THE USE OF BARIUM IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION IN COMPARISON WITH COMPUTED TOMOGRAPHY

ПРИМЕНЕНИЕ БАРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ В СРАВНЕНИИ С КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИЕЙ

Айткожин Галым Калелович

д-р мед. наук, проф. кафедры хирургии Казахского национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Насырова Наргиза Батырхановна

магистр, преподаватель Казахского национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Бабаева Альнура Алтайкызы

студент Казахского национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Ережеп Улжан Ыдырыскызы

студент Казахского национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Амирханов Бейбарс Асхатович

студент Казахского национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Шухратов Улугбек Шавкатович

студент Казахского национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Бектилова Динара Тынштыковна

студент Казахского национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Нуралиев Гусейнага Балогланоглы

студент Казахского национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

THE USE OF BARIUM IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION IN COMPARISON WITH COMPUTED TOMOGRAPHY

Galym Aitkojin

Doctor of Medicine, Professor, Asfendiyarov Kazakh National Medical University,

Kazakhstan, Almaty

Nargyz Nasyrova

Master’s degree, lecturer, Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Kazakhstan, Almaty

Alnura Babayeva

student, Asfendiyarov Kazakh National Medical University,

Kazakhstan, Almaty

Ulzhan Yerezhep

student, Asfendiyarov Kazakh National Medical University,

Kazakhstan, Almaty

Beibars Amirkhanov

student, Asfendiyarov Kazakh National Medical University,

Kazakhstan, Almaty

Ulugbek Shukhratov

student, Asfendiyarov Kazakh National Medical University,

Kazakhstan, Almaty

Dinara Bektilova

student, Asfendiyarov Kazakh National Medical University,

Kazakhstan, Almaty

Gusseinaga Nuraliyev

student, Asfendiyarov Kazakh National Medical University,

Kazakhstan, Almaty

АННОТАЦИЯ

Острая кишечная непроходимость - патологическое состояние, при котором наблюдается нарушение движения содержимого желудочно-кишечного тракта по кишечнику. Успешное ведение пациентов зависит от своевременной и достоверной диагностики, в частности для больных, нуждающихся в экстренном хирургическом вмешательстве. Диагностическая визуализация брюшной полости может помочь определить локализацию, этиологию, тяжесть и причину обструкции, а также выявить осложнения обструкции

Материалы и методы: Ретроспективный анализ историй болезней пациентов, поступивших в Городскую клиническую больницу в период с 2017 по 2019гг.

Результаты: Использование бария вызывает большее количество осложнений и к более частому выбору хирургического метода лечения, данные показатели были связаны с увеличением количество дней госпитализации.

Выводы: КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием более подходит для первоначальной визуализации подозрения на острую кишечную непроходимость. Предыдущие исследования и авторы не могут рекомендовать рентгенографию брюшной полости и таза у пациентов с острыми проявлениями подозрения на острую кишечную непроходимость.          Недостаточно медицинской литературы, чтобы сделать вывод о том, будет ли полезна эта процедура для этих пациентов.

ABSTRACT

Acute intestinal obstruction is a pathological condition in which there is a violation of the movement of the contents of the gastrointestinal tract through the intestines. Successful management of patients depends on timely and reliable diagnosis, in particular for patients requiring emergency surgery. Diagnostic imaging of the abdomen can help determine the location, etiology, severity, and cause of the obstruction, as well as identify complications of the obstruction.

Materials and methods: Retrospective analysis of the case histories of patients admitted to the Sity Clinical hospital №7, from 2017-2019.

Results: The use of barium causes more complications and more choice of surgical treatment, and these 2 indicators are associated with an increase in the number of days of hospitalization.

Conclusions: CT of the abdomen and pelvis with intravenous contrast is usually appropriate for initial imaging of suspicion of acute bowel obstruction. Previous work and authors cannot recommend abdominal and pelvic radiography in patients with acute manifestations of suspected acute bowel obstruction. There is insufficient medical literature to conclude whether this procedure would be beneficial for these patients.

Ключевые слова: барий, рентгенография, кишечная непроходимость, компьютерная томография.

Keywords: barium, radiography, intestinal obstruction, computed tomography

Введение

Острая кишечная непроходимость (ОКН) - патологическое состояние, при котором наблюдается нарушение движения содержимого ЖКТ по кишечнику. Успешное ведение пациентов зависит от своевременной и достоверной диагностики, в частности для больных, нуждающихся в экстренном хирургическом вмешательстве [1, с.1].

ОКН, когда прямой ток кишечного содержимого прерывается или нарушается по механической причине. Его частота у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи, оценивается от 2% до 8% [2, с.1619]. Хотя заболеваемость и смертность, связанные с острой кишечной непроходимостью, снизились, клиническое лечение остается сложным [6, с.456].  Решение о продолжении консервативного лечения или хирургического вмешательства должно быть тщательно определены опытными клиницистами.

Непроходимость кишечника является важной причиной заболеваемости и смертности в Казахстане, на которую приходится более 5000 экстренных госпитализаций ежегодно [5, с.558].

Наиболее частые причины острой кишечной непроходимости указаны в Таблице 1 и включают в себя спайки, новообразования и грыжи. Спайки, возникшие в результате предшествующей абдоминальной хирургии, являются преобладающей причиной кишечной непроходимости (ОКН) и составляют от 60% до 75 % случаев [3, с.34]. Операции на нижних отделах брюшной полости и таза (например, аппендикулярная, колоректальная и гинекологическая хирургия, грыжесечение) повышают риск спаечной ОКН. Непроходимость, вторичная по отношению к новообразованию, встречается редко и чаще встречается в толстой кишке. Другие причины включают воспалительное заболевание кишечника, кишечную инвагинацию, заворот, интраабдоминальное скопление, камни в желчном пузыре и инородные тела [4, с.527], [7, с. 432].

Таблица 1.

Причины кишечной непроходимости

В то время как клиническая картина пациента, особенно факторы риска и имеющиеся признаки, и симптомы, могут наводить на мысль о ОКН, для подтверждения диагноза и руководства по лечению обычно требуется визуализация брюшной полости. Диагностическая визуализация брюшной полости может помочь определить локализацию, этиологию, тяжесть и причину обструкции, а также выявить осложнения обструкции, требующие хирургического вмешательства, такие как ишемия, некроз или перфорация. Из доступных рентгенологических тестов наиболее полезными и практичными являются обзорная рентгенография брюшной полости и компьютерная томография (КТ). Обычная пленочная рентгенография имеет свои диагностические ограничения, но она быстрая и относительно недорогая, может поставить диагноз и определить необходимость срочной операции. Признаки ОКН на обычной рентгенограмме включают дилатацию тонкой кишки (3 см) с декомпрессией дистального отдела кишечника и, как правило, уровнями воздух-жидкость [1, с.7].  Рентгенография проводится в положении лежа [8, с.233].  Чувствительность обычных рентгенограмм для диагностики ОКН может быть довольно низкой, от 20 до 63%, и зависит от опыта радиолога [9, с.28].

В Казахстане согласно протоколу №60 от 29 марта 2019 года, КТ относится к вспомогательным методам диагностики, а обзорная рентгенография с взвесью бария сульфата является рекомендуемым методом диагностики, в то время как в современной литературе использование бария практически не указывается, применение бария вставится под сомнения из-за своих ограничений [1, с. 9] [9, с.28] [10, с.235] [11, с. 1465] [12, с. 765] [13, с. 313] [14, с. 305]. Данная работа была проведена для сравнения 2 методов исследования.

Материалы и методы

Ретроспективный анализ историй болезней пациентов, поступивших в Городскую клиническую больницу №7 в период с 2017 по 2019 гг.
Данные которые использовались для анализа: возраст, пол, время пребывания в стационаре, наличие непроходимости в анамнезе, вид диагностики, наличие осложнений, наличие острофазных белков. Для анализа данные были закодированы как номинальные и ранговые, использовалась программа IBM SPSS 29.0. Все данные были анонимизированные. Возраст указывался в полных годах на момент поступления, количество дней госпитализации указывалось в количестве койко-день. Осложнениями считались любые побочные эффекты от применения методов диагностики и лечения, ухудшение основного заболевания. Применялся анализ парных корреляций, метод Спирмена и Кендалла-b-Тау.

Все корреляции указаны в таблице 2.

Таблица 2.

Оценка парных корреляций методом Спирмена

Результаты

При анализе данных пациентов (N=40) непараметрической корреляции не было выявлено статистически значимых корреляций между полом и каким-либо показателем который анализировался. Распределение по возрасту было от 18 до 61 года, средний возраст 40,3±10,6 лет. Чаще с ОКН наблюдались у мужчин 25 случаев из 40 (62,5%) по сравнению с женщинами 15 случаев (37,5%). Возраст влиял на общее количество дней госпитализации (0.433, p=0.01, двусторонняя корреляция Спирмена 0,005). Также на количество дней госпитализации влияло наличие осложнений (0.703, p=0.01, двусторонняя корреляция Спирмена <0,001), наличие кишечной непроходимости в анамнезе (0.331, p=0.05, двусторонняя корреляция Спирмена 0,037), а также использование бария для диагностики (0.395, p=0.05, двусторонняя корреляция Спирмена 0,012).

Использование бария также сопровождается увеличенным числом осложнений (0.480, p=0.01, двусторонняя корреляция Спирмена 0,002)

               График 1. Распределения методов лечения в зависимости от использования бария или нет (синий цвет - без использования, красный - использование бария) (0 - консервативный метод; 1 - хирургический; 2 - саморазрешение;)

В графике 1 показано распределение выбора метода лечения в зависимости от использования бария для диагностики. Можно отметить значительное увеличение в пользу хирургического метода (1 на графике) при использовании бария, по сравнению, когда барий не используется. Такую же тенденцию можно увидеть при использовании КТ для диагностики в графике 2.

График 2. Распределения методов лечения в зависимости от использования КТ или нет (синий цвет - без использования, красный - использование бария) (0 - консервативный метод; 1 - хирургический; 2 - саморазрешение;)

Однако, это можно объяснить тем, что КТ является дополнительным методом и зачастую использовалось после использования бария для уточнения диагноза, или когда визуализация барием не была удовлетворительной для постановки диагноза.

График 3. Распределение по количеству дней госпитализации в зависимости от метода лечения (0 - консервативный метод; 1 - хирургический; 2- саморазрешение;)

В график 3 показано распределение по количеству дней госпитализации в зависимости от метода лечения. Где мы можем увидеть, что при применении хирургического метода среднее количество дней госпитализации равно 9,5 дней, а 50% всех госпитализаций приходится в промежуток между 8,5 до 10 дней.

Как было отмечено выше, использование бария вызывает большее количество осложнений и к большему выбору хирургического метода лечения, а эти 2 показателя связаны с увеличением количество дней госпитализации, следовательно, следует просмотреть распределение по количеству дней госпитализации в зависимости от использования бария.

Следующие данные можно увидеть на графике 4.

График 4. Распределение по количеству дней госпитализации в зависимости от использования бария. (0 - без бария; 1 - с барием)

В графике 4, можно увидеть визуальное подтверждение что среднее время госпитализации при использовании бария в диагностике ОКН выше чем, когда он не используется, медиана – 6 (Q2- 4; Q3- 7) дней против 8 (Q2 – 5.5; Q3 – 10) дней.

Обсуждение и выводы

Результаты данной работы, хоть и ограничены количество пациентов (N=40), показывают статистически значимые результаты в рисках, которые могут возникать при использовании бария в диагностике ОКН (осложнения, время нахождения в больнице).

Типичное острое проявление пациента с подозрением на ОКН включает перемежающуюся спастическую боль в центре живота, вздутие живота, тошноту и рвоту. Результаты физикального обследования включают вздутие живота с отсутствием или пронзительным шумом кишечника. Аномальные лабораторные данные, такие как повышенный уровень лейкоцитов, повышенный уровень молочной кислоты или повышенный уровень амилазы в сыворотке, вызывают подозрение на такое осложнение, как ишемия. Большинство случаев ОКН имеют низкую степень тяжести и могут лечиться консервативно с помощью декомпрессии кишечного зонда, внутривенных (в/в) жидкостей, обезболивающих и иногда антибиотиков. Тем не менее, визуализирующие и лабораторные данные, указывающие на ОКН более высокой степени с такими осложнениями, как ишемия, закрытая петлевая обструкция, заворот или полная обструкция, могут побудить к более срочному хирургическому лечению. Пациенты с ОКН высокой степени могут иметь более сильную боль в животе, а также более высокий риск ишемии и перфорации кишечника. Ранняя визуализирующая диагностика и вмешательство имеют решающее значение для успешного лечения и минимизации смертности, которая может достигать 25% в условиях ишемии. Целями визуализации при ОКН высокой степени являются оценка тяжести обструкции, определение этиологии/места обструкции и выявление наличия осложнений, таких как заворот, странгуляция, обструкция с замкнутым контуром и ишемия. Специфические визуализационные признаки, указывающие на ишемию, включают аномально уменьшенное или усиленное контрастирование стенки кишки, интрамуральную гиперплотность на бесконтрастной КТ, утолщение стенки кишки, отек брыжейки, асцит и пневматоз или мезентериальный венозный газ. Наличие ишемии требует немедленного хирургического вмешательства.

Многочисленные публикации подтвердили использование и точность стандартной КТ брюшной полости и таза у пациентов с подозрением на ОКН высокой степени. Сообщалось о диагностической точности более 90% [12, с.765][13, с.313][14, с.305][15, с.37], с высокой точностью для дифференциации ОКН от адинамической тонкокишечной непроходимости и для определения причины непроходимости [11, c.1465][13, c.313][16, с.43][17, с.693][18, с.175]. Пациентам с подозрением на обструкцию высокой степени не требуется пероральное введение контрастного вещества, поскольку непрозрачная жидкость в кишечнике обеспечивает адекватное внутреннее контрастирование. Кроме того, пероральное использование контрастного вещества при известной или предполагаемой ОКН высокой степени не повышает диагностической точности и может отсрочить постановку диагноза, усилить дискомфорт пациента и увеличить риск осложнений, особенно рвоты и аспирации. Использование положительных пероральных контрастных веществ также может потенциально ограничить возможность обнаружения аномального контрастирования стенки кишечника в случае ишемии и гипоперфузии. Тем не менее, ОКН может быть выявлена ​​у пациентов, перенесших КТ с пероральным контрастированием (с внутривенным введением или без него, т. е. когда ОКН не подозревалась конкретно во время протоколирования исследования). Мультидетекторные КТ-сканеры с возможностью многоплоскостной реконструкции оказались заметно более эффективными для оценки ОКН и другой абдоминальной патологии [19, с.135][20, с.401][21, с.35][22, с.1212][23, с.23]. Также было обнаружено, что многоплоскостные реформации повышают точность и достоверность локализации переходной зоны при ОКН, что может быть полезным дополнением, если планируется оперативное вмешательство [10, с.235] [21, с.35] [23, с.23].  КТ с внутривенным контрастированием предпочтительнее для рутинной визуализации при подозрении на ОКН, отчасти для того, чтобы продемонстрировать, нормально ли перфузируется кишечник или есть потенциальная ишемия, и в меньшинстве случаев, чтобы предоставить информацию о потенциальной этиологии, такой как болезнь Крона и новообразования. Бесконтрастная КТ, по-видимому, имеет сравнимую точность для диагностики или исключения ОКН высокой степени, хотя определение ишемии снижается [24, с.135].

Имеются убедительные доказательства того, что энтероклизис очень надежен для выявления участков ОКН низкой и высокой степени, а также для различения спаек от обструктивных новообразований или других этиологий [25, с.203][26, с.1133]. Несмотря на эти данные, энтероклизис бесполезен в острой ситуации подозрения на обструкцию, при которой пациент болен. При таком клиническом сценарии такие пациенты не могут переносить инвазивный характер обследования.

Мнения по поводу полезности “Follow Through”-исследований с перорально вводимым бариевым контрастом или водорастворимым контрастом по-прежнему расходятся. Некоторые исследователи считают это обследование полезным для лечения подозрения на ОКН в 68–100% случаев [27, с.749]. Однако возможность диагностики ишемических петель или перфорации кишечника может быть ограничена. “Follow Through” обычно не оценивает боли в животе другой этиологии, которые могут быть обнаружены на КТ. Таким образом, “Follow Through” можно рассматривать как решение проблем после сомнительной КТ, особенно при подозрении на низкую или частичную обструкцию [28, с.329]. Ранние сообщения о возможных терапевтических преимуществах использования водорастворимых контрастных веществ у пациентов с послеоперационной ОКН остаются спорными и неопределенными [29, с.206] [30, с.227] [31, с.404].

КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием более предпочтительнее для первоначальной визуализации подозрения на ОКН. Предыдущие исследования и авторы не рекомендуют рентгенографию брюшной полости с использованием бария у пациентов с острыми проявлениями подозрения на ОКН. Недостаточно медицинской литературы, чтобы сделать вывод о том, будет ли полезна эта процедура для этих пациентов. Эта процедура вызывает споры, но может быть уместна в качестве начального визуализирующего обследования для направления дальнейшего обследования (которое обычно включает КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием).

Список литературы:

1. РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК). Острая кишечная непроходимость. 2019.
2. Barmparas G. et al. The Incidence and Risk Factors of Post-Laparotomy Adhesive Small Bowel Obstruction // J. Gastrointest. Surg. 2010. Vol. 14, № 10. P. 1619–1628.
3. Miller G. et al. Etiology of small bowel obstruction // Am. J. Surg. 2000. Vol. 180, № 1. P. 33–36.
4. Taylor M.R., Lalani N. Adult Small Bowel Obstruction // Acad. Emerg. Med. 2013. Vol. 20, № 6. P. 527–544.
5. ten Broek R.P.G. et al. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and met-analysis // BMJ. 2013. Vol. 347, № oct03 1. P. f5588–f5588.
6. Margenthaler J.A. et al. Risk Factors for Adverse Outcomes Following Surgery for Small Bowel Obstruction // Ann. Surg. 2006. Vol. 243, № 4. P. 456–464.
7. Markogiannakis H. Acute mechanical bowel obstruction: Clinical presentation, etiology, management and outcome // World J. Gastroenterol. 2007. Vol. 13, № 3. P. 432.
8. Thompson W.M. et al. Accuracy of Abdominal Radiography in Acute Small-Bowel Obstruction: Does Reviewer Experience Matter? // Am. J. Roentgenol. 2007. Vol. 188, № 3. P. W233–W238.
9. Rami Reddy S.R., Cappell M.S. A Systematic Review of the Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment of Small Bowel Obstruction // Curr. Gastroenterol. Rep. 2017. Vol. 19, № 6. P. 28.
10. Idris M. et al. Accuracy of 64-slice multidetector computed tomography scan in detection of the point of transition of small bowel obstruction // Jpn. J. Radiol. 2012. Vol. 30, № 3. P. 235–241.
11. Delabrousse E. et al. Small-Bowel Bezoar Versus Small-Bowel Feces: CT Evaluation // Am. J. Roentgenol. 2008. Vol. 191, № 5. P. 1465–1468.
12. Fukuya T. et al. CT diagnosis of small-bowel obstruction: efficacy in 60 patients. // Am. J. Roentgenol. 1992. Vol. 158, № 4. P. 765–769.
13. Megibow A.J. et al. Bowel obstruction: evaluation with CT. // Radiology. 1991. Vol. 180, № 2. P. 313–318.
14. Chang K.J. et al. ACR Appropriateness Criteria® Suspected Small-Bowel Obstruction // J. Am. Coll. Radiol. 2020. Vol. 17, № 5. P. S305–S314.
15. Frager D. et al. CT of small-bowel obstruction: value in establishing the diagnosis and determining the degree and cause. // Am. J. Roentgenol. 1994. Vol. 162, № 1. P. 37–41.
16. Gazelle G.S. et al. Efficacy of CT in distinguishing small-bowel obstruction from other causes of small-bowel dilatation. // Am. J. Roentgenol. 1994. Vol. 162, № 1. P. 43–47.
17. Delabrousse E. et al. Small-Bowel Obstruction from Adhesive Bands and Matted Adhesions: CT Differentiation // Am. J. Roentgenol. 2009. Vol. 192, № 3. P. 693–697.
18. Shrake P.D. et al. Radiographic evaluation of suspected small bowel obstruction. // Am. J. Gastroenterol. 1991. Vol. 86, № 2. P. 175–178.
19. Jaffe T.A. et al. Small-Bowel Obstruction: Coronal Reformations from Isotropic Voxels at 16-Section Multi–Detector Row CT // Radiology. 2006. Vol. 238, № 1. P. 135–142.
20. Gollub M.J. Multidetector Computed Tomography Enteroclysis of Patients With Small Bowel Obstruction // J. Comput. Assist. Tomogr. 2005. Vol. 29, № 3. P. 401–407.
21. Hodel J. et al. Location of the transition zone in CT of small-bowel obstruction: added value of multiplanar reformations // Abdom. Imaging. 2009. Vol. 34, № 1. P. 35–41.
22. Hong S.S. et al. MDCT of Small-Bowel Disease: Value of 3D Imaging // Am. J. Roentgenol. 2006. Vol. 187, № 5. P. 1212–1221.
23. Shah Z.K. et al. Small Bowel Obstruction // J. Comput. Assist. Tomogr. 2008. Vol. 32, № 1. P. 23–31.
24. Atri M. et al. Multidetector helical CT in the evaluation of acute small bowel obstruction: Comparison of non-enhanced (no oral, rectal or IV contrast) and IV enhanced CT // Eur. J. Radiol. 2009. Vol. 71, № 1. P. 135–140.
25. Makanjuola D. Computed tomography compared with small bowel enema in clinically equivocal intestinal obstruction // Clin. Radiol. 1998. Vol. 53, № 3. P. 203–208.
26. Caroline D. et al. Small-bowel enema in the diagnosis of adhesive obstructions // Am. J. Roentgenol. 1984. Vol. 142, № 6. P. 1133–1139.
27. Anderson C.A., Humphrey W.T. Contrast radiography in small bowel obstruction: a prospective, randomized trial. // Mil. Med. 1997. Vol. 162, № 11. P. 749–752.
28. Kendrick M.L. Partial small bowel obstruction: clinical issues and recent technical advances // Abdom. Imaging. 2009. Vol. 34, № 3. P. 329–334.
29. Biondo S. et al. A Double-Blinded Randomized Clinical Study on the Therapeutic Effect of Gastrografin® in Prolonged Postoperative Ileus After Elective Colorectal Surgery // World J. Surg. 2016. Vol. 40, № 1. P. 206–214.
30. Feigin E. et al. Water-soluble contrast material has no therapeutic effect on postoperative small-bowel obstruction: Results of a prospective, randomized clinical trial // Am. J. Surg. 1996. Vol. 171, № 2. P. 227–229.
31. Abbas S.M., Bissett I.P., Parry B.R. Meta-analysis of oral water-soluble contrast agent in the management of adhesive small bowel obstruction // Br. J. Surg. 2007. Vol. 94, № 4. P. 404–411.