ПРЕИМУЩЕСТВА ТРАНСКАТЕТЕРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

ПРЕИМУЩЕСТВА ТРАНСКАТЕТЕРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

Рябова Мария Михайловна

студент, «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»,

РФ, г. Симферополь

Полякова Анастасия Владимировна

студент, «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»,

РФ, г. Симферополь

Ерокин Сергей Евгеньевич

ассистент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии, «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»,

РФ, г. Симферополь

BENEFITS OF TRANSCATHETER AORTIC VALVE IMPLANTATION

Maria Ryabova

Student, Medical Academy named after S.I. Georgievsky", FGAOU VO "KFU named after V.I. Vernadsky",

Russia, Simferopol

Anastasia Polyakova

Student, Medical Academy named after S.I. Georgievsky", FGAOU VO "KFU named after V.I. Vernadsky",

Russia, Simferopol

Sergey Erokin

Assistant of the Department of Topographic Anatomy and Operative Surgery, “Medical Academy named after S.I. Georgievsky", FGAOU VO "KFU named after V.I. Vernadsky",

Russia, Simferopol

АННОТАЦИЯ

В статье рассмотрены основные преимущества малоинвазивного способа вмешательства над протезированием аортального клапана, показания и противопоказания к процедуре, описание самой операции и подготовки к ней, а также нескольких имплантов, имеющих доказательную базу , применяемых в современной практике. Отдельно были рассмотрены возможные осложнения и последствия после оперативного вмешательства.

Цель: - провести анализ современной медицинской литературы по данной теме, изучить понятие транскатетерной имплантации аортального клапана и преимущество проведения данного метода вмешательства перед другими операциями при аортальном стенозе.

Материалы и методы:- Проведен анализ современной медицинской литературы за последние 10 лет. Сбор материалов и их анализ проводился в электронных библиотеках, использованы статьи информационных ресурсов: Cyberleninka, PubMed, официальный сайт ВОЗ.

Результат:- После проведения анализа литературы были выявлены плюсы и минусы проведения транскатетерной имплантации аортального клапана по сравнению с «классическим» протезированием аортального клапана.

Выводы:- После проведения анализа литературы был сделан вывод о том, что транскатетерная имплантация аортального клапана имеет ряд преимуществ по сравнению с протезированием аортального клапана.

Ключевые слова: транскатетерная имплантация аортального клапана, аортальный стеноз, протезирование аортального клапана, сердечно-сосудистая система.

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания являются одними из распространенных причин смерти в мире и, непосредственно, на территории Российской федерации. По статистике ВОЗ в России около 31 млн человек страдает заболеваниями, связанными с сердечно-сосудистой системой, а во всем мире в 2016 году умерло 17,9 млн человек, что составило 31% от всех случаев в мире[1].Часто нарушения в работе сердца происходят из-за неправильной работы клапанного аппарата, вследствие чего развивается аортальный стеноз. В первую очередь данное заболевание развивается из-за кальциноза аортального клапана (примерно 70% от всех встречающихся случаев), остальные 13% и 17% приходятся на ревматический генез и инфекционный эндокардит [2]. Распространенность АС (аортального стеноза) напрямую зависит от возраста, то есть, чаще данное заболевание прослеживается у людей старческого и пожилого возраста. Приблизительно 70% всех случаев заболеваний сердечно-сосудистой системы у людей старше 80 лет, приходится именно на аортальный стеноз. Основную роль в развитии АС (аортального стеноза) играет дегенеративный кальциноз створок и их фиброзно-склеротические изменения, меньшую роль играют различные врожденные патологии (патология двустворчатого аортального клапана) [3]. Аортальный стеноз является быстро прогрессирующим заболеванием, характеризуется бессимптомным периодом и неблагоприятным прогнозом для пациента на этапе развернутой симптоматики, соответственно выживаемость пациентов без хирургического вмешательства снижается до 15%.[4] Для продления жизни человека с АС(аортальным стенозом) используют, так называемый, «золотой стандарт» лечения, а именно протезирование аортального клапана. Но несмотря на то, что данная операция является основной, проводят ее только в трети всех случаев из-за наличия у пациентов других патологий, связанных с сердечно-сосудистой системой, что существенно повышает смертность во время и после операции. К таким патологиям относятся заболевания коронарных или периферических сосудов. [5] Поэтому чаще проводят операцию, позволяющую минимизировать количество летальных исходов - транскатетерную имплантацию аортального клапана, являющуюся основным альтернативным методом для людей, которым противопоказаны оперативные вмешательства на открытом сердце. [6]. Отдельно важно упомянуть о выполнении такого рода операций в нашей стране. Первая транскатетерная имплантация аортального клапана была выполнена в 2012 году под непосредственным руководством A.Cribier [7]. С 2013 года данная методика лечения аортального стеноза стала проводиться в стенах Главного Военного Клинического Госпиталя им. Ак. Н.Н. Бурденко. С тех пор, к 2016 году по всей России было проведено около 500 подобны операций, а к 2020 году, только в госпитале было сделано 75 операций по технике TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation). Эти данные говорят о большом процессе в проведении транскатетерной имплантации аортального клапана и лечении аортального стеноза в России.

Показания и противопоказания для проведения Транскатетерной имплантации аортального клапана.

В настоящее время выделяют определенные показания и противопоказания для проведения транскатетерной имплантации аортального клапана.

К показаниям для проведения оперативного вмешательства можно отнести:[8]

1.Тяжелую недостаточность аортального клапана, характеризующуюся обратным током крови из аорты в левый желудочек во время диастолы.

2.Выраженную дилатацию левого желудочка на фоне правого.

3.Тежелый и средней степени стеноз АК (аортального клапана).

В свою очередь к абсолютным противопоказаниям относят:

1.Острые инфекционные заболевания, такие как холецистит, тонзиллит

2.Декомпенсированная патология других органов и систем органов (например: дыхательная недостаточность)

3.Инфаркт миокарда

2.Подготовительные мероприятия для операции и ход имплантации.

Транскатетерную имплантацию аортального клапана назначают в первую очередь после тщательного обследования, в которое входит коронароангиография, эхокардиография, мультиспиральная компьютерная томография, а также обязательный сбор клинических и лабораторных данных, и противопоказаний.

После принятия решения о проведении операции, проводят ряд подготовительных мероприятий, которые включают в себя диагностическую катетеризацию, чтобы врачебная бригада наглядно ознакомилась с состоянием сердца и клапанов больного. Также обязательным условием является биохимический анализ крови: определение уровня билирубина, мочевины и креатинина, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, маркеров воспаления (С-реактивный белок, антистрептолизин О), электролитов (калий, кальций, натрий, хлор), липидного обмена (общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды);. Проводят ЭКГ в 12 стандартных отведениях, рентгенография грудной клетки (визуализируется расширение аортального отдела, расположенного выше стенозированного участка, обнаруживается увеличение левого желудочка сердца, определяется кальциноз устья), трансторакальная эхокардиография( для определения гипертрофии левого желудочка)

Перед вмешательством также принимается решение о том, как именно будет вводиться катетер с искусственным клапаном. Чаще всего ввод катетера происходит через бедренную артерию, но при наличии различных причин ( выраженная извитость, мелкий калибр, распространенный кальциноз сосудов подвздошно-бедренного сегмента) возможно использование альтернативных методов для выполнения транскатетерной имплантации аортального клапана( ввод катетера через подключичную, подвздошную или сонную артерии).[9] Важно отметить, что введение катетера проводится через небольшой разрез на груди или бедре, в отличие от классического протезирования аортального клапана, которое проводится открытым способом. После проведения всех подготовительных мероприятий, начинается сама операция, в ходе которой имплантируется диагностический катетер, проводится ангиография корня аорты для определения точного места, куда будет вводиться имплант . Во время следующего этапа осуществляется баллонизирование АК(аортального клапана) посредством введения баллонного катетера в АК(аортальный клапан) и имплантация биологического протеза. При этом, чаще всего используют два вида имплантов, которые имеют доказательную базу: : Edwards SAPIEN XT™ (Edwards Life Sciences Inc., USA) и CoreValve™ Revalving System (Medtronic CoreValve Inc., USA) .[10].После внедрения протеза необходимо удостовериться в правильности его установления, для этого используют контрольную ангиографию. (рис.1)

Рисунок 1. Прогнозирование результатов имплантации транскатетерного протеза клапана аорты на основе метода конечных элементов и данных микрокомпьютерной томографии

Е.А. Овчаренко, К.Ю. Клышников, Г.В. Саврасов, А.В. Батранин, В.И. Ганюков, А.Н. Коков, Д.В. Нуштаев, В.Ю. Долгов, Ю.А. Кудрявцева, Л.С. Барбараш).

Этапы транскатетерной имплантации аортального клапана.

(a)-визуализация аортального и бедренного сегментов; (b)-аортография с визуализацией площади аортального клапана; (c-e)-освобождение биопротеза от системы доставки; (f)-контрольная ангиография

Послеоперационный период и возможные осложнения

Послеоперационный период длится в среднем 10-14 дней, но меняется в зависимости от успешности, от хода операции и возможных последствий. После проведения имплантации пациенту назначаются антикоагулянты, влияющие на свертываемость крови (Например: Варфарин, и др) для предупреждения образования тромбов и связанных с ними осложнений. [11]

Непосредственно тромбоэмболические осложнения являются самыми частыми из возможных. Их обнаруживают в 5-10% случаев после транскатетерной имплантации аортального клапана. При этом образуются тромбы на клапанах, их отрывы и попадание в кровоток. Также возможно развитие ишемического инсульта( около 2,4% от всех случаев осложнений), и инфекционного эндокардита, который был выявлен у 53 пациентов из 7944 всех случаев.[11].При этом, несмотря на выше указанные возможные осложнения, транскатетерная имплантация аортального клапана несет за собой меньше последствий, чем «классическое протезирование аортального клапана» . По статистике, в первые 30 дней после проведения манипуляции, у пациентов с выполненной TAVI, не наблюдалось ни одного случая смерти, в то время как у пациентов после протезирования аортального клапана было зафиксировано 4 таких случая.

Общие результаты проведенных транскатетерных имплантаций у пациентов.

Данные результаты были выведены после оценки состояния 50 пациентов, которым была проведена транскатетерная имплантация аортального клапана с 2013 по 2022 год в Оренбургской областной клинической больнице , которые не имели каких-либо других серьезных заболеваний, повлиявших на ход операции и послеоперационный период.

В 48 случаях из 50 (96%)-аортальные клапаны были успешно имплантированы

В остальных 2 случаях потребовалась баллонная вальвулопластика, и несмотря на улучшение гемодинамических показателей, наблюдался летальный исход.

У большинства пациентов отмечался удовлетворительный и хороший результат проведенной операции: уменьшались жалобы непосредственно на работу сердца ,боль в области сердца ангинозного характера , нормализовались гемодинамические показатели. После проведения ЭКГ специалисты устанавливали нормальное функционирование клапана, уменьшение максимального градиента давления клапана и др.

В послеоперационном периоде осложнения отмечали 6 пациентов( 12,5%).[12]

Заключение

Таким образом, проведя анализ пунктов, указанных выше, транскатетерная имплантация аортального клапана является современным и более безопасным методом лечения аортального стеноза, нежели классическое протезирование аортального клапана, в связи с тем, что имплантация является малоинвазивным вмешательством, влечет за собой меньшее количество послеоперационных осложнений и снижает количество летальных исходов.

Список литературы:

1. Holmes D.R. Jr, M. M. (2012). ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement. J. Am. Coll. Cardiol. . 59.
2. В.В. Демин А. В. (б.д.). Непосредственные и отдаленные результаты первых 50 операций транскатетерной имплантации аортального клапана. ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» .
3. В. Котовская Н. Т. (б.д.). Аортальный стеноз у пациентов пожилого и старческого возраста. ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ – ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр .
4. В.С. Храмцов, А. В. (2019). Послеоперационные осложнения при TAVI. Молодой ученый , 178-179.
5. Владимир А.Г., Е. К. (б.д.). Сердечно-сосудистая заболеваемость-одна из важнейших проблем здравоохранения. ФГОУ ВО «Санкт-петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
6. Гордиенко А.В., Ш. Н. (б.д.). Кальцинированный аортальный стеноз в структуре патологии аортального клапана. ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация .
7. Имаев Т.Э., К. А. (2016). Прогноз при транскатетрной имплантации аортального клапана. Рациональная фармакотерапия в кардиологии , 718-724.
8. Имаев Т.Э., К. А. (2015). Транскатетерная имплантация аортального клапана. Состояние проблемы, перспективы в России. Рациональная фармакотерапия в кардиологии , 53-59.
9. Крюков Е.В., Ч. В. (б.д.). Первый опыт транскатетрной имплантации аортального клапана в многопрофильном лечебном учрждении. Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко, Москва .
10. Р.С. Акчурин, Т. И. (б.д.). Клинический случай успшного транскатетрного протезирования аортального клапана через правую подключичную артерию. ФГБУ "Российский кардиологический научно-производственный комплекс" .
11. Т.Э. Имаев, А. К. (б.д.). Транскатетерная имплантация аортального клапана.Состояние проблемы, перспктивы в России. Российский кардиологический научно-производственный комплекс Москва.