НОВОЕ В ХИРУРГИИ

НОВОЕ В ХИРУРГИИ

Магомедова Саадат Магомедовна

канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии, Дагестанский Государственный Медицинский Университет,

РФ, г. Махачкала

Султанова Роза Султановна

канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургических болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов, Дагестанский Государственный Медицинский Университет,

РФ, г. Махачкала

Меджидов Расул Тенчаевич

д-р мед. наук, зав.каф. общей хирургии, Дагестанский Государственный Медицинский Университет,

РФ, г. Махачкала

АННОТАЦИЯ

Прогресс- это движение вперёд, процесс развития, вместе с постоянно растущим числом технологических возможностей для достижения лучших   результатов. Современные технологии даёт нам новые возможности для полной реализации нашего потенциала, что даёт нам   сделать   результаты лучше. Навигация в хирургии - важный пример применения современных технологических возможностей в медицине.

Ключевые слова: навигация, МРТ, appendicities, атипичные формы, surgery.

Материал и методы.

«Навигация в хирургии» охватывает широкую сфера, которая, в зависимости от клинической проблемы, может интерпретироваться по-разному. Для базовой настройки необходимы стереоскопическая камера, компьютерная платформа с экраном и соответствующее навигационное программное обеспечение. Во время операции маркерные сферы прикрепляются к пациенту и хирургическим инструментам (с использованием эталонных матриц), чтобы обеспечить точную локализацию в пространстве и, следовательно, навигацию в операционной. Навигационные технологии используются в neurosurgery, при операциях на печени, почек и в других областях.

Внедрение МРТ ознаменовало еще одну важную веху на пути к навигации в хирургии. МРТ-изображения не только показывают больше деталей мягких тканей, но также позволяют визуализировать поражение по отношению к другим структурам риска, позволяя предоперационное планирование оптимального хирургического маршрута или плана радиохирургии.

Цель исследования

Разработать навигационные компьютерные программы для выбора оптимальных точек установки лапаропортов при некоторых лапароскопических операций и оценить их эффективность.

Материал и методы.

К оценке подвергнуты 112 случая лапароскопических вмешательств с применением навигационных технологий при хирургической патологии органов брюшной полости. Атипичные формы appendicitis имелись в 98 (87,5%) наблюдениях, cysts печени – в 8 (7,1 %) и селезенки в 6 (5,4 %) случаях. Тазовое расположение отростка имелось в10 (8,9%) наблюдениях, подпечёночная – в 14 (12, 5 %) случаях, retrocecalis – в 65 (58 %), ретроперитонеальное – в 9 (8 %) случаях.   Локализация appendix и cysts печени и селезёнки уточняли путём проведения УЗИ и МРТ брюшной полости.

Нами разработана навигационная компьютерная программа для определения наиболее оптимальных точек установки laparoports эндоскопа и используемых для проведения оперативных вмешательств на органах брюшной полости эндоскопических инструментов. Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ   № 2020617753 от 2020г. Функции программы заключаются в оптимизации геометрических параметров взаиморасположения оптики и инструментов в зоне операционного пространства с целью сокращения длительности проведения оперативного вмешательства, выполнение его в комфортных условиях, уменьшения интра- и послеоперационных осложнений.

Сущность навигационной компьютерной программы в случаях лапароскопической  appendectomy при атипичной локализации appendix заключается в следующем. Рассмотрим в сагиттальной плоскости (в продольном сечении) body человека. Условно представляем его в виде  ellipse, в котором:

• гипотенуза АС (глубина операционного действия инструмента) - это расстояние между местом введения гильзы троакара и операционным полем (в идеале половина длины используемого инструмента);
• угол <С (угол подъема) - значение которого стремится в идеале к 60° и может колебаться в пределах 45-75°;
• катет АВ - глубина раны, измеренная при помощи УЗИ.

Проводим расчет катета ВС и гипотенузы АС при разной величине угла С=45°, 60°, 75°. Причем каждому значению угла подъема будет соответствовать определенная глубина операционного действия инструмента: чем больше угол подъема, тем меньше значение глубины операционного действия инструмента.

Проецируют на кожу передней брюшной стенки пациента место наибольшего оперативного воздействия (с помощью, УЗИ брюшной полости), которое принимают за центр условного круга №1 с радиусом, равным ВС (рис.2). Причем необходимо отложить три возможных варианта круга ВС при разной величине угла С=45°, 60°, 75°. Параумбиликальную область принимают за центр второго круга №2 с радиусом, равным половине длины используемого лапароскопического инструментария (лапароскопа), с учетом правила, что расстояние между двумя действующими троакарами равно половине длины используемых инструментов. Сопоставив антропометрические показатели пациента, а именно внешние размеры передней брюшной стенки, с полученными возможными вариантами расстояния ВС и соответствующими ему значениями АС, выбирают наиболее оптимальный вариант расстановки портов.

Сопоставив антропометрические показатели пациента, а именно внешние размеры передней брюшной стенки, с полученными возможными вариантами расстояния ВС и соответствующими ему значениями АС, выбирают наиболее оптимальный вариант расстановки портов.

Троакары для лапароскопического инструментария устанавливают по окружности круга №2, под углом 450 по отношению друг к другу, вне зоны круга №1. Вектор введения лапароскопа и других инструментов направлен в сторону центра круга №1.

Результаты и их обсуждения. 

Предоперационное использование компьютерной навигационной программы в случаях тазового расположения червеобразного отростка были определены следующие точки установки лапаропортов:  paraumbilical region, left iliac region,  suprapubic region.

Успешная реализация лапароскопической аппендэктомии была осуществлена в 10 (8,9 %) наблюдениях. Технически удлинение времени оперативного вмешательства возникли в 6 (5,4 %) случаях. Переустановка лапаропортов для инструментария выполнена в 2 (1,8 %) наблюдении. Конверсия на мини доступ осуществлён в 2 (1,8%) случаях. Из-за интраоперационного кровотечения в одном и в одном – в связи с наличием инфильтрации купола слепой кишки.

В наблюдениях с подпечёночной локализацией червеобразного отростка точками установки лапаропортов явились: параумбиликальная зона, надлобковая область, правая мезогастральная область по среднеключичной линии на уровне пупка. Из данных доступов с использованием известных для лапароскопической аппендэктомии приёмов выполнить операцию по удалению червеобразного отростка подпечёночной локализации удалось в 14 (12,5%) наблюдениях. Удлинение времени проведения оперативного вмешательства отмечены в 2 (1,8%) случаях. Переустановка лапаропортов для лапароскопических инструментов осуществлена в 1 (0,9%) наблюдении. Конверсия на мини доступе осуществлена в 2 (1,8%) случае из-за выраженного спаечного процесса в подпеченочном пространстве и кровоточивости рассечённых тканей.

Заключение.

• Лапароскопическая аппендэктомия возможна при тщательном адаптировании доступов к вариантам расположения червеобразного отростка, и она имеет явные преимущества перед традиционной операцией.
• Более благоприятное течение хода оперативного вмешательства наблюдается при использовании, для выбора точек установки лапаропортов, разработанный нами компьютерной навигационной программы.

Список литературы:

1. Меджидов, Р. Т. Аплатизация кист печени и селезёнки малоинвазивным способом /  Р. Т. Меджидов,  М. А. Хамидов,  Т. М. Хамидов,  Р. С. Султанова //  Эндоскопическая хирургия. -  2015. -  Т. 21, № 6. - С. 12-17.
2. Medjidov R. T., Sultanova R. S., Khamidov T. M. Navigation technologies in the successful implementation of laparoscopic applatization of liver and spleen cysts // Тhe XVIII International Eurasian Congress of Surgery and hepatogastroenterology: аbstracts (Baku, 11-14 sep 2019). - Baku, 2019. - p. 111-11
3. Magomedova S. M., Medjidov R.T. The choice of the installation points of laparoports in atypical forms of acute appendicitis with help of navigation technology // Тhe XVIII International Eurasian Congress of Surgery and hepatogastroenterology: аbstracts (Baku, 11-14 sep 2019). - Baku, 2019. - p. 107.
4. Neri. V. Laparoscopic treatment of biliary hepatic cysts: Short-and medium-term results / V. Neri,  A. Ambrosi,  A. Fersini,  T. Pio Valentino //  HPB. - 2006. - Vol. 8, N  - P. 306-310. doi: 10.1080/13651820500465766.
5. Peterhans, M. Navigation system for open liver surgery: design, workflow and first clinical applications / M. Peterhans,  A. vom Berg,  B. Dagon,  D. Inderbitzin,  C. Baur,  D. Candinas,  S. A. Weber  // Int J Med Robot. - 2011. - Vol. 7, N 1. - P. 7-16. doi:10.1002/rcs.360.
6. Lin, Q. Immersive virtual reality for visualization of abdominal CT  /  Q. Lin, Z. Xu, B. Li,  R. Baucom, B. Poulose, B. A. Landman,  R. E. Bodenheimer  // Proc. SPIE Int. Soc. Opt. Eng. 2013; 8673. DOI:10.1117/12.2008050.
7. Soler. L. Real time 3D image reconstruction guidance in liver resection surgery / L. Soler, S. Nicolau, P. Pessaux, D. Mutter, J. Marescaux // Hepatobiliary Surg. Nutr. 2014; 3 (2): 73-81. DOI:10.3978/j.jssn.2304-3881.    
8. Бондарев А.А., Мясников А.Д., Работский И.А. Критерии оценки оперативных доступов в эндо-хирургии. Эндоскопическая хирургия. 2003;(4): 47-53.
9. Тарасов А.Н. Стереометрия эндоскопического доступа. Эндоскопическая хирургия. 2005; 6:30-36.
10. Устинов О.Г., Захматов Ю.М., Владимиров В.Г. Критерии оценки эндоскопических доступов. Эндоскопическая хирургия. 2003;(1):39-42
11. Петришин, В. Л. Адаптация параметров оперативного действия в видеоэндохирургии / В. Л. Петришин // Эндоскопич. хирургия. - 2000. - № 6. - С. 25-27.