CARDIOVASCULAR DISEASES AND THEIR COURSE IN PREGNANT WOMEN

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ИХ ТЕЧЕНИЕ У БЕРЕМЕННЫХ

Маннапова Малика Айбеккызы

резидент кафедры акушерства и гинекологии, НАО "Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова",

Казахстан, г. Алматы

 Арипханова Айгерим Сарсенбековна

резидент кафедры акушерства и гинекологии, НАО "Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова",

Казахстан, г. Алматы

 Нургалым Аида Ерболатовна

резидент кафедры акушерства и гинекологии, НАО "Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова",

Казахстан, г. Алматы

 Бинали Айжан Бауржанкызы

резидент кафедры акушерства и гинекологии, НАО "Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова",

Казахстан, г. Алматы

 Жумабек Алтын Кабыланбеккызы

резидент кафедры акушерства и гинекологии, НАО "Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова",

Казахстан, г. Алматы

Нургазина Карина Кайраткызы

резидент кафедры акушерства и гинекологии, НАО "Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова",

Казахстан, г. Алматы

CARDIOVASCULAR DISEASES AND THEIR COURSE IN PREGNANT WOMEN

Malika Mannapova

Resident of the Department of Obstetrics and Gynecology, NAO "Kazakh National Medical University named after S. D. Asfendiyarov",

Kazakhstan, Almaty

Aigerim Ariphanova

Resident of the Department of Obstetrics and Gynecology, NAO "Kazakh National Medical University named after S. D. Asfendiyarov",

Kazakhstan, Almaty

Aida Nurgalym

Resident of the Department of Obstetrics and Gynecology, NAO "Kazakh National Medical University named after S. D. Asfendiyarov",

Kazakhstan, Almaty

Aizhan Binali

Resident of the Department of Obstetrics and Gynecology, NAO "Kazakh National Medical University named after S. D. Asfendiyarov",

Kazakhstan, Almaty

Altyn Zhumabek

Resident of the Department of Obstetrics and Gynecology, NAO "Kazakh National Medical University named after S. D. Asfendiyarov",

Kazakhstan, Almaty

Karina Nurgazina

Resident of the Department of Obstetrics and Gynecology, NAO "Kazakh National Medical University named after S. D. Asfendiyarov",

Kazakhstan, Almaty

АННОТАЦИЯ

Заболевания и пороки сердца у беременных являются серьезной угрозой безопасному материнству и долгосрочному сердечно-сосудистому здоровью женщин. Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время являются ведущей причиной смертности беременных женщин и женщин в послеродовом периоде, на долю которых приходится около 20-25 % смертей. Актуальность проблемы заключается в различиях исходов сердечно-сосудистых заболеваний и и смертности среди женщин с разным уровнем дохода. Предраспологающими факторами являются упущения в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний до беременности, недостаточнотом контроле пациентов с высоким риском внутриутробного развития и задержки, а также в распознавании симптомов сердечно-сосудистых заболеваний в послеродовом периоде.

ABSTRACT

Diseases and heart defects in pregnant women are a serious threat to safe motherhood and long-term cardiovascular health of women. Cardiovascular diseases are currently the leading cause of death in pregnant women and women in the postpartum period, accounting for about 20-25% of deaths. The urgency of the problem lies in the differences in the outcomes of cardiovascular diseases and mortality among women with different income levels. Predisposing factors are omissions in the diagnosis of cardiovascular diseases before pregnancy, insufficient control of patients with a high risk of intrauterine development and delay, as well as in the recognition of symptoms of cardiovascular diseases in the postpartum period.

Ключевые слова: беременность, сердечно-сосудистые заболевания, задержка развития, смертность беременных, кардиомиопатии беременных.

Keywords: pregnancy, cardiovascular diseases, developmental delay, mortality of pregnant women.

Введение. Наличие ССЗ у беременных женщин создает сложный клинический сценарий, при котором ответственность лечащего врача распространяется и на нерожденный плод. Беременные с заболеваниями сердечных клапанов предрасположены к ухудшению состояния с последующим повышением риска осложнений и смертности матери и плода [1].

Рациональный план лечения является индивидуальным для каждой беременной женщины. Во время выбора терапии перед лечащим врачом стоит выбор: с одной стороны, медикаментозное лечение может облегчить симптомы заболевания, но могут вызвать гипоксию плода и оказывать неблагоприятное воздействие на его развитие, в то время как отсутствие терапии может увеличить риск осложнений у матери и плода [2].

В кровообращении матери происходят глубокие изменения, которые могут негативно повлиять на здоровье матери и плода, особенно при наличии сопутствующих заболеваний сердца. До 5% беременностей могут сопровождаться сердечно-сосудистыми осложнениями, несмотря на отсутствие известных ранее заболеваний[3,4].

Физиологические изменения во время беременности и в послеродовом периоде.

Беременность оказывает огромное влияние на систему кровообращения. Большинство из этих гемодинамических изменений начинаются в первом триместре, достигают пика во втором триместре и держаться в третьем триместре. Сердечный выброс увеличивается на 30-50% вторично за счет увеличения объема крови и частоты сердечных сокращений[5]. Частота сердечных сокращений обычно увеличивается на 10-15 ударов в минуту. Уровень гематокрита снижается из-за непропорционального увеличения объема плазмы, которое превышает увеличение массы эритроцитов [6].

В третьем триместре на сердечный выброс дополнительно влияет положение тела, когда положение лежа на спине вызывает сдавливание сосудов маткой. Это приводит к снижению венозного возврата, что может вызвать гипотензию при беременности в положении лежа. Ударный объем обычно увеличивается в первом и втором триместрах и уменьшается в третьем триместре. Это уменьшение происходит из-за частичной обструкции полой вены [7].

Роды и непосредственно послеродовой период связаны с дальнейшими серьезными и быстрыми изменениями в системе кровообращения. Во время родов сердечный выброс, частота сердечных сокращений, кровяное давление и системное сосудистое сопротивление увеличиваются с каждым сокращением матки. Боль и беспокойство, связанные с родами, усугубляют учащение сердечных сокращений и кровяного давления [8].

Непосредственно после родов удаление плаценты из полости матки увеличивает постнагрузку за счет устранения кровообращения с низким сопротивлением и увеличивает предварительную нагрузку за счет возвращения плацентарной крови в кровоток матери. Это увеличение предварительной нагрузки усиливается за счет устранения механической компрессии нижней полой вены. Кровопотеря обычно составляет 300-400 мл при вагинальных родах и 500-800 мл при кесаревом сечении. Эти изменения могут создавать непосильную нагрузку на слабое сердце, требуя инвазивного мониторинга гемодинамики и немедленного медицинского лечения. После родов сердечный выброс обычно снижается в течение 2-6 недель [9].

Беременность и пороки клапанов сердца.

Приобретенные пороки сердца (клапанные пороки сердца) во время беременности встречаются относительно редко, их частота составляет менее 1%. В развитых странах клапанные пороки у женщин детородного возраста часто являются врожденными. Также встречаются ревматические заболевания сердца, миксоматозная дегенерация, перенесенный ранее эндокардит и двустворчатые клапаны аорты. Беременность, осложненная пороком клапанов сердца, как правило, имеет благоприятный прогноз при рациональном ведении пациентки. Ведение беременной женщины с заболеванием сердца требует специальных знаний, и пациенток с состояниями высокого риска следует направлять в специализированные медицинские центры для их контроля[10].

Американский колледж кардиологов и Американская ассоциация сердца (AHA/ACC) классифицируют риск для матери и плода во время беременности на основе типа клапанной аномалии и функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Снижение функционального статуса (класс II по NYHA или выше) и специфические заболевания клапанов, включая митральный стеноз и стеноз аорты, связаны с увеличением числа неонатальных осложнений, таких как преждевременные роды, задержка внутриутробного развития, респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковое кровоизлияние и смерть[11].

Если во время беременности необходимо медицинское вмешательство, следует использовать самую низкую адекватную терапевтическую дозу необходимого лекарства. Такие лекарства, как гидралазин, метилдопа, дигоксин, аденозин и прокаинамид, можно безопасно применять во время беременности.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина, амиодарон и нитропруссид противопоказаны во время беременности независимо от показаний. Большинство других лекарственных препаратов несут потенциальный риск для плода и должны применяться только в том случае, когда польза для матери превышает риск для плода [12].

У женщины с пороком клапанов следует проводить мониторинг гемодинамики, включая непрерывный мониторинг насыщения кислородом, ЭКГ и артериального давления. Мониторинг состояния плода является еще одним средством оценки адекватности кардиологического лечения, поскольку дистресс плода является показателем нарушения сердечного выброса [13].

Женщинам с пороком клапанов следует проводить вагинальные роды с адекватным контролем боли, поскольку кесарево сечение приводит к большим изменениям гемодинамики и кровопотере и должно проводиться по акушерским показаниям.

Некоторые авторы отмечают, что инфекционный эндокардит является редким, но может быть опасным для жизни осложнением беременности. Показатели материнской и антенатальной смертности составили 22% и 15% соответственно[14].

Вагинальные роды или кесарево сечение не являются показанием к плановой антибиотикопрофилактике. Однако рекомендации Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца 2008 года по ведению взрослых с врожденными пороками сердца предполагают, что у отдельных пациентов высокого риска разумно рассмотреть возможность антибиотикопрофилактики перед вагинальными родами во время разрыва мембраны. Сюда входят пациенты с протезированным сердечным клапаном или протезным материалом, используемым для коррекции порока сердечного клапана[11].

Специфические поражения клапанов

Митральный стеноз.

Митральный стеноз (РС) часто обусловлен ревматическим поражением сердца; другие причины включают врожденный митральный стеноз, системную красную волчанку, ревматоидный артрит, миксому предсердий, злокачественный карциноид и бактериальный эндокардит.

Вызванное беременностью увеличение объема циркулирующей крови приводит к повышению давления в левом предсердии и легочной вене. Это может вызвать отек легких и привести к таким симптомам, как одышка, ортопноэ и приступообразная ночная одышка. Повышенная частота сердечных сокращений, наблюдаемая во время беременности, уменьшает время диастолического наполнения, что еще больше повышает давление в левом предсердии. Это может спровоцировать аритмию предсердий, что еще больше сокращает время диастолического наполнения [15].

Лечение беременной женщины с митральным стенозом должно включать снижение частоты сердечных сокращений и давления в левом предсердии путем ограничения физической активности и назначения блокаторов бета-адренорецепторов. Следует избегать агрессивного применения диуретиков, чтобы предотвратить гиповолемию и снижение маточно-плацентарной перфузии.

Ежемесячно рекомендуется проводить ультразвуковое исследование для контроля роста плода. У женщин с плохим функциональным статусом или при любых острых изменениях симптомов у матери следует рассмотреть возможность проведения внутриутробного тестирования без стресса.

Ведение родов обычно направлено на то, чтобы избежать быстрых изменений гемодинамического статуса и избежать тахикардии. Вагинальные родоразрешения с вспомогательным вторым этапом являются предпочтительными и обычно хорошо переносятся. Эпидуральная анестезия обычно предпочтительнее спинальной анестезии, поскольку она имеет более медленное начало блокады и, следовательно, более контролируемые изменения гемодинамики, а также предотвращает тахикардию [16]. Кесарево сечение следует проводить только по акушерским показаниям, поскольку изменения гемодинамики в результате кесарева сечения могут быть более опасными в послеродовом периоде, чем те, которые происходят во время вагинальных родов.

Беременность и врожденные пороки сердца.

Благодаря достижениям в лечении врожденных пороков сердца почти 85% пациентов с врожденными пороками сердца в настоящее время доживают до зрелого и детородного возраста. Традиционно этим пациенткам рекомендовали воздерживаться от беременности; однако по мере того, как развивается медицина, многие из этих ограничений были сняты. Хотя некоторые пациентки с врожденным пороком сердца могут плохо переносить изменения гемодинамики во время беременности, многие женщины обладают достаточным сердечным резервом, чтобы безопасно выносить беременность до срока.

Лечение следует начинать на ранней стадии с учетом рисков до планирования беременности с использованием соответствующих клинических и лабораторных исследований. Особое внимание следует уделить факторам риска, которые выделены ниже. Пациентка должна быть проинформирована о всех рисках, включая ожидаемую частоту осложнений и риск врожденных аномалий у плода.

Значительные аномалии, у пациенток с умеренным риском, должны быть оценены на предмет возможного устранения до беременности, и медицинское лечение должно быть скорректировано, чтобы избежать определенных опасных последствий для плода. Пациенток из группы высокого риска следует предостеречь от беременности, а в случае наступления беременности следует рассмотреть возможность досрочного прерывания беременности. Пациентки как с умеренным, так и с высоким риском должны наблюдаться в медицинских организациях третьего уровня у специалистов, имеющих большой опыт ведения беременности при врожденных пороках сердца. В случаях декомпенсации состояния матери также следует проводить мониторинг состояния плода, чтобы обеспечить благополучие плода. Если обнаруживается задержка роста, то необходимо проводить КТГ плода два раза в неделю и еженедельную оценку объема околоплодных вод. Для рационального ведения необходимо тесное сотрудничество как между кардиологическими, так и между акушерскими бригадами [17].

Решения о сроках и способе родов должны приниматься задолго до родов. Вагинальные роды предпочтительнее, поскольку они вызывают меньшие изменения объема крови, меньшее кровотечение, меньшее количество тромбов и меньшее количество инфекций. Кесарево сечение показано только по акушерским показаниям.

К состояниям высокого материнского риска относятся:

- Низкий функциональный класс до беременности (функциональная классификация NYHA II или более) или цианоз;

- Нарушение системной функции желудочков (фракция выброса < 40%);

- Стеноз митрального клапана (площадь < 2 см2), стеноз аортального клапана (площадь < 1,5 см2), пиковый градиент давления в выводном тракте левого желудочка более 30 мм рт. ст. до беременности;

- Наличие в анамнезе неблагоприятных сердечных событий, таких как симптоматическая аритмия, инсульт, транзиторная ишемическая атака и отек легких;

- Синдром Марфана;

- Синдром Айзенменгера;

- Легочная гипертензия.

К состояниям умеренного материнского риска относятся:

- Тетрада Фалло без значительного легочного стеноза или регургитации;

- Сложный врожденный порок сердца с анатомическим правым желудочком, выполняющим роль системного желудочка;

- Умеренный стеноз митрального или аортального клапана;

- Цианотические поражения без легочной гипертензии;

- Циркуляция фонтанного типа.

К состояниям низкого материнского риска относятся:

- Дефекты межжелудочковой перегородки малого размера;

- Дефекты межпредсердной перегородки;

- Двустворчатый аортальный клапан без стеноза, регургитации или расширения аорты;

- Специфические врожденные дефекты.

Дефекты межпредсердной перегородки обычно хорошо переносятся во время беременности. Авторы отмечают, что преждевременные роды и ухудшение сердечной деятельности чаще происходили у пациенток, которые не подвергались хирургической коррекции своего дефекта до беременности. Как правило, решения относительно беременности в этой группе должны приниматься на индивидуальной основе с учетом функционального состояния, легочной гипертензии и наличия дополнительных поражений сердца.

Изолированные дефекты межжелудочковой перегородки (иДМЖП) хорошо переносятся; однако более крупные дефекты связаны с повышенным риском застойной сердечной недостаточности, аритмий и легочной гипертензии. Закрытие (иДМЖП) до начала легочной гипертензии или желудочковой дисфункции снижает частоту осложнений по сравнению с таковой в общей популяции. Частота (иДМЖП) у потомства колеблется в пределах 4-11% [18].

Коарктация аорты обычно хорошо переносится во время беременности. Осложнения менее вероятны в случаях коррекции коарктации; однако артериальная гипертензия по-прежнему распространена, особенно при наличии увеличенного градиента коарктации. Также некоторые авторы отмечают расслоении аорты у беременных пациенток с хирургической коррекцией коарктациии [19].

При тетраде Фалло без хирургической коррекции снижение системного сосудистого сопротивления, связанное с беременностью, может привести к обострению шунтирования справа налево. Неблагоприятные прогностические факторы включают гематокрит матери выше 60%, насыщение артерий кислородом ниже 80%, повышенное систолическое давление в правом желудочке и синкопальные эпизоды. Цианоз связан с увеличением частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов и задержкой внутриутробного развития плода. Полная хирургическая коррекция снижает риск осложнений.

Женщинам, перенесшим процедуру Фонтана, в прошлом советовали избегать беременности. В связи с увеличением числа сообщений об успешных беременностях некоторые ставят под сомнение эту рекомендаци.

Синдром Айзенменгера обычно ассоциируется с повышенной материнской заболеваемостью и смертностью, достигающей 40%, обычно возникающей в период от первых дней до нескольких недель после родов. Потеря плода, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода и перинатальная смерть также встречаются чаще. Пациенток этой группы следует предостеречь от беременности, а в случае случайной беременности может быть предложен ранний аборт.

Пациенткам, решившим продолжить беременность, необходимо тщательное наблюдение со стороны специалистов. Может потребоваться ранняя госпитализация для ограничения активности и обеспечения тщательного наблюдения. Предпочтительны самопроизвольные вагинальные родоразрешения с непрерывным мониторингом гемодинамики. В связи с возможностью длительной индукции и необходимостью экстренного кесарева сечения может быть рассмотрено плановое кесарево сечение [20].

Беременность и кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия.

Гипертрофическая кардиомиопатия считается относительно редким заболеванием у беременных женщин. Однако частота постановки диагноза увеличивается из-за повышения осведомленности и улучшения скрининга.

Заболевание может быть идентифицировано по систолическому шуму в сердце при выбросе, который усиливается при выполнении маневра Вальсальвы, по увеличению напряжения QRS на ЭКГ и/или по аномальной толщине стенки и допплеровскому кровотоку с помощью эхокардиографии.

Клинические проявления этого заболевания широко варьируются, и беременность может увеличить заболеваемость и смертность, связанные с этим заболеванием. Обморок может возникнуть из-за обструкции пути оттока левого желудочка, аритмий, ишемии или инфаркта миокарда. Исходное функциональное состояние пациентки является важным фактором, определяющим клинический исход у этих женщин во время беременности [21].

Лечение ГКМП во время беременности должно быть сосредоточено на предотвращении кровопотери и отказе от применения препаратов, вызывающих расширение сосудов. Бета-блокаторы, диуретики и блокаторы кальциевых каналов следует применять пациентам с симптомами повышенного давления наполнения левого желудочка. Предпочтительны вагинальные роды. У пациенток с обструкцией оттока левого желудочка следует рассмотреть возможность сокращения второй стадии родов с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода. Окситоцин является предпочтительным средством для индукции по сравнению с простагландинами из-за сосудорасширяющего действия последних.

Перипартальная кардиомиопатия

Перипартальная кардиомиопатия - редкое заболевание, частота которого колеблется от 1 на 1485 живорождений до 1 на 15 000 живорождений. Перипартальная кардиомиопатия определяется как развитие сердечной недостаточности на последнем месяце беременности или в первые 5 месяцев после родов без какой-либо идентифицируемой этиологии и с объективной оценкой дисфункции левого желудочка. Факторами риска, связанными с перипартальной кардиомиопатией, являются возраст матери старше 30 лет, гестационная гипертензия и беременность двойней.

Аутоиммунный механизм был предложен на основании высоких титров аутоантител к белкам сердечной ткани человека в сыворотках пациентов с перипартальной кардиомиопатией, которые отсутствуют у пациентов с идиопатической кардиомиопатией. Больше доказательств подтверждает миокардит как возможную причину, чем другие предполагаемые этиологии.

Терапия должна проводиться в соответствии с общими рекомендациями по лечению сердечной недостаточности при беременности, учитывая безопасность плода во время беременности и грудного вскармливания. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина противопоказаны во время беременности из-за риска агенезии почек плода [22].

Обычные методы лечения основаны на применении фуросемида и нитратов или гидралазина. Не существует надежных предикторов того, у кого из этих пациентов может быстро развиться необходимость в пересадке сердца, а кто может существенно выздороветь. Во время беременности часто применяют внутривенное введение нитратов и/или гидралазина; после родов могут быть назначены ингибиторы АПФ. Также было обнаружено, что амлодипин полезен при неишемической кардиомиопатии и может оказывать противовоспалительное действие, добавляя дополнительную пользу при перипартальной кардиомиопатии.

Антагонисты бета-рецепторов при дилатационной кардиомиопатии безопасны и не противопоказаны во время беременности, однако из-за отсутствия исследований перипартальной кардиомиопатии назначение этой группы препаратов в послеродовом периоде представляется разумным подходом у пациенток, у которых сохраняются симптомы [23].

Важным клиническим вопросом является способность пациентки к будущей беременности. Пациенткам, у которых не восстанавливается функция левого желудочка, следует избегать будущей беременности. Риск сердечной недостаточности и смерти у женщин с устойчиво сниженной функцией левого желудочка может достигать 20% при последующей беременности. Женщины с нормализацией функции левого желудочка (фракция выброса >50%), по-видимому, имеют лучшие результаты, чем женщины с устойчиво сниженной систолической функцией [24].

У пациенток с нормализацией функции левого желудочка после родов последующие беременности следует вести в центрах третьего уровня.

Ишемическая болезнь сердца во время беременности.

Риск инфаркта миокарда во время беременности в 3-4 раза выше по сравнению с небеременными женщинами репродуктивного возраста, и ожидается, что заболеваемость будет расти в связи с увеличением возраста матер.

Факторы риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) в детородной возрастной группе включают курение сигарет, семейный анамнез преждевременной ИБС, атерогенный липидный профиль, сахарный диабет, гипертонию, преэклампсию, использование оральных контрацептивов и употребление кокаина.

Беременность способствует возникновению этих факторов риска, повышая уровень общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов и снижая уровень липопротеидов высокой плотности[25].

Диагноз инфаркта миокарда при беременности устанавливается стандартным образом поскольку беременность обычно не влияет на клинические симптомы инфаркта, ЭКГ и сердечные биомаркеры. Креатининкиназа и ее фракция MB могут быть повышены примерно во время родов.

Лечение также, как правило, такое же во время беременности с учетом влияния на плод. Низкие дозы аспирина считаются безопасными во время беременности. Однако длительное применение аспирина в дозе 100 мг может привести к увеличению осложнений со стороны матери при кровотечении и низкой массе тела при рождении. Бета-адреноблокаторы являются препаратами выбора при беременности из-за их профиля безопасности, в то время как нитраты и блокаторы кальциевых каналов следует применять с осторожностью, чтобы избежать гипотензии у матери.

Самая высокая смертность в этих случаях была у пациенток, перенесших инфаркт миокарда в конце третьего триместра. Вероятно, это связано с гемодинамическим стрессом и сердечной декомпенсацией, которые могут возникнуть в перипартальном периоде. Если возможно, родоразрешение рекомендуется отложить по крайней мере на 2-3 недели после острого ИМ. Ведение во время родов должно быть сосредоточено на минимизации нагрузки на сердце во время родов. Во время родов может потребоваться эпидуральная анестезия, медикаментозное лечение артериальной гипертензии и возможный инвазивный мониторинг гемодинамики. Вагинальные родоразрешения по-прежнему целесообразны, если нет других акушерских показаний, хотя вспомогательные вагинальные родоразрешения предпочтительнее, чтобы избежать длительного второго этапа.

Заключение.

Сердечно-сосудистые заболевания в репродуктивном возрасте могут осложнять течение беременности, а также оказывать неблагоприятное воздействие на состояние плода и ухудшать сердечную деятельность беременной. Своевременная медицинская помощь и мультидисциплинированный подход специалистов дает возможность выбора рациональной тактики ведения беременности, которая приводит к благоприятному исходу беременности, к родам.

Развитие современной медицины позволило расширить показания к беременности. Женщины, ранее не имевшие возможность планировать и выносить плод, сейчас благополучно становятся матерями.

Выбор рациональной тактики терапии беременных с ССЗ уменьшает риск тератогенного воздействия на плод, а также благополучно поддерживает сердечную деятельность беременной.

Список литературы:

1. Regitz-Zagrosek V, Gohlke-Barwolf C, Iung B, Pieper PG. Management of cardiovascular diseases during pregnancy. Curr Probl Cardiol. 2014 Apr-May. 
2. Windram JD, Colman JM, Wald RM, Udell JA, Siu SC, Silversides CK. Valvular heart disease in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014 May.
3. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO, et al. VTE, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb. 141 (2 Suppl):e691S-736S.
4. Brickner ME. Cardiovascular management in pregnancy: congenital heart disease. Circulation. 2014 Jul 15. 130(3):273-82.
5. Drenthen W, Roos- Hesselink JW et al. Outcome of pregnancy in women with congenital heart disease: a literature review. J Am Coll Cardiol. 2007. 49:2303.
6. Tamam N Mohamad, Richard A Lange . Cardiovascular Disease and Pregnancy. 2022 May 7.
7. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. Е.В. Шляхто. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. С. 712-731.
8. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy // European Heart Journal. 2018; 39 (34): 3165-3241. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy340ESC.
9. Stout KK, Otto CM. Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007 May. 93(5):552-8.
10. Reimold SC, Rutherford JD. Clinical practice. Valvular heart disease in pregnancy. N Engl J Med. 2003 Jul 3. 349(1):52-9.
11. Mehta LS, Warnes CA, Bradley E, et al. Cardiovascular considerations in caring for pregnant patients: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2020 Jun 9. 141 (23):e884-e903.
12. Nanna M., Stergiopoulos K. Pregnancy Complicated by Valvular Heart Disease: An Update // Journal of the American Heart Association. June 2014, Wolters Kluwer Health. DOI: 10.1161/jaha.113.000712.
13. Pessel C., Bonanno C. Valve disease in pregnancy // Semin Perinatol. 2014; 38 (5): 273-284. S0146-0005(14)00034-2.10.1053/j.semperi.2014.04.016.
14. Roeder H. A., Kuller J. A., Barker P. C., James A. H. Maternal valvular heart disease in pregnancy // Obstet Gynecol Surv. 2011; 66 (9): 561-571. DOI:10.1097/OGX.0b013e318238605d.
15. Аракелянц А. А., Морозова Т. Е., Барабанова Е. А., Самохина Е. О. Структурно-функциональные изменения сердца при беременности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Лечащий Врач. 2021; 7 (24): 18-23. DOI: 10.51793/OS.2021.24.7.004
16. Kulshrestha A, Arora S, Mathur M, Bajwa SS. Combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section in a patient with dilated cardiomyopathy J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012 Apr-Jun; 28 (2): 273-4. DOI: 10.4103/0970-9185.94929.
17. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности: национальные рекомендации, 2020 DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2020.1.14-31
18. Chandrasekhar S, Cook CR, Collard CD. Cardiac surgery in the parturient. Anesth Analg. 2009; 108: 777-85. DOI: 10.1213/ane.0b013e31819367aa.
19. Клинические и генетические аспекты коарктации аорты у беременных П.Н. Веропотвелян, 2011 1(40), с 48-53
20. Nitsche JF, Phillips SD, Rose CH, Brost BC, Watson WJ. Pregnancy and delivery in patients with Fontan circulation. A case report and review of obstetric management. Obstet Gynocol Survey. 2009. 64:607-14.
21. Schinkel AF. Pregnancy in women with hypertrophic cardiomyopathy. Cardiol Rev. 2014 Sep-Oct. 22(5):217-22.
22. Drenthen W, Boersma E, Balci A, et al. Predictors of pregnancy complications in women with congenital heart disease. Eur Heart J. 2010; 31: 2124-32. DOI: 10.1093/eurheartj/ehq200.
23. Arany Z. Understanding Peripartum Cardiomyopathy // Annu Rev Med. 2018; 69: 165-176. DOI: 10.1146/annurev-med-041316-090545.
24. Bauersachs J., Arrigo M., Hilfiker-Kleiner D., Veltmann C., et al. Current management of patients with severe acute peripartum cardiomyopathy: practical guidance from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy // Eur J Heart Fail. 2016; 18 (9): 1096-105. DOI: 10.1002/ejhf.586.
25. Roth A, Elkayam U. Acute Myocardial Infarction Associated with Pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2008. 52:171-180.