CLINICAL CASE OF SALT-LOSSING FORMS OF CONGENITAL DYSFUNCTIONS OF THE ADRENAL CORTEX
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СОЛЬТЕРЯЮЩИЙ ФОРМЫ ВРОЖДЕННЫЙ ДИСФУНКЦИЙ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКА
Танирберген Жарылкасын Толеужанулы
резидент-эндокринолог, Медицинский университет Астана,
Казахстан, г. Астана
Сариева Тумар Сариевна
резидент-эндокринолог, Медицинский университет Астана,
Казахстан, г. Астана
Абуева Айым Акмураткызы
резидент-эндокринолог, Медицинский университет Астана,
Казахстан, г. Астана
Адылбеков Мадияр Берикулы
резидент-эндокринолог, Медицинский университет Астана,
Казахстан, г. Астана
Утельбаева Олесия Ералиевна
врач эндокринолог, МГДБ№2,
Казахстан, г. Астана
Михайлюк Олеся Борисовна
врач эндокринолог, МГДБ№2,
Казахстан, г. Астана
Мейрамова Асель Мерекеевна
PhD доцент кафедры внутренних болезней, НАО «Медицинский университет Астана»,
Казахстан, г. Астана
CLINICAL CASE OF SALT-LOSSING FORMS OF CONGENITAL DYSFUNCTIONS OF THE ADRENAL CORTEX
Zharylkassyn Tangirbergen
Resident Endocrinologist, Astana Medical University,
Kazakhstan, Astana
Tumar Sarieva
Resident Endocrinologist, Astana Medical University,
Kazakhstan, Astana
Aiym Abueva
Resident Endocrinologist, Astana Medical University,
Kazakhstan, Astana
Madiyar Adylbekov
Resident Endocrinologist, Astana Medical University,
Kazakhstan, Astana
Olesiya Utelbaeva
Doctor endocrinologist, MGDB №2,
Kazakhstan, Astana
Olesya Mikhailyuk
Doctor endocrinologist, MGDB №2,
Kazakhstan, Astana
Assel Meiramova
PhD Associate Professor of the Department of Internal Diseases of NJSC "Astana Medical University",
Kazakhstan, Astana
Врожденная дисфункция коры надпочечника (ВДКН) - наиболее частая патология надпочечников у детей. которая связана с нарушением биосинтеза кортикостероидов, вследствие врожденного дефицита ряда ферментов [1]. Описывается 7 форм данной патологии, но в практике врача часто встречается вирильная (при умеренном дефиците 21-гидроксилазы), сольтеряющая (более выраженный дефицит 21-гидроксилазы нарушается образование не только глюкокортикоидов,но и минералокортикоидов) , гипертоническая (дефицит 11-гидроксилазы) [2]. Из этих форм ВДКН, особое настороженность вызывает сольтеряющая форма. Так как проявляется с первых дней и недель жизни с жизнеугрожающами симптомами. На первый план выступают клинические проявления нарушений обмена электролитов-усиленное выведение натрия и хлоридов и гиперкалиемия [3].
Распространенность классических форм дефицита 21-гидроксилазы составляет от 1:14000 до 1:18000 живых новорожденных в мире. По данным неонатального скрининга в РФ распространенность заболевания в отдельных регионах составляет от 1:5000 до 1:12000, в целом по стране - 1:9638 живых новорожденных. Неклассическая форма ВДКН встречается чаще - от 1:500 до 1:1000 среди общей популяции. На втором месте находится гипертоническая форма ВДКН - дефицит 11β- гидроксилазы, которая встречается по данным литературы примерно у 1 на 100000 новорожденных [4]. ВДКН встречается чаще – 0,1–0,2%, а в некоторых изолированных этнических группах, характеризующихся высоким процентом близкородственных браков, распространенность может доходить до 1–2% [5]. В Российской Федерации на 2019 год всего было зарегистрировано 2308 детей с ВДКН, у 196 диагноз ВДКН установлен впервые в 2018 г. по результатам неонатального скрининга[6]. Данных о частоте ВДКН в Казахстане найти не представилось возможным.
Обращают на себя внимание недопустимо поздние сроки установления диагноза. Диагноз сольтеряющей формы в среднем устанавливался в 1,5-месячном возрасте (от 1 мес. до 2,6 мес.), простой вирильной – в 3 года, в то время как во многих странах диагноз ВДКН устанавливается при рождении ребенка. Без сомнения, это стало возможным благодаря внедрению в практику этих стран неонатального скрининга. Общеизвестно, что несвоевременная диагностика сольтеряющего варианта заболевания чревата рядом неблагоприятных последствий: необоснованной госпитализацией в инфекционные стационары, проведением без показаний антибактериальной, несбалансированной инфузионной терапией. В то же время при этом не назначается крайне необходимая, часто пожизненным показаниям терапия глюкокортикоидными препаратами. Поздняя же диагностика вирильной формы ВДКН сопряжена с риском неправильного выбора паспортного пола, ранним появлением у ребенка вторичных половых признаков (у девочек по гетеросексуальному типу) и преждевременным закрытием зон роста, что приводит к формированию низкорослости и высокого индекса массы тела. Не следует забывать и о сильном психотравмирующем воздействии интерсексульного строения наружных гениталий как на самого ребенка, так и на членов семьи [7]. Учитывая сложность сольтеряющий формы представляем клинический случай.
Описание случая
Пациент в сопровождении матери поступил в Многопрофильную городскую детскую больницу с жалобами на частые головные боли, повышенный аппетит, прибавку в массе тела, полидипсия, полиурия.
Из анамнеза известно, что диагноз ВДКН верифицирован поздно, когда ребенок с симптомами потери соли и истощением был оперирован по поводу мальротации кишечника. Возрасте 1 года обследован зарубежом, где на основании повышения 17-ОНР до 1844 нмоль/л, АКТГ 419 нг/л после пробы синактеном (17ОНР: Т0: 195 нмоль/л, Т60: 150 нмоль/л), активного ренина плазмы выше 27нг/мл/ч был выставлен диагноз сольтеряющей формы ВДКН, назначена заместительная гормональная терапия гидрокортизоном и флудрокортизоном. Генетический анализ подтвердил наличие мутации. Заключение результата генетического анализа: «Проведено исследование ДНК семьи на наличие наиболее частных мутаций в гене CYP21OHB. У ребенка обнаружена мутация сайта сплайсинга во 2 интроне и химерная структура псевдоген-ген с сайтом рекомбинации во 2 интроне, делеция гена в 3 экзоне не обнаружена. У матери обнаружена химерная структура псевдоген-генс сайтом рекомбинации во 2 интроне в гетерозиготном состоянии, делеция в 3 экзоне и мутация сайта сплайсинга во 2 интроне не обнаружена. У отца обнаружена мутация сайта сплайсинга во 2 интроне в гетерозиготном состоянии, делеция гена в 3 экзоне не обнаружена.
В возрасте 7 лет ребенок был обследован по поводу жалоб на запах пота и оволосение паховой области. При обследовании выявлено повышение уровня АКТГ до 120 пг/мл, проведена проба с диферелином 0,1 мг, пик ЛГ составил 3,07 мМед/мл, костный возраст составлял 10-11 лет, назначена терапия диферелином 3,75 мг/28 дней. Получал регулярно, контрольные анализы за пол года с момента поступления ЛГ 0,5мМед/мл, ФСГ 0,2 мМе/мл, тестостерон менее 0,025 нг/мл, калий 3,5 ммоль/л, натрий 141 ммоль/л. Декаптил ДЕПО с декабря 2016 года. Текущая доза гидрокортизона 15 мг в сутки в 3 приема, флудрокортизон утром и вечером по 50 мкг. Направлен для планового обследования, определения дальнейшей терапевтической тактики.
На момент осмотра эндокринологический статус: 15 лет 5 мес. вес 106 кг, рост 180 см, физическое развитие: рост SDS СА роста 1,28, ИМТ 32,72 кг/м.кв., Щитовидная железа 0 степени, эутиреоз. Наружные половые органы развиты по мужскому типу, без признаков воспаления, стадия полового развития по Таннер Ма 1 Ах2 Р2 G 2, тестикулы в мошонке
Результаты лабораторного и инструментального исследования. Результаты анализов: кортизол 165,0 нмоль/л (норма 171-536,0), АКТГ 276,5 пг/мл (7,2-63,3), 17ОНР 249 (0,5-3,0). Также были выявлены нарушения углеводного обмена по типу нарушенной толерантности к глюкозе. Средний удельный вес мочи по Зимницкому составил 1004,3 г/мл. Диурез за сутки составил 6120 мл (днем – 2890 мл, ночью 3230 мл).
В обзорной рентгенограмме левой кисти костный возраст соответствует 19-20 годам. (рис 1). При УЗИ тестикул: правое яичко — объем 10125 мм куб. структура однородная, в головке придатка определяется анэхогенное образование с четкими контурами диаметром 4*3мм. Левое яичко: объем — 7949 мм куб. однородной структуры, без объемных образований.
УЗИ надпочечников - Визуализация надпочечниковой зоны нечеткая, из-за выраженной ПЖК. Форма треугольная. Контур: ровный, четкий. Эхоструктура: однородная. Эхогенность: средняя. Размеры: правый: 49,4х11,9мм, левый: 44,7х11,1мм. Заключение: Гиперплазия надпочечников.
Рисунок 1. Обзорная рентгенограмма левой кисти пациента
Сольтеряющая форма ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы является наиболее тяжелым вариантом дефицита CYP21. У ребенка с сольтеряющей формой синдром потери соли проявляется в течение первых 2—3 недель жизни ребенка. Это жизнеугрожающее состояние при отсутствии своевременной терапии дает летальность до 100%. Несмотря на позднюю диагностику в приведенном случае пациенту была назначена соответствующая терапия ГКС и МКС. Безусловно, вследствие дефицита CYP21 и гиперпродукции андрогенов адреналового происхождения, у нашего пациента было раннее появление признаков вторичного полового созревания, своевременная диагностика которого позволила предотвратить преждевременное закрытие ростовых зон и остановкой темпа роста в раннем возрасте и достичь 180 см. Следует отметить что у пациента сохраняются высокие уровня как АКТГ, так и 17ОН прогестерона, которые не являются показанием для корректировки дозы как ГКС, так и МКС.
Список литературы:
- Жуковский М.А. Детская эндокринолгия (Руководство для врачей)-3 издание, перераб. и доп.-Медицина ,1995, 327стр.
- Жуковский М.А. Детская эндокринолгия (Руководство для врачей)-3 издание, перераб. и доп.-Медицина ,1995, 338стр.
- Жуковский М.А. Детская эндокринолгия (Руководство для врачей)-3 издание, перераб. и доп.-Медицина ,1995, 336стр.
- Н. Г. Мокрышева, Г. А. Мельниченко, Л. В. Адамян, Е. А. Трошина, Н. В. Молашенко, А. И. Сазонова, Е. В. Уварова, Р. М. Есаян, Е. Н. Андреева, Ж. А. Ужегова, М. А. Карева, Н. Ю. Калинченко, Б. М. Шифман, В. В. Фадеев, Е. В. Бирюкова, М. Б. Анциферов, Л. А. Суплотова, Т. П. Киселева, М. И. Ярмолинская, Л. В. Сутурина, Клинические рекомендации «врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)»
- Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Молашенко Н.В., Сазонова А.И., Ужегова Ж.А. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечебно-профилактическим мероприятиям при врожденной дисфункции коры надпочечников у пациентов во взрослом возрасте // Consilium Medicum. - 2016. -Т. 22. - №4. - С. 8-19. Speiser PW, Dupont B, Rubinstein P et al. High frequency of nonclassical steroid 21- hydroxylase deficiency. Am J Hum Genet 1985; 37: 650–67.
- Научно-практический рецензируемый журнал «Проблемы эндокринологии» Том 65 №1 2019, стр 73
- Клинические аспекты врожденной дисфункции коры надпочечников, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы. Римма Б. Б.,Тамара У. Э.,Орал Ы. О.,Аяулым А. А.,Алуаш Н. С.,Ардак А. О.,Малика Б. А.,Айкерім И. С.,Зауре Ж. М. УДК 616.453-008.1-053.1 – (616-008.84:577.175.6)