ВОСПАЛЕНИЕ КАК ФАКТОР РИСКА ПОТЕРИ ОСТЕОИНТЕГРАЦИИ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ

ВОСПАЛЕНИЕ КАК ФАКТОР РИСКА ПОТЕРИ ОСТЕОИНТЕГРАЦИИ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ

Орлов Андрей Алексеевич

д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник,  Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии»,

РФ, г. Москва

Рыбалко Алексей Сергеевич

 врач-стоматолог хирург, Стоматологическая клиника «Микроскопная стоматология»,

РФ, г. Москва

INFLAMATION AS A RISK FACTOR OF OSSEOINTEGRATION LOSS OF DENTAL IMPLANTS

Аndrey Orlov

 Federal State Budgetary Scientific Institution "Research Institute of General Pathology and Pathophysiology",

Russia, Moscow

Alexey Rybalko

 Dental Clinic "Microscopic Dentistry"

Russia, Moscow

АННОТАЦИЯ

Целью настоящей работы было установить негативные факторы, влияющие на течение послеоперационного периода у больных после имплантации зубов, с помощью цитоморфометрического метода.

Пациенты и методы. В исследование вошли 90 пациентов с общим количеством имплантатов 243, достоверных различий по полу и возрасту не получено (более 90% составили люди в возрасте от 39 до 65 лет), по данным факторам группа считалась однородной. Большая часть пациентов подвергалась одноэтапной имплантации зубов - 72 человека (193 имплантата, р<0,05, критерий хи-квадрат), чем двухэтапная имплантация  - 18 человек (50 имплантатов). Сроки наблюдения: 1 сутки (№1), 5 (№2), 15 (№3), 25 (№4), 30 (№5), 60 (№6), 120 (№7), 180 (№8), 240 (№9), 720 (№10) от момента наложения формирователя десны. Марки использованных имплантатов: Dentmol Germany, Dentium Superline (ФРГ). Всем пациентам проводили забор мазков-отпечатков для цитоморфометрического исследования по разработанной нами методике оценки состояния околодентальных тканей в ранее обозначенные сроки в динамике послеоперационного наблюдения. Проводился расчет индекса деструкции (ИД) и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ) по ранее опубликованным форму-лам на основе гистологической оценки клеточного состава полученных мазков-отпечатков от пациентов.

Результаты. У 11 (12,2%) человек были выявлены осложнения воспалительного характера (мукозит, периимплантит, деструкция), т.е. осложненное течение выявлялось достоверно реже, чем неосложненное (р<0,05, критерий хи-квадрат), что соответствует литературным данным. При анализе каждого случая для выявления факторов риска было установлено, что у 2 человек сопутствующим заболеванием был гепатит С, у 1 – ВИЧ, у 2 – сахарный диабет, у 2 – курение, у 1 пациента зафиксирован отказ от приема антибиотиков в послеоперационном периоде. В силу малого числа больных достоверность получена не была. В 4 случаях из 11 фактор риска установить не удалось. Достоверных различий по числу осложнений на фоне курения (2 из 43 курящих) или среди некурящих пациентов (4 из 47( или из 40 некурящих без других установленных факторов риска)) не было, в обоих случаях осложнения выявлялись достоверно реже как среди курящих, так и среди некурящих без других факторов риска (р<0,05, критерий хи-квадрат). Однако, как и отмечено нами ранее, так и в данном исследовании при анализе средних данных ИД и ВДИ в течение послеоперационного периода в группе курящих пациентов отмечали достоверное повышение показателей в периоды наблюдения с 15 до 30 суток. Установлено, что у одного и того же пациента с сопутствующим заболеванием (например, сахарным диабетом) при множественной одноэтапной имплантации воспалительный процесс может развиваться только в 1 или нескольких имплантатах, а не во всех. Вероятно, не столько общее состояние пациента, сколько местные факторы защиты играют важную роль в реализации эффективного или неэффективного имплантологического лечения зубов. На всех сроках наблюдения в послеоперационный период у пациентов с осложненным течением на фоне развития воспалительного процесса отмечалось значительное повышение ИД и ВДИ в сравнении с нормальным течением в общей группе обследованных.

Заключение. Достоверных данных по признанию сопутствующих заболеваний или курения факторами риска с высокой достоверностью развития осложнения в послеоперационный период не получено. Использование цитоморфометрии в каждом конкретном случае дает значительные возможности и позволяет своевременно в ранние сроки диагностировать начало воспалительной реакции, не смотря на полиэтиологичность факторов, вызывающих осложнения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ABSTRACT

The purpose of this work was to establish negative factors affecting the course of the postoperative period in patients after dental implantation using the cytomorphometric method.

Patients and methods. The study included 90 patients with a total number of 243 implants, there were no significant differences in gender and age (more than 90% were people aged 39 to 65 years), according to the facts, the group was considered homogeneous. Most of the patients underwent one-stage dental implantation - 72 people (193 implants, p<0.05, chi-squared), than two-stage implantation - 18 people (50 implants). Observation period: 1 day (№1), 5 (№2), 15 (№3), 25 (№4), 30 (№5), 60 (№6), 120 (№7), 180 (№8), 240 (№9), 720 (No. 10) from the moment of applying the gum formator. Brands of used implants: Dentmol Germany, Dentium Superline (Germany). All patients underwent sampling of smears-prints for cytomorphometric examination according to the methodology developed by us for assessing the condition of the near-dental tissues at the previously designated time in the postoperative follow-up. The destruction index (ID) and inflammatory-destructive index (VDI) were calculated according to previously published forms based on histological assessment of the cellular composition of the obtained smears-prints from patients.

Results. In 11 (12.2%) people, complications of an inflammatory nature (mucositis, peri-implantitis, destruction) were detected, i.e. complicated course was detected significantly less frequently than uncomplicated (p<0.05, chi-squared criterion), which corresponds to the literature data. When analyzing each case to identify risk factors, it was found that 2 people had hepatitis C, 1 had HIV, 2 had diabetes, 2 had smoking, and 1 patient had a refusal to take antibiotics in the postoperative period. Due to the small number of patients, the reliability was not obtained. In 4 cases out of 11, the risk factor could not be established. Significant differences in the number of complications due to smoking (2 out of 43 smokers) or among non-smoking patients (4 out of 47 (or out of 40 non-smokers without other established risk factors)) there were no complications, in both cases, they were significantly less common among both smokers and non-smokers without other risk factors (p<0.05, chi-squared criterion). However, as we noted earlier, and in this study, when analyzing the average data of ID and VDI during the postoperative period, a significant increase in indicators was noted in the group of smoking patients during the follow-up periods from 15 to 30 days. It has been established that in the same patient with a concomitant disease (for example, diabetes mellitus) with multiple one-stage implantation, the inflammatory process can develop only in 1 or several implants, and not in all. Probably, it is not so much the general condition of the patient as local protective factors that play an important role in the implementation of effective or ineffective dental implantological treatment. At all follow-up periods in the postoperative period, patients with a complicated course against the background of the development of the inflammatory process showed a significant increase in ID and VDI in comparison with the normal course in the general group of examined.

Conclusion. Reliable data on the recognition of concomitant diseases or smoking as risk factors with high reliability of the development of complications in the postoperative period have not been obtained. The use of cytomorphometry in each specific case provides significant opportunities and allows to diagnose the onset of an inflammatory reaction in a timely manner at an early date, despite the polyethological nature of the factors causing complications.

Ключевые слова: дентальные имплантаты, послеоперационный период, цитоморфометрия, индекс деструкции, воспалительно-деструктивный индекс, воспаление.

Keywords: dental implants, postoperative period, cytomorphometry, destruction index, inflammatory-destructive index, inflammation

Введение

Дентальная внутрикостная имплантация – высокотехнологичное направление современной стоматологии, которое позволяет проводить протезирование даже при полном отсутствии зубов, избегая съемных ортопедических конструкций, что, безусловно, является важным преимуществом и значительно улучшает качество жизни пациентов [1, 2]. Однако эффективность остеоинтеграции дентальных имплантатов не всегда достигает 100%, по разным данным, она колеблется от 90 до 95% [3].

К факторам, влияющими на процесс остеоинтеграции при дентальной имплантации, относятся качество имплантата, сроки и вид дентальной имплантации, тщательность подготовительного периода, а также мастерство и опыт хирурга во время операции. Со стороны пациента важное значение имеют выраженность неспецифической воспалительной реакции вследствие операционного стресса, состояние иммунной системы, особенности метаболических и реге-нераторных процессов, общесоматическое состояние [4]. Важное значение для результатов операции имеет выполнение врачебных рекомендаций и соблюдение гигиены полости рта [5]. Ранее мы также отмечали негативное влияние курения на качество течения послеоперационного периода [6].

Целью настоящей работы было установить негативные факторы, влияющие на течение послеоперационного периода у больных после имплантации зубов, с помощью цитоморфометрического метода.

Пациенты и методы

Исследование проводилось на базе стоматологической клиники «Микроскопная стоматология» в период с 2016 по 2019 гг. (разрешение этического комитета ……. От ………). Все пациенты оформляли добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Образцы для исследования были получены от 90 пациентов с общим количеством имплантатов 243, женщин в исследовании – 44; мужчин – 46, средний возраст составил 56 ± 19 лет, более 90% составили люди от 39 до 65 лет. Материал используемого имплантата - титан марки Grate 4 с поверхностью SLA. Группу считали однородной и далее рассматривали полученные в динамике исследования с оценкой влияния факторов риска. Операции проводили по единым протоколам, принятым в Российской Федерации с использованием инструментов, рекомендованных производителем дентальных имплантантов. Большей части пациентов была проведена одноэтапная имлантация  - 72 человека (193 имплантата, р<0,05, критерий хи-квадрат), чем двухэтапная имплантация  - 18 человек (50 имплантатов). Сроки наблюдения: 1 (№1), 5 (№2), 15 (№3), 25 (№4), 30 (№5), 60 (№6), 120 (№7), 180 (№8), 240 (№9), 720 (№10) сут от момента наложения формирователя десны. Марки использованных имплантатов: Dentmol Germany, Dentium Superline (ФРГ).

При поступлении в клинику всем пациентам проводили диагностическую компьютерную томографию, общий анализ крови, анализ крови для исключения инфекций (ВИЧ, сифилис, гепатит В и С). В исследовании участвовали пациенты в компенсированном состоянии (при наличии хронических заболеваний) с только удовлетворительной и хорошей гигиеной полости рта. Всем пациентам проводили забор мазков-отпечатков для цитоморфометрического исследования, по разработанной нами методике [6, 7] оценки состояния околодентальных тканей в ранее обозначенные сроки в динамике послеоперационного наблюдения. Проводился расчет индекса деструкции (ИД) и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ) по ранее опубликованным формулам на основе гистологической оценки клеточного состава полученных мазков-отпечатков от пациентов [6, 7].

Статистическую обработку полученных результатов проводили на основе методов вариационной статистики с применением параметрических и непараметрических критериев, используя пакет компьютерных программ Word 98, Excel 98, Acsess 2000, Statgraf. Числовые данные представлены в абсолютных цифрах и %, средние показатели как М ± SD.

Достоверность различий между средними величинами определяли по критериям t-критерию Стьюдента, нормальность распределения – по критерию Шапиро-Уилки. Непараметрические данные сравнивали по критерию χ² и тесту Фишера.

Результаты и обсуждение

При анализе полученных данных, согласно поставленной задаче, для выявления факторов риска осложненного течения послеоперационного периода имплантации зубов была проанализирована частота развития осложнений у пациентов в исследовании. Всего у 11 (12,2%) человек были выявлены осложнения воспалительного характера (мукозит, периимплантит, деструкция), т.е. осложненное течение выявлялось достоверно реже, чем неосложненное (р<0,05, критерий хи-квадрат), что соответствует данным литературы об эффективности дентальной имплантации, которая в среднем близка к 90-95%.

При анализе каждого случая для выявления факторов риска было установлено, что у 2 человек сопутствующим заболеванием был гепатит С, у 1 – ВИЧ, у 2 – сахарный диабет, у 2 – курение, у 1 пациента зафиксирован отказ от приема антибиотиков в послеоперационном периоде (таблица).

Таблица 1.

Факторы риска воспаления

*p<0,05, критерий хи-квадрат при сравнении столбика 3 и 4.

Из 11 случаев осложненного течения только в 4 отмечено наличие сопутствующего заболевания (гепатита С, ВИЧ и СД) (таблица), в 4 случаях фактор риска установить не удалось (достоверно чаще при сравнении с данными в столбике 4), несколько реже осложнения выявлены среди курящих пациентов – 2 случая (не достоверно по сравнению с общей популяцией обследованных, но достоверно при сравнении со столбиком 4) и у 1 пациента зафиксирован отказ от АБ-терапии, с чем мы и связали развитие осложнения.

Необходимо отметить, что анализ проводился по выявлению осложнения после установки импланта у больного, а не по числу установленных имплантов, в которых выявлено затем развитие воспалительного процесса в околоимплантных тканях, т.к. одному человеку могли установить несколько имплантов. В нашем исследовании были случаи, когда из 5 установленных имплантов пациенту с СД патологический процесс развился впоследствии в 2 и привел к потере имплантов, а в 3 случаях воспаления не было и имплантацию можно считать успешной. На данном этапе мы пытались установить причины общего характера организма пациента и установленных имплантов.  Достоверных различий по числу осложнений на фоне курения (2 из 43 курящих) или среди некурящих пациентов (4 из 47( или из 40 некурящих без других установленных факторов риска)) не было, в обоих случаях осложнения выявлялись достоверно реже как среди курящих, так и среди некурящих без других факторов риска (р<0,05, критерий хи-квадрат, таблица); хотя, как и отмечено нами ранее [6], так и в данном исследовании при анализе средних данных ИД и ВДИ в течение послеоперационного периода в группе курящих пациентов отмечали достоверное повышение показателей в различные периоды наблюдения (рисунок 1, 2).

Рисунок 1. Динамика изменения средних значений ИД (усл. Ед) у курящих (n=43) и не курящих пациентов (n=47) (А и Б - разные стили диаграммы). На рисунке Б по оси Х 1-9 – номер срока наблюдения от 1 (№1) до 720 суток (№10). * p<0,05 при сравнении курящих и не курящих пациентов

Графики демонстрируют очевидное повышение показателей ИД у курильщиков по сравнению с не курящими пациентами. Линия тренда предсказывают «выздоровление» курящих пациентов на 1 срок наблюдения позже, чем у не курящих пациентов (не 180, а 240 сутки).

Соотношение средних значений ВДИ представлено на рисунке 2.

Рисунок 2. Динамика изменения средних значений ВДИ (усл. Ед) у курящих (n=43) и не курящих пациентов (n=47) (А и Б - разные стили диаграммы). На рисунке Б по оси Х 1-9 – номер срока наблюдения от 1 (№1) до 720 суток (№10). * p<0,05 при сравнении курящих и не курящих пациентов

На рисунке наглядно видно, что средние значения ВДИ у курильщиков в сроки от 15 и до 30 суток были достоверно выше, чем у не курящих пациентов,

что можно объяснить нарушением метаболизма за счет токсического действия компонентов табачного дыма, приводящие, вероятно, при некоторых дополнительных условиях к развитию воспалительной реакции.

В силу малого числа наблюдений пациентов с сопутсвующими заболеваниями - 1 или 2 по каждому фактору (таблица) мы не считали средние значения цитоморфометрических индексов. Приводим индивидуальные показатели ИД и ВДИ пациентов с осложнениями (гепатит С, СД, ВИЧ) в сравнении со средними по общей группе.

На рисунке 3 представлены средние значения ИД, на рисунке 4 – ВДИ пациентов с гепатитом С, у 1 из которых в последствии развилось воспаление в области зубного имлантата.

Рисунок 3. Сравнительная динамике показателей ИД (усл. Ед.) пациентов К. и Б. с гепатитом С и общими показателями в исследуемой группе. 1-10 по оси Х – сроки наблюдения от 1 до 720 суток

Рисунок 4. Сравнительная динамике показателей ВДИ (усл. Ед.) пациентов К. и Б. с гепатитом С и общими показателями в исследуемой группе. 1-10 по оси Х – сроки наблюдения от 1 до 720 суток

Значения ИД и ВДИ у пациентов с гепатитом С заметно выше, чем в общей группе, что, очевидно, свидетельствует о повышении, по сравнению с нормальным течением послеоперационного периода у здоровых пациентов без сопутствующей патологии, выраженности воспалительно-инфильтративных реакций тканей в периимплантационной области.

На рисунке 5 представлен график изменения значений ИД у 2 пациентов с инсулин-зависимым сахарным диабетом, осложненным развитием воспалительной реакции в послеоперационном периоде наблюдения после двухэтапной имплантации для наглядности в сопоставлении с пациентами исследуемой группы. Графики демонстрируют стойкий подъем значений ИД на протяжении всех сроков наблюдения.

Рисунок 5. Сопоставление динамики значений ИД (усл. Ед.) у пациентов Б.В.М. и Б. В.В. с сахарным диабетом (после 2-этапной имплантации) и суммарными значениями исследуемой группы после 2-этапной имплантации (всего 50 имплантатов). 1-10 по оси Х – сроки наблюдения от 1 до 720 суток

Судя по графикам, представленным на рисунке 6, у пациентов с сахарным диабетом показатели ВДИ, по которым можно судить об интенсивности воспалительно-инфильтративных процессов в области имплантатов, располагаются достаточно близко к показателям общей группы.

Рисунок 6. Динамика изменения значений ВДИ (усл.ед.) у пациентов Б.В.В. и Б.В.М. с сахарным диабетом и в исследуемой группе с 2-этапной имплантацией

Лишь в отдаленные сроки отмечается их резкий подъем. Воспалительная реакция (по данным ВДИ) у пациентов с диабетом объясняется, низким уровнем реактивности тканевого субстрата, в котором превалируют деструктивные, патологические процессы. Так известно, что при заболевании гепатитом С, сахарным диабетом снижается защитная функция иммунитета [8]. Обилие контаминации клеток в мазках-отпечатках, приводящее к  их гибели, вызвано нарушением местного иммунитета и процесса нормального заживления периимплантатных тканей у таких пациентов, что отражается в цитоморфометрических индексах ИД и ВДИ.

В обоих случаях у пациентов развилась тяжелая форма воспалительных осложнений. Так, у пациента Б-на В.В. (65) лет уже на 7-е сутки после постановки дентального имплантата наблюдалось расхождение швов. У другого пациента, Б-ва В.М., так же 65 лет, наблюдалась картина воспаления (прослежена до 1 года). Пациенту неоднократно проводили кюретаж в области разрастаний грануляционной ткани, антибиотикотерапию, но все эти мероприятия оказались безуспешными.

В обоих случаях попытки сохранить имплантаты посредством активных терапевтических мероприятий были безрезультатны. Учитывая тяжелый характер клинического течения осложнения, не поддающегося комплексным лечебным мероприятиям и крайне неблагоприятный прогноз, а также опасность, которую представляло развитие этого осложнения для общего здоровья пациентов, имплантаты в обоих случаях были удалены через 1 год.

На рисунке 7 представлен характерный внешний вид тканей области имплантации при развитии периимплантита у пациента Б-в В.М., болен инсулинозависимой формой сахарного диабета на протяжении 4 лет, эндокринологические контроль и лечение были не регулярные.

Рисунок 7. Пациент Б-в В.М. с сахарным диабетом. Визуально: отек, гиперемия слизистой оболочки десны, развитие грануляций, гнойное отделяемое из-под десны

Однако у 3-го пациента с наличием в анамнезе гепатита С течение послеоперационного периода было без особенностей, закончилось благополучно, что также говорит нам о том, что состояние местного иммунитета, возможно, особенности кровеснабжения, играют немаловажную роль в реализации воспалительного процесса или благополучном течении послеоперационного периода.

У одного пациента с ВИЧ в анамнезе была проведена немедленная имплантация после травматического вывиха зуба на 3 сутки. Наблюдалось развитие мукозита в раннем послеоперационном периоде.

Заключение

В рамках настоящего исследования наблюдалось несколько пациентов, у которых имплантологическое лечение было осложнено развитием воспалительной реакции в периимплантационной области  в дальнейшем потребовало удаления имплантата (11 человек – 12,2%). На всех сроках наблюдения у них отмечалось значительное повышение ИД и ВДИ в сравнении с нормальным течением в общей группе обследованных. Однако достоверных данных по признанию сопутствующих заболеваний или курения факторами риска с высокой достоверностью развития осложнения в послеоперационный период не получено. Вероятно, не столько общее состояние пациента, сколько местные факторы защиты играют важную роль в реализации эффективного или неэффективного имплантологического лечения зубов, о чем наиболее ярко говорит тот факт, что у одного и того же пациента с сопутствующим заболеванием при множественной одноэтапной имплантации воспалительный процесс развивается только в 1 или нескольких имплантатах, а не во всех.

Однако использование цитоморфометрии в каждом конкретном случае дает значительные возможности и позволяет своевременно в ранние сроки диагностировать начало воспалительной реакции, не смотря на полиэтиологичность факторов, вызывающих осложнения.

Список литературы:

1. Громова, Ю.И. Факторы негативного влияния на гигиену полости рта у лиц с дентальными имплантатами: дис. … канд. мед. наук: 14.01.14 / Громова Ю.И. – М., 2012. – 109 с.
2. Суднев, И.Ю. Зубная имплантация. Новый уровень протезирования / И.Ю. Суднев, И. В. Михайлов, Е. В. Гольдштейн – СПб.: ООО «МЕDИ издательство», 2007. – 64 с.
3. Gaviria L., Salcido J.P., Guda T., Ong J.L. Current trends in dental implants // J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2014 Apr – 40(2) – Р. 50-60
4. Ахмадова, М.А. Дентальная имплантация с применением навигационного имплантологического шаблона, изготовленного по технологии САD/САМ / М.А. Ахмадова, А.Ю. Игнатов // Стоматология. – 2011. – №2. – С. 49-52.
5. Kitamura, E. Biomechanical aspects of marginal bone resorption around osseointegrated implants: considerations based on a three-dimentional finite element analysis / Е. Kitamura, R. Stegaroiu, S. Nomura, O. Miyakava // Clin. Oral. Impl. – 2004. – № 15. – Р.401-412.
6. Григорьян А.С., Орлов А.А., Рыбалко А.С. Влияние курения на состояние тканей, прилежащих к дентальным имплантатам, по данным цитоморфометрического исследования // Стоматология.-2019.-№1.-С. 22-26
7. Рыбалко А.С., Гриrорьян А.С., Орлов А.А. Цитоморфометрическая характеристика отпечатков из области контакта десны и дентального имплантата при одноэтапной имплантации // Патогенез. - 2017. - Т.15, №2. - С. 77-82
8. Шевкунова Н.А. Влияние ортопедического лечения на иммунитет полости рта больных сахарным диабетом 2 типа / Н.А. Шевкунова // Международный научно-исследовательский журнал. – 2016. – №. 3 (45) Часть 3. – С. 85-87.