ЧТО ДОЛЖНА ЗНАТЬ МЕДСЕСТРА О РЕАБИЛИТАЦИИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ FAST TRACK ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЧТО ДОЛЖНА ЗНАТЬ МЕДСЕСТРА О РЕАБИЛИТАЦИИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ FAST TRACK ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Барабанщиков Александр Александрович
аспирант, НИУ Белгородский государственный университет,
РФ, г. Белгород
Горелик Светлана Гиршевна
д-р мед. наук, проф., НИУ Белгородский государственный университет,
РФ, г. Белгород
WHAT A NURSE SHOULD KNOW ABOUT THE REHABILITATION OF ELDERLY PATIENTS AFTER FAST TRACK SURGICAL TREATMENT
Alexander Barabanshchikov
Postgraduate student, Belgorod State University,
Russia, Belgorod
Svetlana Gorelik
MD, Professor, Belgorod State University,
Russia, Belgorod
АННОТАЦИЯ
Реализация программы ускоренного выздоровления хирургических больных или fast track хирургия («быстрый путь в хирургии», ускорение различных этапов лечебного процесса), или ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя реабилитация после операции) невозможна без сестринской работы, организованной на высоком уровне. Важное место в ведении пациентов в послеоперационном периоде согласно концепции программы ускоренного выздоровления, занимает сестринский персонал, в обязанности которого входит своевременное введение лекарств, среди которых особое место занимает адекватное послеоперационное обезболивание, уход за пациентами, кормление, в том числе помощь пациентам в переходе на раннее энтеральное питание, осуществление всех важных этапов восстановления – ранней мобилизации больных.
ABSTRACT
The implementation of the program of accelerated recovery of surgical patients or fast track surgery ("fast track in surgery", acceleration of various stages of the treatment process), or ERAS (early rehabilitation after surgery - early rehabilitation after surgery) is impossible without nursing work organized at a high level. An important place in the management of patients in the postoperative period, according to the concept of the accelerated recovery program, is occupied by nursing staff, whose responsibilities include timely administration of medications, among which adequate postoperative anesthesia, patient care, feeding, including assistance to patients in the transition to early enteral nutrition, implementation of all important stages of recovery – early mobilization of patients occupies a special place.
Ключевые слова: Fast- track хирургия, ранняя реабилитация после операции, программа ускоренного выздоровления, медицинский персонал в уходе за хирургическими больными, сестринское дело.
Keywords: Fast-track surgery, early rehabilitation after surgery, accelerated recovery program, medical staff in the care of surgical patients, nursing.
Введение.
В США и странах Евросоюза плановые хирургические операции выполняются по протоколам FAST TRACK SURGERY (быстрый путь в хирургию).[3] В России и странах СНГ пользуются определением «программа ускоренного выздоровления» (ПУВ).
Основателем концепции считается H.Kehlet, он сделал системный анализ патофизиологических механизмов возникновения осложнений после плановых хирургических вмешательств, предложил систему мер, влияющих на снижение стрессовой реакции организма на хирургическое вмешательство. Уменьшение фактора стресса стало краеугольным камнем этой концепции. H.Kehlet обосновал мультифакторный подход с целью воздействия на все этапы послеоперационного периода для снижения осложнений и количества койко-дней пребывания в стационаре. В России не стихают дискуссии по поводу перехода на использование методов ускоренного лечения, многие этапы уже используются в нашей стране. Например, раннее питание и активизация больного после оперативного лечения.[1]
Но вся эта концепция не могла бы появиться без технологического прогресса. Появление эндоскопических способов лечения привело к малоинвазивности, а значит, уменьшению дней госпитализации и быстрому выздоровлению. [1] Поскольку большинство подходов в хирургии (схемы операций, оперативные техники, методы обезболивания, принципы предоперационной подготовки, принципы выхаживания пациентов) сформировались еще в доантибиотиковую эру, то внедрение методов лапароскопической хирургии потребовало пересмотра сложившихся представлений уже к концу 1980-х годов. [2] Этот фазовый переход совпал с повсеместным внедрением принципов доказательной медицины. Проведенные за 1990-2010 гг. многоцентровые мировые двойные слепые исследования по проверке ставших незыблемыми стереотипами методов подготовки пациентов к операциями выявили их неэффективность: например, длительная предоперационная подготовка кишечника, обязательное применение назогастрального зонда, послеоперационные дренажи, расположенные в полостях, обязательный длительный постельный режим, этапные диеты, оказались при проведении многих хирургических вмешательств не только бесполезными, но и в ряде случаев вредными.
Послеоперационная стратегия
Медицинская сестра является главным помощником врача на пути к выздоровлению больного, поэтому для медицинской сестры очень важно знать основные моменты послеоперационного ухода за людьми пожилого возраста. Люди старших возрастных групп имеют много хронических заболеваний, гериатрических синдромов, к основным из которых относятся синдромы саркопении, падения, мальнутриции.
Одним из первых этапов реабилитации пациентов пожилого возраста является послеоперационное обезболивание. [3] Боль воспринимается как основной раздражающей элемент оперативного лечения. В послеоперационном периоде болевые ощущения могут в значительной степени нивелировать успех оперативного вмешательства и создавать проблемы для реабилитации. Боль усугубляет синдромы сакропении, падения из-за боязни усиления болевого синдрома. В настоящее время используется очень простой, быстрый и доступный метод для оценки послеоперационной боли - визуальная аналоговая шкала (ВАШ), где 0 соответствует отсутствию боли, а 10 - боли максимальной интенсивности.
Рисунок 1. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) интенсивности боли
Всемирная организация здравоохранения и Международная ассоциация по изучению боли считают адекватным послеоперационное обезболивание при показателях ВАШ в покое <3, а при движении <4.
Современная фармакология, позволяет подойти к процессу обезболивания мультимодально, то есть использовать несколько препаратов. Для мультимодальной аналгезии в послеоперационном периоде у пожилых людей используют опиоиды, неопиоидные анальгетики (НПВП), неопиоидные анальгетики центрального действия, местные анестетики, адъювантные препараты.
Вторым компонентом ранней реабилитации пожилых пациентов служит ранняя пероральная гидратация и раннее восстановление энтерального питания.
Считается, что больной должен потребить более 300 мл жидкости и прекратить инфузионную терапию в первые сутки после операции. Зачастую, инфузионная терапия вызывает перегрузку организма жидкостью и натрием, что может привести к отекам анастамозов, замедлению перистальтики кишки. [4]
Энтеральное питание согласно программе ускоренного выздоровления должно проводиться через 6 часов после проведенного оперативного вмешательства. Поступление в раннем послеоперационном периоде нутриентов в кишку способствует поддержанию функциональной и структурной целостности кишечного эпителия, синтезу IgA лимфоидной тканью, уменьшению транслокации бактерий; число инфекционных осложнений при этом снижается. Раннее энтеральное питание позволяет сократить сроки восстановления функций кишечника, ограничить объем внутривенной инфузии, что также приводит к уменьшению риска послеоперационных осложнений (Пасечник И.Н., 2012; Barlow R., 2011).
Третий этап – ранняя мобилизация. Длительное нахождение в постели повышает риск тромбоэмболических осложнений, появление пневмонии, снижает мышечную силу, увеличивает риск гемодинамических нарушений (Muehling B.M., 2008). Ранняя мобилизация невозможна без четкого выполнения первого пункта - хорошего обезболивания пациента. В рандомизированном исследовании LAFA было показано, что мобилизация на 1-3-е сутки после операции ускоряет процесс выздоровления и снижает риски осложнений.
Выводы
Концепция Fast Track достаточно необычна для нашей страны, она противопоставлена годами устоявшимся принципам лечения хирургических больных пожилого возраста. Однако постепенно данная методика набирает популярность. Она позволяет увеличить число пролеченных больных и снижает число осложнений, также возрастает оборот койки, улучшаются экономические показатели. Хирурги получают возможность больше оперировать, тем самым повышая свою квалификацию. [5]Данную концепцию невозможно выполнить без участия среднего медицинского и младшего медицинского персонала. Знание основных компонентов Fast Track хирургии, понимание принципов помогает лучше понять тактику лечения доктора и оказать более квалифицированную помощь. Важно уделять внимание проведению анкетирования больных, опросов, чтобы выявлять гериатрические заболевания на ранних стадиях, что поможет скорегировать тактику и стратегию лечения больного, основанную на индивидуальном подходе к определенному случаю. Профилактика гериатрических синдромов в предоперационном и постоперационном периодах улучшает показатели лечения пожилых пациентов.
Для успеха концепции Fast Track важно, чтобы пациенты были хорошо к ней подготовлены и активно содействовали процессу собственного выздоровления. Конечно, каждый пациент самостоятельно решает, какую концепцию предпочесть.
Список литературы:
- Под ред. И. И. Затевахина. Программа ускоренного выздоровления хирургических больных. Fast track.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017.- 208c
- Акад. РАН И.И. Затевахин. Ускоренное восстановление после хирургических операций: мультидисциплинарная проблема (Часть 1)// д.м.н., проф. И.Н. Пасечник , д.м.н. P.P. Губайдуллин, ,д.м.н., проф. Е.А. Решетников , к.м.н. М.Н. Березенко// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(9): 4-8
- Олейников П.Н., Руководство по амбулаторной хирургической помощи / под ред. П. Н. Олейникова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 416 с.
- М.А. Мадина Fast Track хирургия – мультимодальная стратегия ведения хирургических больных// Э.Р. Мустафин //Казанский медицинский журнал, 2012 г, том 93,№5
- И.И. Затевахин. Программа ускоренного выздоровления в хирургии (Fast Track) внедрена. Что дальше?// И.Н. Пасечник// журнал вестник хирургии, 2018 год