К ВОПРОСУ ПРИМЕНЕНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ УТЕЧКИ ЖЕЛЧИ

К ВОПРОСУ ПРИМЕНЕНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ УТЕЧКИ ЖЕЛЧИ

Юсубов Ильгар Аляса оглы

д-р филос. в области медицины, доц. кафедры общей хирургии, Азербайджанский государственный институт усовершенствования врачей имени А. Алиева,

 Азербайджан, г. Баку

ON THE APPLICATION OF MINIMALLY INVASIVE ENDOSCOPIC TECHNOLOGIES IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTOPERATIVE BILE LEAKAGE

Ilgar Yusubov

Doctor of Philosophy in Medicine, Associate Professor of the Department of General Surgery, Azerbaijan State Institute of Advanced Medical Training named after A. Aliyev,

Azerbaijan, Baku

АННОТАЦИЯ

На основе результатов диагностики и лечения пациентов, у которых в послеоперационном периоде развилось желчеистечение, проводились операции на желчном пузыре и желчных путях. В основную группу были включены пациенты (n=567). В контрольную группу вошли пациенты (n=148), которым применялись “традиционные” методы хирургической коррекции осложнений.  Применение диагностического и лечебного алгоритма при послеоперационном желчеистечении с помощью малоинвазивной технологии позволило сократить продолжительность операции примерно в 2 раза (30,2±8,9 мин и 64,3±10,7 мин соответственно), уменьшить послеоперационные осложнения с 34,1% до 4,8%, а продолжительность стационарного лечения позволяет снизить с 28,8±8,4 дней до 12,8±5,6 дней с точностью.

ABSTRACT

Based on the results of diagnosis and treatment of patients who developed bile flow in the postoperative period, operations were performed on the gallbladder and bile ducts. The main group included patients (n=567). The control group included patients (n=148) who used “traditional” methods of surgical correction of complications. The use of diagnostic and therapeutic algorithm for postoperative bile discharge using minimally invasive technology allowed to reduce the duration of the operation by about 2 times (30.2 ± 8.9 min and 64.3 ± 10.7 min, respectively), to reduce postoperative complications from 34.1% to 4.8%, and the duration of inpatient treatment can be reduced from 28.8 ± 8.4 days to 12.8±5.6 days from accuracy.

Ключевые слова: желчеистечение, лапароскопическая холецистэктомия, послеоперационные осложнения.

Keywords: bile discharge, laparoscopic cholecystectomy, postoperative complications.

После открытой холецистэктомии утечка желчи наблюдается в 5-15% случаев, после холецистэктомии из мини-доступа, в 3,6%, после лапароскопической холецистэктомии, в 2-5% случаев [1, 2, 3, 4, 5].

Некоторые из наиболее часто встречающихся осложнений при лапароскопической холецистэктомии включают повреждение желчевыводящих путей (0,08%-0,5%), утечку желчи (0,42%-1,1%), камни в общих желчных протоках (0,8%-5,7%), постхолецистэктомический синдром (10%-15%) и диарею после холецистэктомии (5%-12%).). [4, 6] Эндоскопия играет важную роль в диагностике и лечении билиарных осложнений и во многих случаях может обеспечить окончательное лечение. Нет единого мнения о наилучшем терапевтическом подходе к билиарным осложнениям. [4]

Цель. Оценка эффективности релапароскопии в диагностике и лечении утечек желчи, возникающих после холецистэктомии и операций на внепеченочных желчных протоках.

Материалы и методы. Исследовательская работа проводилась в течение 2010-2021 годов на клинических базах двух кафедр общей хирургии АзГИУВ им.А.Алиева. В основную группу были включены пациенты (n=567), которым в хирургической тактике и в целях лечения осложнений было отдано предпочтение активному применению эндовидеохирургии при развитии осложнений после хирургических вмешательств в желчных протоках.

В контрольную группу вошли пациенты (n=148), которым применялись “традиционные” методы хирургической коррекции осложнений, возникших после аналогичных оперативных вмешательств.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде были диагностированы клинически у 160 из 567 пациентов (28,2%) в развитой основной группе и у 41 из 148 пациентов (27,7%) в контрольной группе. В основной группе желчеистечение было обнаружено у 88 пациентов после лапароскопической холецистэктомии, у 16 пациентов после мини-лапаротомической холецистэктомии и у 56 пациентов после традиционной холецистэктомии.

В 15 клинических случаях (9,4%), когда выполнение малоинвазивных вмешательств при поражении внепеченочных желчных протоков явно нецелесообразно, по показаниям была проведена релапаротомия. Релапароскопия была проведена у 145 (90,6%) пациентов основной группы по показаниям, которые были подтверждены на основании оттока желчи дренажами, перитонеальных признаков и ультразвуковых признаков жидкости в брюшной полости.

В контрольную группу был включен 41 пациент с послеоперационной утечкой желчи, но без использования малоинвазивных технологий.

Результаты и обсуждение. В ходе исследования желчеистечения I степени (выведение до 100 мл желчи в течение дня из дренажа в брюшной полости или наличие ограниченного количества жидких производных диаметром до 5 см в проекции ложа желчного пузыря во время УЗИ) наблюдалось у 38 (23,8%) пациентов, желчеистечения II степени (выведение 100-500 мл желчи в течение дня из дренажа в брюшной полости или наличие свободной жидкости в надпеченочной или подпеченочной области во время УЗИ) у 108 (67,5%) пациентов, желчеистечения III степени (удаление более 500 мл желчи в течение дня из дренажа в брюшной полости или наличие свободной жидкости в 3 или более областях брюшной полости при УЗИ) было обнаружено у 14 (8,7%) пациентов. Желчеистечение после мини-лапаротомической холецистэктомии было в 3,4 и 4,7 раза чаще по сравнению с лапароскопической и традиционной холецистэктомией соответственно. Было в 2 раза больше случаев желчеистечения после экстренных операций по сравнению с плановыми операциями.

Тактика наблюдения с активной динамикой применялась при условии абсолютного контроля УЗИ при желчеистечении I степени, оцениваемой по количеству выделяемой из дренажа желчи или наличию ограниченной жидкой производной, размер которой не превышает 5 см по данным УЗИ в проекции ложа желчного пузыря, недостаточному состоянию больного, отсутствию перитонеальных симптомов, изменений в крови. В таких случаях, как правило, инвазивных вмешательств не требуется. Желчеистечение прекратилось само по себе через 2-5 дней после операции.

В 64,2% наших наблюдений (n=93) были выполнены эффективные малоинвазивные вмешательства, а в 23,4% (n=34) была выполнена релапаротомия. Продолжительность операции в основной группе составляет в среднем 30,2±8,9 мин., послеоперационные осложнения 4,8% (n=7), Продолжительность стационарного лечения составила 12,8±5,6 дней. Летальность составила 2,1% (n=3).

Продолжительность операции в контрольной группе 64,3±10,7 мин., количество осложнений после операции составило 34,1% (n=14), продолжительность стационарного лечения составила 28,8±8,4 дня. Летальность составила 26,8% (n=11).

Таким образом, применение малоинвазивных эндоскопических технологий в ранней диагностике послеоперационного желчеистечения желчного пузыря и желчевыводящих путей позволяет определить характер этого осложнения, оптимальный метод устранения, обосновать переход к конверсии, а также избежать неуместных рецидивов. Применение диагностического и лечебного алгоритма при послеоперационном желчеистечении с помощью малоинвазивной технологии позволило сократить продолжительность операции примерно в 2 раза (30,2±8,9 мин и 64,3±10,7 мин соответственно), уменьшить послеоперационные осложнения с 34,1% до 4,8%, а продолжительность стационарного лечения позволяет снизить с 28,8±8,4 дней до 12,8±5,6 дней с точностью (p<0,05).

Список литературы:

1. Куликовский В.Ф., Ярош А.Л., Карпачев А.А., и др. Желчеистечение после холецистэктомии. Опыт применения малоинвазивных методов лечения //Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. 2018; 4: 36-40.
2. Курбанов Д.М., Расулов Н.И., Ашуров А.С. Осложнения лапароскопической холецистэктомии //Новости хирургии. 2014; 22 (3) :366-373.
3. Хаджибаев А.М., Хаджибаев Ф.А., Пулатов М.М., и др. Роль эндобилиарных вмешательств в лечении желчеистечений после холецистэктомий //Вестник экстренной медицины. 2019; 12(6):5-9.
4. Ahmad DS; Faulx A: Management of postcholecystectomy biliary complications: a narrative review: The American J Gastroenterology 2020;115(8):1191-1198 DOI: 10.14309/ajg.0000000000000704
5. Barband AR, Kakaei F, Daryani A, Bassir M, Fakhree A. Relaparoscopy in minor bile leakage after laparoscopic cholecystectomy: an alternative approach? 2011; 21(4): 288-91. doi: 10.1097/SLE.0b013e31822a2373.
6. Jisheng Zhu, Guiyan Wang, Bin Xie, et al. Minimally invasive management of concomitant gallstones and common bile duct stones: an updated network meta-analysis of randomized controlled trials. 2023 Mar; 37(3):1683-1693. DOI: 10.1007/s00464-022-09723-8