ОСЛОЖНЕННАЯ ПНЕВМОНИЯ У НЕПРИВИТОГО РЕБЕНКА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

ОСЛОЖНЕННАЯ ПНЕВМОНИЯ У НЕПРИВИТОГО РЕБЕНКА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Гатауова Мадина Рафхатовна

канд. мед. наук, ассоциированный проф. НАО «Медицинский университет Астана»,

Казахстан, г. Нур-Султан

Новикова Валентина Григорьевна

зав. отделением Педиатрия 2(пульмонология) Многопрофильной городской детской больницы №1,

Казахстан, г. Нур-Султан

Аманбаева Айнур Майдановна

врач-ординатор отделения Педиатрия 2(пульмонология) Многопрофильной городской детской больницы №1,

Казахстан, г. Нур-Султан

Моренко Марина Алексеевна

д-р мед. наук, проф., НАО «Медицинский университет Астана»,

Казахстан, г. Нур-Султан

Шнайдер Ксения Викторовна

 PhD ,доцент, НАО «Медицинский университет Астана»,

Казахстан, г. Нур-Султан

АННОТАЦИЯ

В данной работе представлен клинический случай деструктивной пневмонии(абсцесс, плеврит) у невакциированного  ребенка 2 лет . Показана тактика ведения пациента, а также в качестве обсуждения данной проблемы приведены  ссылки на работы и мнения  зарубежных авторов в отношении этиологии деструктивных пневмоний в реализации которых ведущая  роль отводится стрептококку и не исключается вариант ассоциации инфекций,  а также проблем вакцинации, антибиотикорезистентости микроорганизмов,  .  

Этот клинический случай, закончившийся благоприятным исходом, указывает на необходимость усилить роль вакцинации, тем самым создавая условия снижения детской заболеваемости и смертности от управляемых инфекций.

Ключевые слова: деструктивные пневмонии; дети; вакцинация, невакцинированные дети, пневмонии, абсцесс легкого, клинический случай, плеврит, стрептококки.

Ежегодно от пневмонии приходится около 2 миллионов случаев смерти среди детей в возрасте до <5 лет Пневмония у детей является распространенным заболеванием, но определение его этиологии остается не всегда выявить. Бактерии остаются важной причиной очень тяжелой пневмонии. Было проведено когортное исследование у 300 детей развивающихся стран   и было показано, что,  вирусы  обнаружены в 23,7% (n = 71) с риновирусом (31%), метапневмовирусом человека (HMP) и респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ) (16,9%) является наиболее распространенным.

Бактерии только были обнаружены в 25% (n -75) с гемофильным гриппом (29,3%), золотистым стафилококком (24%) и стрептококковая пневмония (22,7%) была самой частой по частоте выявляемости. Со-инфекции были замечены у 13,3% (n =40) пациентов. [1, с.1]

В Непале, еще в 2009 г было проведено исследование у 2528 детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет и было показано,  что Hib и пневмококки  являются основной  причин тяжелых пневмоний и менингитов в 82 % случаев [2,с.3]

До широко распространенной иммунизации с использованием 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины средняя годовая заболеваемость пневмококковой инфекцией среди детей в возрасте младше 2-х лет была 44,4/100 000 в Европе и 167/100 000 в Соединенных Штатах. По оценкам, из 8,8 миллионов детей в возрасте до 5 лет, погибших в 2008 году, по оценке ВОЗ, 476 000 (333 000 – 529 000) случаев смерти было вызвано пневмококковой инфекцией. Дети раннего возраста являются основным резервуаром  стрептококка  с различной степенью пораженности носоглоточного носительства.[3]

В большое разнообразие серотипов вызывает неинвазивные заболевания типа среднего отита и синуситов, серотипы 1, 5, 6А, 6В, 14, 19F и 23F обычно вызывают ИПИ среди детей в возрасте до 5 лет.

Вызывающий инфекцию возбудитель Streptococcus pneumoniaе часто присутствует в виде колоний в носоглотке человека, откуда распространяется, как правило, воздушно-капельным путем. Деструктивные пневмонии, как правило, служат результатом взаимодействия нескольких возбудителей.

В связи с вышеуказанными доводами представляем клинический случай ребенка 2 лет, находившегося на стационарном лечении в октябре-ноябре 2020г.в г. Нур-Султан в многопрофильной городской детской больнице №1, в пульмонологическом отделении(29койко-дней)

Диагноз клинический: Внебольничная двусторонняя полисегментарная слева, острое течение, тяжелой степени. Осложнения: легочные -плеврит, абсцесс.

Из анамнеза жизни: Ребенок в возрасте 2 лет, девочка, городской, коренной национальности, наследственность и аллергоанамнез не отягощены.  Растет и развивается соответственно возрасту, на "Д" учете не состоит. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Вакцинация: только БЦЖ, ВГВ в роддоме, других прививок не получала. Причину отказа от вакцинации выяснить не удалось

Анамнез заболевания:  Ребенок поступил с жалобами на редкий кашель, заложенность носа, слабость, вялость, снижение аппетита, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Со слов мамы ребенок болеет около 1,5 недели.  Началось с боли уха, повышением температуры тела. Осмотрен педиатром 1 раз. Принимали на амбулаторном уровне: аугментин  5дней, супракс 5дней, без эффекта. На 10 день заболевания обратились  в МГДБ№2, осмотрен ЛОР врачом,  ребенок перенаправлен в МГДБ№1. В приемном покое совместно осмотрен с ОАРИТ, ОАК: лейк-11,9/л, троб-499/л, гем-87 г/л. РОГК- рентген картина левосторонней полисегментарная пневмония с абсцедированием. Ребенок был госпитализирован в отделение пульмонологии.

Объективно: Температура тела: 36,7 С, РО2 95% Вес:10,2кг Рост:70 см. ЧДД: 48-50, ЧСС:125в мин. Состояние ребёнка тяжелой степени тяжести, за счет интоксикационного синдрома, респираторных нарушений, деструктивного воспалительного процесса в легких, синдрома дыхательной недостаточности. Самочувствие страдает выражено. Кашель редкий, малопродуктивный. Аускультативно: дыхание ослаблено, влажные хрипы по всем легочным полям, укорочение  перкуторного  звука в н/о легких. Дыхание с  участием  вспомогательной мускулатуры - втяжения нижней части грудной клетки. Сердечная деятельность удовлетворительная

Тактика ведения ребенка осуществлялась согласно протоколу лечения и диагностики МЗРК [4, с.5].

С момента поступления стартовая терапия начата цефтриаксоном и гентамицином,  но в динамике на 3 сутки госпитализации (13день болезни) - состояние ухудшается на фоне данной терапии, усиливаются симптомы интоксикации, на что указывают маркеры воспаления – ускоренное СОЭ (табл1), СРБ-до 109- выраженный анемический синдром- снижены показатели красной крови, нарастают явления дыхательной недостаточности ребенка, что способствует расширенному обследованию больного для уточнения течения и дальнейшего алгоритма ведения пациента.    В связи с чем  ребенку в динамике проведено неоднократно УЗИ легкого и плевральной полости, рентгенография органов грудной клетки, КТ, для контроля функции-ЭКГ и ЭХоКГ.

С целью дифференциальной диагностики с коронавирусной инфекцией- при которой тоже имеет место очень высокий уровень СРБ, сразу же обследовали на коронавирусную инфекцию-мы получили отрицательный результат. Высокие уровни СРБ отмечаются у детей с микст-инфекцией, о чем не нужно забывать при диагностическом алгоритме поиска этиологического фактора.

Мы согласны с зарубежными авторами и также полагаем, что тяжесть течения деструктивной пневмонии сыграла ассоциация возбудителей-бактерий и вирусов, что подтверждают литературные данные. Так в Турции было проведено обследование у 156 детей в период с 2010 по 2012 год и было выяснено что, серотипы S. pneumoniae были указаны в 33 из 156 образцов. Согласно отчетам о вакцинации, все дети не были вакцинированы Стрептококковая пневмония является наиболее распространенной этиологической причиной сложной пневмонии также и в этой стране. [5]

Развитие резистентности к обычно применяемым антибиотикам, таким как пенициллин, макролиды, цефалоспорины и ко-тримоксазол, является серьезной проблемой в некоторых районах мира.

Четкий диагноз пневмококковой инфекции может быть поставлен путем изоляции микроорганизма из крови или других обычно стерильных компонентов организма, таких как цереброспинальная жидкость, но этиологическая диагностика проблематична в случаях пневмококковой пневмонии, не сопровождаемой бактериемией. [3].

К сожалению, бактериологическое исследование мокроты  у данного пациента на патфлору не выявило возбудителя. Отрицательный результат может объясняться предварительным лечением антибиотиком (ребенок амбулаторно в течении 10 дней получал антибактериальную терапи), а также  нарушение транспортировки, неправильный забор материала или использование не соответствующей питательной среды.

По литературным данным, в 50% случаев легочных осложнений идентифицируются микробиологическими методами [6].  И по данным Европейского респираторного общества (ERS), у детей наиболее частой этиологической причиной считается S. pneumoniae, реже  M. pneumonia и S. Aureus.

Но тот факт, что ранее ребенок перенес острый отит, отсутствие вакцинации, осложненное течение пневмонического процесса все-таки предполагает стрептококковую этиологию и мы не исключаем ко-инфекцию.

Относительно деструктивной пневмонии, по данным Европейского респираторного общества (ERS), у детей наиболее частой этиологической причиной эмпиемы плевры считается S. pneumoniae, чуть реже – M. pneumonia и S. aureus, в т.ч. метициллин-резистентный. Другие возбудители встречались реже: S. pyogenes, S. viridans, Pseudomonas aeruginosa и анаэробы. Только 50% случаев деструктивной пневмонии идентифицируются микробиологическими методами.

Анализируя полученные лабораторные  инструментальные данные, а также клиническую картину  мы имеем:

• Синдром уплотнения легочной ткани: В легких при аускультации слева дыхание ослаблено, влажные хрипы по всем легочным полям, укорочение перкуторного звука в н/о легких. Рентген ОГК: Левосторонняя полисегментарная пневмония с абсцедированием.
• Бронхитический синдром: кашель, Фибробронхоскопия: картина очагового серозно-гнойного эндобронхита слева. Катарального эндобронхита справа.
• Интоксикационный синдром: слабость, вялость, снижение аппетита, повышение температуры тела до фебрильных цифр.
• Воспалительный синдром: СОЭ - 57 мм/ч ; СРБ- 108,98 мг/л( Табл.1,2)
• Синдром дыхательной недостаточности: РО2-85% -ДН 2ст,ЧДД-45-50 тахипноэ,  втяжение нижней части грудной клетки, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, одышка.
• Синдром полости в легких: КТ-признаки полостных образований язычкового сегмента левого легкого (дренирующийся абсцесс?), левосторонней нижнедолевой пневмонии, экссудативного плеврита слева. Рентген ОГК: Левосторонняя полисегментарная пневмония с абсцедированием.
• Анемический синдром: слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, гемоглобин  в крови - 87 г/л ;цветовой показатель - 0,83.

Резюмируя полученные результаты, ухудшение в динамике состояния ребенка связано осложнением пневмонии- развитии абсцесса и плеврита, что подтвердило диагностический поиск, к тому же ребенок не вакцинирован. Еще Гиппократ указывал, что если пневмония не разрешается в течение 2 недель, то она трансформируется в абсцесс.

Результаты обследования ребенка мы представили ниже.

Таблица 1.

Динамика показателей ОАК:

Таблица 2.

 Динамика биохимических показателей:

• Определение группы крови цоликлонами - АВ(IV)-четвертая ; резус-фактор - Rh+ (положительный)
• Обследование на туберкулез: двухкратный забор в динамике: Мокрота на МТ КУБ - Отрицательный ; КУБ 2 - Отрицательный ;
• Анализ на коронавирусную инфекцию: IgG COVID-19 - отрицательно ; IgM COVID-19 - отрицательно ;
• ИФА антитела к HBeAg - Отсутствует; ИХЛ суммарных антител к HBcAg вируса гепатита B – отрицательно
• ИФА суммарных антител к вирусу гепатита C - Отсутствует
• Определение суммарных антител к ВИЧ-1,2 и антигена p24 в сыворотке крови ИФА-методом - Отрицат ;
• Коагулограмма №1: АЧТВ (анализатор) - 32,2 сек ; ТВ анализатор - 15,1 сек (МНО) - 0,82 ; ПВ анализатор - 14,3 сек ; фибриноген (анализатор) - 8,4 г/л;
• Коагулограмма в динамике №2: АЧТВ (анализатор) - 34,7 сек ; ТВ на анализаторе - 16,2 сек ; (МНО) - 1,06 ; ПВ анализатор - 18,4 сек ; фибриноген (анализатор)-4г/л;
• Коагулограмма в динамике №3: АЧТВ (анализатор) - 48,9 сек ; ТВ анализатор - 11,8 сек ; (МНО) - 0,88 ; ПВ анализатор - 15,4 сек ; фибриноген (анализатор) - 6,8 г/л;
• ОАМ на анализаторе относительная плотность (удельный вес) мочи - 1010 ; рН мочи - 7 ; лейкоциты  - 1 лейкоцитов в мкл ; эпителиальные клетки - 1 в мл ; прозрачность мочи - прозрачная

Инструментальная диагностика:

I.Рентгенография органов грудной клетки была проведена неоднократно с диагностической целью при поступлении и в динамике (Рис1, рис.2)-шел диагностический поиск и дифференциация абсцесса и кисты, в итоге процесс легочным и внелегочным осложнением: фибринозным плевритом и  абсцессом, что потребовало 2 курсов антибактериальной терапии и патогенетической терапии.

(05.10.2020-14:00) Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) Левосторонняя полисегментарная пневмония с абсцедированием.

(08.10.2020-11:32) Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1проекция) Заключение: Двусторонняя пневмония, справа с абсцедированием. Киста левого легкого ? - рек-но УЗИ для исключения жидкости слева

(12.10.2020-08:00) Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) Заключение: Двусторонняя пневмония, слева полисегментарная деструктивная. Плевральный выпот с признаками осумкованием

(16.10.2020-09:00) Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) Заключение: Двусторонняя пневмония, слева полисегментарная, осложненная абсцессом. Плевральный выпот слева

Ниже представлены рентген-снимки при поступлении и в динамике –  мы наблюдаем медленное разрешение воспалительного процесса.

Рисунок 1. Рентгенография органов грудной клетки от 16.10.2020: Двусторонняя пневмония, слева полисегментарная, осложненная дренирующим абсцессом. Плевральный выпот слева

Рисунок 2 Рентгенография органов грудной клетки в динамике 02.11.2020 08:59 Двусторонняя пневмония, стадия не полного разрешения.

(22.10.2020 10:15) Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) Заключение: Двусторонняя пневмония, слева полисегментарная, осложненная абсцессом. Плевральный выпот слева

(28.10.2020 07:30) Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) Заключение: Двусторонняя пневмония. Плевральный выпот слева

(02.11.2020 08:50) Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) Заключение: Двусторонняя пневмония, стадия не полного разрешения. Плевральный выпот слева (сочетать с клиникой)
(02.11.2020 08:59) Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) Заключение: Двусторонняя пневмония, стадия не полного разрешения. Плевральный выпот слева (сочетать с клиникой)

II.УЗИ легких и плевральной полости – в динамике:

(05.10.2020-12:16)УЗИ плевры и плевральной полости

Заключение: На момент осмотра эхопризнаки фибриноторакса слева.

(08.10.2020-16:13) УЗИ плевры и плевральной полости Заключение: На момент осмотра эхопризнаки деструктивной пневмонии слева, с формированием абсцесса, фибриноторакс слева.

(12.10.2020-14:41)УЗИ плевры и плевральной полости

Заключение: На момент осмотра эхопризнаки фибриноторакса слева.

(14.10.2020-16:21)УЗИ плевры и плевральной полости

Заключение: На момент осмотра эхопризнаки фибриноторакса слева. В динамике от 12.10.2020 г - без изменений

02.11.20 УЗИ легких и плевральной полости  Заключение: На момент осмотра эхопризнаки незачительного плеврита слева, эхопризнаки пневмонии слева.

III.Бронхоскопия лечебная (15.10.2020 11:26)

Заключение: картина очагового серозно-гнойного эндобронхита слева. Катарального эндобронхита справа..

Фибробронхоскопия: картина очагового серозно-гнойного эндобронхита слева. Катарального эндобронхита справа.

IV. Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения (12.10.2020 11:10) Заключение: КТ-признаки полостных образований язычкового сегмента левого легкого (дренирующийся абсцесс?), левосторонней нижнедолевой пневмонии, экссудативного плеврита слева.

V. Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) с расшифровкой (28.10.2020 10:15) Заключение: Синусовый ритм с ЧСС в пределах возрастной нормы .ЭОС положение нормальное.

VI. Эхокардиография (29.10.2020 09:25) Заключение: ДХЛЖ. Насосная и сократительная функция ЛЖ удовлетворительная. На момент осмотра данных за перикардит нет.

Консультации специалистов:

• хирург: Диагноз: полисегментарная пневмония слева, булла? рекомендовано продолжить консервативное лечение. В динамике от  в динамике повторный осмотр: Дз: полисегментарная пневмония слева, дренирующийся абсцесс? рекомендовано проведение бронхоскопии.
• Фтизиатр: Диагноз: Полисегментарная пневмония слева. Рекомендовано продолжить А/Б терапию, контроль в динамике.
• Кардиолог: МАРС ДХЛЖ СНФК0. Данных за противопоказания на проведение бронхоскопии нет

Лечение получал: 2 курса антибактериальной терапии - цефтриаксон+ гентамицина сульфат - 3 дня; в связи с отсутствием ответа на терапию( возможно с резистентностью возбудителя), развившимся абсцессом и плевритом решено было применить  антибиотики резерва меропенем, метрид, а также патогенетическое и симптоматическое лечение: ибуфен, листенон, севоран,  микосан -с профилактикой грибковой инфекции.

В результате проведенной интенсивной инфузионной, антибактериальной, патогенетической терапии, физиолечение (вибромассаж грудной клетки, Электрофорез с 2 % кальция хлорид электрофорез на грудную клетку поперечно 0,6 мА 10 минут) клиника тяжелой пневмонии купирована, ребенок выписан с улучшением на 29 сутки с остаточными явлениями( стадия неполного разрешения по рентгенологической картине).

Лечебные и трудовые рекомендации

Полное клинико-рентгенологическое восстановление после осложненных форм   наступает  на 6-9-м месяце наблюдения. Рекомендации в связи с этим были следующие : наблюдение «Д» учет у педиатра, пульмонолога по месту жительства. Амбулаторно пройти курс реабилитационного лечения: дренажный массаж, физиолечение, ЛФК, профилактика вирусных инфекций

Таким образом, деструктивная пневмония у детей   продолжает оставаться важной проблемой здравоохранения, несмотря на введение конъюгированных пневмококковых вакцин. Низкий охват вакцинации, антипрививочные компании, особенно в настоящее время в связи с ситуацией по коронавирусной инфекции  могут привести к повышению заболеваемости и смертности от управляемых инфекций. Во многих странах плановое использование пневмококковых вакцин резко снизило заболеваемость пневмококковой инфекции, а в некоторых, фактически исчезла, даже среди возрастных групп, которые не являлись целевыми для программы иммунизации (эффект коллективного иммунитета). На сегодняшний день встает вопрос улучшить эпиднадзор для мониторинга изменений в серотипах S. pneumoniae, которые вызывают тяжелые пневмонии, чтобы иметь лучший выбор пневмококковых вакцин.

Список литературы:

1. Anna Marie Nathan ^{1 2}, Cindy Shuan Ju Teh ³, Kartini Abdul Jabar ³, Boon Teong Teoh ⁴, Anithaa Tangaperumal ⁵ . Bacterial pneumonia and its associated factors in children from a developing country: A prospective cohort study //PLoS One. 2020 Feb 14;15(2):e0228056. doi: 10.1371/journal.pone.0228056. eCollection 2020.PMID: 32059033 .PMCID: PMC7021284 DOI: 10.1371/journal.pone.0228056
2. A S Shah ¹, M Deloria Knoll, P R Sharma, J C Moisi, P Kulkarni, M K Lalitha, M Steinhoff, K Thomas. Invasive pneumococcal disease in Kanti Children's Hospital, Nepal, as observed by the South Asian Pneumococcal Alliance network//Clin Infect Dis. 2009 Mar 1;48 Suppl 2:S123-8.
3. Еженедельный эпидемиологический бюллетень 6 апреля 2012 г., 87-й год № 14, 2012, 87, 129-144 http://www.who.int/wer Пневмококковые вакцины: документ по позиции ВОЗ, 2012 год
4. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017. Пневмония у детей. РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК).Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
5. Mehmet Ceyhan ¹, Yasemin Ozsurekci, Nezahat Gürler, Sengul Ozkan, Gulnar Sensoy, Nursen Belet, Mustafa Hacimustafaoglu, Solmaz Celebi, Melike Keser, Ener Cagri Dinleyici, Emre Alhan, Ali Baki, Ahmet Faik Oner, Hakan Uzun, Zafer Kurugol, Ahmet Emre Aycan, Venhar Gurbuz, Eda Karadag Oncel, Melda Celik, Aslinur Ozkaya Parlakay. Distribution of Streptococcus pneumoniae serotypes that cause parapneumonic empyema in Turkey//Clin Vaccine Immunol. 2013 Jul;20(7):972-6. doi: 10.1128/CVI.00765-12. Epub 2013 May 1.
6. Benedictis F.M., Azzari C., Bernardi F. Pleural infection, necrotizing pneumonia and lung abscess. Paediatric Respiratory Medicine. 1st Edition. Hermes, 2013. Р. 258–66.