анестезией в объеме вылущивания капсулы кисты с биполярной коагуляцией сосудов. Биоматериал подвергали гистологическому анализу.

Через 1 месяц после вмешательства повторно оценивали показатели АМГ, ФСГ ЧАФ. Пациентки вступали в программы ВРТ после пункции – в текущем или следующем менструальном цикле, после операции – минимум через 3 месяца. Программы ВРТ проводили по длинному протоколу стимуляции суперовуляции, ооциты оплодотворяли методом ЭКО. Эмбрионы оценивали по балльной шкале (Gardner D.K. et al., 2001).

Статистическую обработку результатов выполняли с помощью пакета программ MedCalc 18.9.1 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium, 2018). Применяли критерий Манна-Уитни для сравнения количественных независимых величин, и точный критерий Фишера для оценки частот бинарного признака.

Результаты. Клинико-анамнестические характеристики женщин обоих групп были сопоставимы (доказано отсутствие различий по возрасту, весу, частоте хронических заболеваний, числу беременностей, продолжительности и типу бесплодия). В обеих группах пациенткам оценивали показатели половых гормонов ФСГ, АМГ, и частоту антральных фолликулов (ЧАФ) при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) перед вмешательством на яичнике, и через 1 месяц после вмешательства: пункции либо операции. По данным исследования, объем яичника после вмешательства снижается до нормальных пределов в обеих группах (таблица 1). Мониторинг показателей сывороточного онкомаркера СА-125 не выявил отклонений от нормы до и после вмешательства в обеих группах пациентов, что говорит об отсутствии рисков малигнизации эндометриоидных кист в настоящей работе.

Таблица 1.

Результаты обследования пациенток до и после вмешательств по удалению рецидивирующей эндометриоидной кисты

Показано, что среди женщин, перенесших повторную лапароскопическую цистэктомию, существенно снижается овариальный резерв (таблица 1, 2). Так, частота антральных фолликулов после повторной операции опускается с 4,7 до 2,7, в то время как в группе пунктированных пациенток ЧАФ остается неизменной. Та же ситуация наблюдается в колебаниях уровня половых гормонов-маркеров овариального резерва – АМГ и ФСГ. Концентрация антимюллерова гормона в группе повторно оперированных женщин снижается до 0,8 нг/мл, что ставит под угрозу возможность пациенток забеременеть с собственными яйцеклетками. Уровень ФСГ у оперированных пациенток, напротив, растет до 15 мМЕ/мл, в то время как после пункции показатели половых гормонов у женщин достоверно не изменяются (таблица 1).

Таблица 2.

Результаты программ ЭКО у пациенток после вмешательств по удалению рецидивирующей эндометриоидной кисты

По результатам программ ЭКО показано, что в группе оперированных пациенток достоверно снижено количество полученных зрелых ооцитов и бластоцист хорошего качества (таблица 2). Доля циклов ЭКО, где не получено эмбриона на перенос в группе повторно оперированных женщин выше более чем вдвое по сравнению с пунктированными пациентками. Ранее нами было показано, что операция по энуклеации впервые выявленных эндометриом существенно снижает уровень АМГ и влияет на показатели эмбриопротоколов (Зотов С.В. и др., 2021). Влияние повторной операции на яичнике на овариальный резерв еще более существенно, и для женщин, планирующих деторождение, трансвагинальная пункция рецидивирующей эндометриомы малых размеров должна стать методом выбора, сохраняющим овариальный резерв.

Список литературы:

1. European IVF-monitoring Consortium (EIM); for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), Wyns C., Bergh C., Calhaz-Jorge C., De Geyter C., Kupka M.S., Motrenko T., Rugescu I., Smeenk J., Tandler-Schneider A., Vidakovic S., Goossens V. ART in Europe, 2016: results generated from European registries by ESHRE // Hum Reprod Open. 2020. Vol. 31, № 3. P. 1957-1973.
2. Garcia-Fernandez J., García-Velasco J.A. Endometriosis and Reproduction: What We Have Learned // Yale J Biol Med, 2020. Vol. 93. N 4. P. 571-577.
3. Jiang D., Nie X. Effect of endometrioma and its surgical excision on fertility (Review) // Exp Ther Med, 2020. Vol. 20. N 5, P. 114. DOI: 10.3892/etm.2020.9242.
4. Alborzi S., Zahiri Sorouri Z., Askari E., Poordast T., Chamanara K. The success of various endometrioma treatments in infertility: A systematic review and meta-analysis of prospective studies // Reprod Med Biol, 2019. Vol. 18. N 4, P. 312-322. DOI: 10.1002/rmb2.12286.
5. Gardner D.K. Blastocyst culture: toward single embryo transfers // Hum Fertil (Camb), 2000. Vol. 3. N 4, P. 229-237. doi: 10.1080/1464727002000199051.
6. Зотов С.В., Мотырева П.Ю., Кулешов В.М., Айзикович Б.И., Лихачева В.В., Филимонов С.Н. Преимущества редукционной терапии эндометриоидных кист яичников по сравнению с лапароскопической эксцизией при подготовке к программам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) // Медицина в Кузбассе, 2021. Т. 20, № 1. С. 26-31.