SURGICAL CORRECTION OF GENITAL PROLAPSE IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE (CLINICAL CASE)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

 Мехтиева Эльвира Ринатовна

аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО, ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, РФ, г. Уфа

SURGICAL CORRECTION OF GENITAL PROLAPSE IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE (CLINICAL CASE)

 Elvira Mekhtieva

Postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology with the institute of additional professional education course Bashkir State Medical University of the Ministry of Health of Russia,

Russia, Ufa

АННОТАЦИЯ

Актуальную проблему в настоящее время представляет тенденция к увеличению количества женщин репродуктивного возраста с несостоятельностью мышц тазового дна. Заболевание встречается у каждой четвертой женщины, из них до 30 лет – 10,1 %, от 30 до 45 лет – 40,2 % [5]. Основными факторами риска, провоцирующими развитие дисфункции мышц тазового дна, являются роды через естественные родовые пути, родовой травматизм, а также уровень физической активности, наличие сопутствующих заболеваний, избыточной массы тела, нарушения нейроэндокринной регуляции, наличие дисплазии соединительной ткани [1].  На сегодняшний день имеется сотни различных методов оперативной коррекции пролапса гениталей, но ни одна не является универсальной, а данные клинических наблюдений свидетельствуют о недостаточной удовлетворенности пациенток.  Частота рецидива заболевания достигает 33–40 % [2].  Поиск методов хирургической коррекции больных с пролапсом гениталий не прекращается [3,4].  Ряд исследователей считает, что поддержка апикальной части влагалища в коррекции пролапса позволит снизить число рецидивов и улучшить отдаленные результаты проведенного лечения. [3].

ABSTRACT

An urgent problem at present is the tendency to increase the number of women of reproductive age with pelvic floor muscle failure. The disease occurs in every fourth woman, 10.1% of them under 30 years old, 40.2% from 30 to 45 years old [5]. The main risk factors provoking the development of pelvic floor muscle dysfunction are childbirth through the natural birth canal, birth trauma, as well as the level of physical activity, the presence of concomitant diseases, overweight, disorders of neuroendocrine regulation, the presence of connective tissue dysplasia [1]. To date, there are hundreds of different methods of surgical correction of genital prolapse, but none is universal, and the data of clinical observations indicate insufficient patient satisfaction. The recurrence rate of the disease reaches 33-40% [2]. The search for methods of surgical correction of patients with genital prolapse does not stop [3,4]. A number of researchers believe that the support of the apical part of the vagina in the correction of prolapse will reduce the number of relapses and improve the long-term results of the treatment. [3].

Ключевые слова: Пролапс гениталий, женщины репродуктивного возраста, утеропромонтофиксация.

Keywords: Genital prolapse, women of reproductive age, uteropromontofixation.

Цель нашего исследования. Демонстрация особенности клинического случая. Оценка результата органосохраняющей хирургической коррекции женщины репродуктивного возраста с пролапсом гениталий. У пациентки было получено информированное согласие на представление в научных публикациях её медицинских данных в обезличенном виде.

Материалы и методы. Больная Б., 35 лет, жалобы при поступлении на дискомфорт, чувство инородного тела в области влагалища, промежности.  Из анамнеза: данные жалобы начали беспокоить с 2013 года, после первых родов. В 2015 году выставлен диагноз: Опущение стенок влагалища. После вторых родов (2019г.) отмечает ухудшение состояния. Из анамнеза: ОРВИ, вегето-сосудистая дистония, хронический гастрит, острый аппендицит (аппендэктомия в 2008г.). Наследственность: у мамы: неполное выпадение матки (хирургическое лечение), у бабушки: полное выпадение матки (установка пессария). Гинекологический анамнез: первые менструации с 17 лет, 5 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Беременностей 5, из них родов 2: в 2012г. и в 2015г. без осложнений; несостоявшийся выкидыш 1: в 2010г. на 10 неделе, без осложнений; медицинских абортов 2: в 2013г., 2015г. на раннем сроке, без осложнений. В 2019г. выставлен диагноз: полное выпадение матки, элонгация шейки матки.

Обследована амбулаторно. При гинекологическом осмотре: Половая щель зияет. За пределами вульварного кольца визуализируются стенки влагалища, тело матки, рубцово-деформированная, элонгированная шейка матки. Слизистая влагалища обычной окраски, без видимых патологиеских изменений. Наружный зев зияет. Выделений нет. При пальпаторном обследовании: матка имеет срединное положение, не увеличенная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды глубокие, безболезненные.

Status localis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Половая щель зияет. За пределами вульварного кольца визуализируются стенки влагалища, тело матки, рубцово-деформированная, элонгированная шейка матки.

Данные обследования:

Антропометрические данные: рост 165 см, вес 85 кг, ИМТ=31,2 кг/м2

Для выявления дисплазии соединительной ткани (ДСТ) использовали шкалу Кадуриной (от 3 до 6 баллов делают заключение о легкой степени тяжести ДСТ; при наличии 7-11 баллов - о средней степени тяжести ДСТ; при наличии более 11 баллов - о тяжелой степени тяжести ДСТ). В данном случае у пациентки 18 баллов, что говорит о тяжелой степени дисплазии соединительной ткани.

Так же использовали валидированные опросники до и после хирургического лечения, а именно анкета-опросник «Пролапс (тазовых органов), дисфункция (тазового дна) и качество жизни» (ПД-КЖ) и Female Sexual Function Index (FSFI)- делали подсчет индекса сексуальной функции у женщин. У данной пациентки ПД-КЖ составляет 56 баллов, что говорит о низком уровне качества жизни.

По данным FSFI составляет 5,6, что говорит о низком индексе сексуальной функции.

УЗИ ОМТ: Мочевой пузырь и органы малого таза без видимой патологии.

УЗИ брюшной полости: Косвенные УЗ признаки дискинезии желчевыводящих путей.

УЗИ молочных желез: УЗ картина секреторной фазе менструального цикла. BI-RADS-US 1.

УЗДС артерий нижних конечностей: Атеросклероз артерий нижних конечностей не выявлено. Гемодинамически значимых стенозов не выявлено.

УЗДС вен нижних конечностей: Проходимость большой и малых подкожных, суральных и глубоких вен обоих конечностей сохранена. Клапанный аппарат (остиальный, стволовые клапаны) большой подкожной вены состоятелен.

ФГС: Поверхностный гастрит,

Спирография: Жизненная емкость легких в норме. Нарушений трахеобронхиальной проходимости не выявленно. ОФВ 97%

Мазок на флору: II степень чистоты.

ОАК, ОАМ, Биохимическией анализ, коагулограмма в пределах нормы.

RW, ВИЧ, HbsAg, HCV не обнаружены

Группа крови: А(II), Rh⁺(положительная).

ФОГК: без патологий.

ЭКГ: Синусовый ритм.  ЭОС нормальное

Консультация терапевта, кардиолога: Вегетососудистая дистония, хронический гастрит с стадии ремиссии.

На основании имеющихся данных обследований поставлен диагноз: Полное выпадение матки. Осложнение: Цистоцелле. Ректоцелле. Сопутствующий: Рубцовая деформация, элонгация шейки матки. Опущение стенок влагалища. Несостоятельность мышц тазового дна. Вегетососудистая дистония. Хронический гастрит в стадии ремиссии. Рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.

Было проведено: 1эт. Клиновидная ампутация шейки матки. Операция Эмета. Кольпоперинеолеваторопластика с восстановлением тазового дна. 2 эт. Лапароскопия, утеропромонтопексия.

Ход операции:

1этап. После трехкратной обработки операционного поля шейка матки фиксирована пулевыми щипцами. Шейка матки гипертрофирована, деформирована, элонгирована за счет выраженных рубцовых изменений, а области передней и задней на «3» и «9» часах имеются боковые разрывы, доходящие до сводов влагалища. Произведено иссечение рубцов в области боковых разрывов, иссечение деформированных участков передней и задней губы с последующим формированием шейки матки путем наложения узловых викриловых швов на переднюю и заднюю губы шейки матки и ушивание боковых разрывов по Эммету. Моча выведена катетером – светла, в обьеме 50 мл. Из слизистой задней стенки влагалища выкроен и отсепарован лоскут трапецевидной формы. Края слизистой задней стенки влагалища соеденены непрерывным викриловым швом с предварительным наложением на леваторы отдельных викриловых швов на всем протяжении. На промежность интракутанный викриловый шов.

2 этап. После трехкратной обработки операционного поля произведен лапароцентез по верхнему краю пупочного кольца. Карбоксиперитонеум 12 мм.рт.ст. Ревизия органов брюшной полости: выпота нет, имеется выпот в количестве 40 мл. Матка не увеличена, плотная. Маточные трубы с обеих сторон без структурной патологии. Яичники с обеих сторон не увеличены, белесоватого цвета. Выделены крестцово-маточные связки, с прошиванеим их проленовой лигатурой и фиксацией в этой области дистального конца сетчатого протеза. Вскрыта брюшина в области промонториума на 1 см книзу и далее по направлению к заднему Дугласу с целью создания тоннеля. Произведенно прошивание надкостницы в области промонториума на 1 см книзу с последующим подшиванием к надкостнице прокимального конца сетчатого протеза лигатурой «Тикрон». Сетчатый протез уложен в тоннель из брюшины. Выполнена перитонизация сетчатого протеза непрерывным швом Vi-Loc с расположением сетчатого импланта экстраперитонеально. Туалет, санация брюшной полости. По катетеру моча светлая 200мл. Поле вагинального осмотра шейка матки располагается высоко. Проверка на гемостаз – полный. Брюшная полость санирована. Углекислый газ эвакуирован. Троакары удалены. Швы на раны. Асептические повязки. Кровопотеря 200 мл.

Материал направлен на гистологическое исследование. Использованый инструмент TB 0535 инструмент THUNDERBEAT с пистолетной рукояткой тип S(45 см) Япония, Olympus Medical Systems Corp. – 1 шт., Использован материал – трансобтураторная система Obtryx II 1 шт.

Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана на 7‑е сутки после операции. При осмотре через 1 мес. после операции жалоб не предъявляет. Гинекологический статус: слизистая оболочка влагалища обычной окраски, влагалище узкое, шейка матки расположена высоко, движение за шейку безболезненно при осмотре, параметрии свободны, инфильтратов в малом тазу нет. Пациентке рекомендовано динамическое наблюдение, УЗИ-контроль органов малого таза и брюшной полости.

Результаты опросника через 6 мес ПДЖК: 8 баллов, FSFI: 18,8, что говорит о значительном повышении уровня качества жизни и индекса сексуальной функции у пациентки.

Патогистологическое исследование. Макроописание гистологического материала: многослойный плоский эпителий с участками атрофии, очаговый склероз стромы.

Обсуждение

Пролапс гениталий у женщин репродуктивного возраста очень быстро прогрессирует и имеет осложнения [1].  Правильный выбор метода хирургической коррекции пролапса гениталий на основании анамнеза с учетом возраста пациенток, наличия дисплазии соединительной ткани и сопутствующей гинекологической патологии улучшает результаты оперативного лечения и качество жизни женщин [3]. Таким образом, тщательная диагностика в предоперационном периоде позволяет прогнозировать вероятность развития рецидива пролапса гениталий, что в дальнейшем учитывается при выборе метода хирургической коррекции.

Заключение.

Для пациенток репродуктивного возраста с несостоятельностью мышц тазового дна, по нашему мнению, промонтофиксация должна рассматриваться как основной метод хирургического лечения. Учитывая оптимальную выбранную тактику ведения пациентки, был получен благоприятный исход для данной женщины.

Таким образом, данный вид оперативного лечения может быть рекомендован женщинам с опущением влагалища различной степени при нереализованной детородной функции.

Список литературы:

1. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Петросян Е.И., Дуб Н.В. Тактика ведения пациенток с рубцовой деформацией и элонгацией шейки матки в сочетании с несостоятельностью мышц тазового дна. Российский вестник акушера- гинеколога. 2020;20(4):52-7.
2. MacCraith E, Cunnane EM, Joyce M, et al. Comparison of synthetic mesh erosion and chronic pain rates after surgery for pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence: a systematic review. Int Urogynecol J. 2021;32(3):573-80. doi: 10.1007/s00192-020-04612-x.
3. Хирургическое лечение и профилактика пролапса гениталей в различных возрастных группах Мусин И.И., Имельбаева А.Г., Мехтиева Э.Р. Креативная хирургия и онкология. 2017. Т. 7. № 4. С. 38-42.
4. Li CB, Hua KQ. Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery (vNOTES) in gynecologic surgeries: A systematic review. Asian J Surg. 2020;43:1.
5. Kim TY, Jeon MJ. Risk factors for vaginal mesh erosion after sacrocolpopexy in Korean women. PLoS One. 2020;15(2):e0228566. doi: 10.1371/journal.pone.0228566.