CLINICAL CASE OF PAPILLARY THYROID CANCER
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАПИЛЛЯРНОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Асанкулова Молдир Амангелдиевна
резидент эндокринолог, НАО «Медицинский университет Астана»,
Казахстан, г. Астана
Катренова Данеля Дидаровна
резидент эндокринолог, НАО «Медицинский университет Астана»,
Казахстан, г. Астана
Кабдрахманова Назерке Калитовна
резидент эндокринолог, НАО «Медицинский университет Астана»,
Казахстан, г. Астана
Жумалиева Ботакоз Бауржановна
резидент эндокринолог, НАО «Медицинский университет Астана»,
Казахстан, г. Астана
Мейрамова Асель Мерекеевна
PhD доцент кафедры внутренних болезней, НАО «Медицинский университет Астана»,
Казахстан, г. Астана
CLINICAL CASE OF PAPILLARY THYROID CANCER
Moldir Asankulova
Resident endocrinologist, NSC "Astana Medical University",
Kazakhstan, Astana
Danelya Katrenova
Resident endocrinologist, NSC «Astana Medical University»,
Kazakhstan, Astana
Nazerke Kabdrahmanova
Resident endocrinologist, NSC «Astana Medical University»,
Kazakhstan, Astana
Botagoz Zhumaliyeva
Resident endocrinologist, NSC «Astana Medical University»,
Kazakhstan, Astana
Assel Meiramova
PhD Associate Professor, Department of Internal Medicine,
NSC «Astana Medical University»,
Kazakhstan, Astana
На сегодняшний день выделяют 4 разновидности рака щитовидной железы: папиллярную карциному, фолликулярную карциному, медуллярную карциному (С - клеточную), анапластическую карциному.
Папиллярный рак щитовидной железы (РЩЖ) – самая распространенная разновидность рака щитовидной железы [1]. Согласно данным Международного агентства по исследованию рака, в 2018 году во всем мире зарегистрировано 567 233 новых случаев РЩЖ, из которых 60845 случая были выявлены в США, 11179 новых случаев в России. Согласно географическому распределению его частота выше среди Азиатских стран, где лидирующими являются Китай и Южная Корея и число новых диагностированных случаев составили 194232 и 44497 соответственно. Если говорить о Казахстане - 486 новых случая. [2].
Следует отметить, что несмотря на наличие мультифокальности и узловых заболеваний у 40-60% пациентов, общий прогноз для пациентов с папиллярной микрокарциномой отличный. Летальный исход на значительно низкий и варьирует 0,1% до 0,2% Согласно данным литературы, местные рецидивы и рецидивы шейных узлов почти никогда не угрожают жизни, и встречаются только у 6% пациентов. [3].
Клинически папиллярный рак щитовидной железы проявляется следующим образом: объемное образование на шее, дискомфорт при глотании, потеря голоса, одиночный, плотный, фиксированный узел ЩЖ, а также асимметричное безболезненное увеличение лимфатических узлов шеи при отсутствии причин лимфаденопатии воспалительного генеза. Настораживающим симптомом служит внезапно возникшая осиплость голоса и гомолатеральный (на стороне узла ЩЖ) паралич гортани [4].
Послеоперационная тактики в первую очередь зависит от размера опухоли, так при опухолях>4 см или диффузных опухолях после проведения тотальной или субтотальной тиреоидэктомия проводится радиоактивная йод терапия остаточной ткани щитовидной железы большими дозами йода-131, которую вводят на фоне отмены супрессивной терапии при необходимости после инъекций рекомбинантного тиреотропного гормона (ТТГ). После лечения назначаются дозы левотироксина, подавляющие ТТГ, и измеряется уровень тиреоглобулина в сыворотке крови для выявления рецидивов или персистирования заболевания. При опухоли не превышающей <4 см, локализованной в одной из долей щитовидной железы по возможности рекомендуется проведение субтотальной тиреоидэктомии с последующей супрессивной терапией. Активное наблюдение может быть альтернативой хирургическому вмешательству при папиллярном раке<1,5 см без признаков увеличения лимфатического узла или отдаленных метастазов [5].
В связи с этим хотим представить вам данный клинический случай папилярного рака щитовидной железы для ознакомления.
На прием подошла пациентка Н. 1998 года рождения, не работающая. На момент осмотра с жалобами чувство онемение рук по типу перчаток и ног по типу гольф.
Из анамнеза установлено, что состоит на «Д» учете у онколога с диагнозом: С-r щитовидной железы, верифицированый в 2013 году, по поводу которого была проведена тиреоидэктомия с модифицированной шейной лимфодиссекцией слева. На гистологии от 2013 г. был выявлен: Папиллярный рак щитовидной железы с инвазией в сосуды и капсулу. В 7 – ми л/узлах (№1) и в 3 -х л/узлах (№3) –обнаруженных метастазов не было. После операционного лечение пациенту был назначен левотироксин натрия в дозе 150 мкг/сут что соответствовало супрессивной дозе на ее вес. В последующем пациентка продолжала диспансерное наблюдение у онколога. Благополучно имело родоразрешение 14.01.2021г. После родоразрешение была проведена рентгенография ОГК, и изменений со стороны органов грудной клетки выявлено не было. Продолжала принимать левотироксин натрия в дозе 125 мкг в сутки.
Далее при очередном дообследование была выявлено лимфааденопатия шейных лимфатических узлов слева. 13.04.2021 году проведена ТАБ л/у шеи слева на основание которого была выявлена: Жировая клечатка размером 3,5 *2,5 *2.0 см на разрезе обнаружено 4 лимфоузла размером от 0,5 *0.5 см до 1,5 *1.5 до 1.5 *1.0 см и 1 конгломерат лимфоузлов размером 2.0*1.0 см серовато-коричневого цвета. Согласно микроскопическому описанию в исследуемых гистопрепаратах, окрашенных гематоксилином и эозином было выявлено, что в 2 -х из 4 -х лимфоузлах метазтазы рака сосочкого-кистозного строения с эозинофильным коллоидом. Патогистологический диагноз– метастазы папиллярного рака. Был верифицирован рецидив заболевания: прогрессирование метастазов в лимфатических узлах шеи. В лабораторных анализах: ТТГ – 0,90 мкМЕ/мл, Т4 свободный- 1,3 нг/дл, тиреоглобулин-2,57 нг/мл, анти ТГ-12,4 МЕ/мл. пациенту была произведена реоперация 23.06.21 году: Футлярно- фасциальное иссечение шейных лимфатических узлов шеи, одностороннее, слева.
Далее с 18. 10.2021 г.по 22.10.2021 г получила натрия йодид в дозе 3500 МБк/мл, и после лечения начала прием левотироксина по 75 мкг с постепенным повышением дозы до 125 мкг/сут. По данным КТ диагностики 21.10.2021 года признаки: Фокус накопление РФП в проекции ложа правой доли щитовидной железы. Гиперфиксацией РФП в группе верхних яремных лимфатических узлов слева (mts характера). Пиелоэктазия справа. По УЗИ Шейные лимфатические узлы слева д1-8,7*5,7мм, д2- 6,9*5,2 мм гипоэхогенные образования без сохранения структуры.
Результаты анализов после отмены препарата левотироксина натрия с целью проведения радиойодтерапии: ТТГ- ≥100 мкЕд/мл, Тиреоглобулин- 0,18 нг/мл, Антитала к Тиреоглобулину – 13,45 Ед\мл.
Повторную Радиойодтерапию получала с 16.06.22 по 20.06.22 г. Проведена Сцинтиграфия щж. 22.06.2022 г : При сцинтиграфии всего тела с 131 I ( лечебная доза) в положении AP и PA на фоне физиологического распределения изотопа(слюнные железы, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь) отмечается накопление РФП в проекции верхней трети шеи слева в подчелюстной области- 0.3 % от счета всего тела. Четких данных за наличие других органов патологической гиперфиксации индикатора (в том числе, в проекции шеи, средостения, легких, костей скелета) не получено.
Результаты сцинтиграфии до проведения радиойодтерапии: Эффективная доза 1.15 мЗв. Состояние после оперативного лечения по поводу заболевания щж. В проекции ложа щитовидной железы и верхней трети шеи центрально визуализируются участки изотопнакапливающией ткани, контуры их нечеткие. Сливаются с окружающим фоном. Средостение? и после проведение радиойодтерапии: При сцинтиграфии всего тела с 131 I (лечебная доза) в положении AP и PA на фоне физиологического распределения изотопа (слюнные железы, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь) отмечается накопление РФП в проекции верхней трети шеи слева в подчелюстной области- 0.3 % от счета всего тела. Четких данных за наличие других органов патологической гиперфиксации индикатора (в том числе, в проекции шеи, средостения, легких, костей скелета) не получено.
Дальше пациенту была рекомендовано наблюдение у онколога и эндокринолога по месту жительству, коррекция левотироксина натрия 125 мкг/сут и дообследование по поводу функции паращитовидных желез (сдать анализы на паратгормон, фосфор, кальций йонизированный, витамин Д).
В данный момент пациентка находиться в ремиссии. Последние анализы ТТГ- 0,41 мкМЕед/мл, Тиреоглобулин- 0,1 нг/мл, Т4 св- 2.60 mIU|l, Анти ТГ – 7,52 МЕ/мл.
Данный клинический случай отражает актуальность послеоперационного наблюдения пациента с соответствующим дообследованием, ввиду рецидива заболевания.
Список литературы:
- Электронный ресурс: https://volgograd.medsi.ru/spravochnik-zabolevaniy/papillyarnyy-rak-shchitovidnoy-zhelezy/
- Автор, Тлегенов А.Ш., Диссертация - OMICS - исследования злокачественных и узловых новообразований щитовидной железы в Казахстане. Глава 1: 7-8 стр.
- Lloyd RV, Osamura RY, Kloppel G, RosaiJ, Eds.WHO classification of tumours of endocrine organs. 4 ed. Lyon: IARCPress; 2017.
- Park S, Oh CM, Cho H, et al. Association between screening and the thyroid cancer "epidemic" in South Korea: evidence from a nationwide study. BMJ. 2016 Nov 30;355:i5745.
- Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. (12 глава, 386 стр.)
- Электронный ресурс: https://www.msdmanuals.com/ru/ (2 стр.)