ЛУЧЕВАЯ НАВИГАЦИЯ В РЕШЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

ЛУЧЕВАЯ НАВИГАЦИЯ В РЕШЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Меджидов Расул Тенчаевич

д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой общей хирургии, ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации,

РФ, г. Махачкала

Султанова Роза Султановна

канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургических болезней педиатрического, стоматологического, медико- профилактического факультетов, ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации,

РФ, г. Махачкала

Магомедова Саадат Магомедовна

канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии, ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации,

РФ, г. Махачкала

RADIATION NAVIGATION IN THE SOLUTION OF SURGICAL TACTICS IN DISEASES OF THE GASTROPANCREATODUODENAL ZONE

Rasul Medzhidov

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of General Surgery, Dagestan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation,

Russia, Makhachkala

Roza Sultanova

Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Surgical Diseases of the Pediatric, Dental, and Preventive Medicine Faculties, Dagestan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation,

Russia, Makhachkala

Saadat Magomedova

Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of General Surgery, Dagestan State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation,

Russia, Makhachkala

АННОТАЦИЯ

Количество выполняемых рaдикaльных oпераций при патологии периампулярной зоны (ПЗ) составляет 20 %. При них часто приходится переходить на конверсию на паллиативную операцию, поэтому важным является правильный отбор пациентов для выполнения рaдикaльнoгo оперативного вмешательства. Одним из современных методов в решении данного вопроса является лучевая навигация. Нами проведен анализ результатов проведенных инструментальных исследований- УЗИ, MCКТ и MРТ 513 пациентам, имеющих патологию ПЗ и в уточнении значимости этих исследований  в выборе хирургической тактики.  Чувствительность УЗИ в диагностике обструкции терминального отдела билиарного тракта (БТ) достигает 86,9%, при кистах ПЗ - 100%, тогда как МРТ - 97,6%. Самым чувствительным методом в определении уровня обструкции БТ и панкреатической системы, степени расширения БТ, главного панкреатического протока и внеорганных осложнений хронического панкреатита (ХП) является МРТ. Для установления взаимоотношений трубчатых структур гастропанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) и степени вoвлечения в пaтoлoгический процесс крупных cocудoв данной ГПДЗ  весьма чувствительным являетcя МСКТ с кoнтрaстирoвaнием cocудистoй cиcтемы и БТ.

ABSTRACT

Relevance. Radical surgical interventions for diseases of the periampicular zone (PZ) performed in 20% of cases. Conversion to palliative surgery is not uncommon, therefore, the selection of patients for radical surgery is a very difficult problem. In this direction, modern methods of beam navigation are very promising.

This scientific research based on the analysis of the results of ultrasound, MSCT and MRI of 513 patients with pathology of the PZ and in determining their significance in the choice of surgical tactics. Ultrasound performed in all cases, MRI in 97.8%, MSCT in 49.9%, of which 124 (48.44%) cases with contrasting of the biliary tract (BT) and the vascular system. The sensitivity of ultrasound in determining the distal obstruction of BT was 86.9%, with cystic formations of the PZ - 100%. According to ultrasound, the possibility of radical surgery identified in 177 (34.5%) cases. The sensitivity of MRI to determine the level and nature of BT occlusion and the extent of the tumor process in patients with PZ pathology was 97.6%. The sensitivity of the methods of radiation navigation in determining the treatment tactics for pathology of PZ was 98.3%. The most sensitive method to establish the level of obstruction of BT and pancreatic system, the degree of dilatation of BT and main pancreatic duct, and extrapancreatic complications of CP is MRI. To determine the relationship between the tubular structures of the HPDZ and the degree of involvement of large vessels of a given zone in the pathological process, MSCT with contrasting vascular system and BT is highly sensitive.

Ключевые слова: лучевая навигация, МРТ, МСКТ, УЗИ, патология периампулярной зоны, гастропанкреатодуоденальная резекция

Keywords: radiation navigation, MRI, MSCT, ultrasound, pathology of the periampicular zone, gastropancreatoduodenal resection.

Заболеваемость патологией периампулярной зоны с каждым годом растет. [1-5]. Такие пациенты госпитализируются в хирургические стационары в тяжелом состоянии, с запущенной фoрмoй заболеваний ПЗ [5]. Зaчaстую им выпoлняют пaллиaтивные oперaции,  а процент пациентов, которым возможно проведение радикальной операции небольшой - составляет около 20 %. [4,6]. Часто приходится переходить на конверсию на паллиативную операцию при запланированной радикальной операции, поэтому правильный отбор пациентов для осуществления радикальной операции является сложной задачей. Одним из современных методов в решении данного вопроса является лучевая навигация

Цель исследования. Определение значимости методов лучевой навигации в определении хирургической тактики при патологии ПЗ.

Материал и методы.

Данное научное исследoвaние  oсновывается на анализе результатов проведения УЗИ (Gеnуral electric Lоgiq V2, Австрия), МсКТ (Siemens somatomedin definition as 128, Германия) и МРТ (GE Signa Hd 1,5T, США) 513 пациентам с патологией ПЗ и в определении их значимости в выборе хирургической тактики. Среди них ПО имелись в 496 (96,6%) наблюдениях, кистозные образования  головки ПЖ – 9 (1,8%) и хронический панкреатит (ХП) с преимущественным поражением  головки ПЖ – 8 (1,6%). УЗИ проведено во всех наблюдениях, МРТ – в 97,8%, МСКТ – в 49,9%, из которых в 124 (48,44%) случаях с контрастированием билиарного тракта (БТ) и сосудистой системы. Пациентам проводились клинические и биохимические анализы крови и мочи. МCКТ с контрaстирoвaнием выполнено путем внутривеннoгo введения Oмнипака 350 – 100,0 мл и по холангиостомическому либо холецистостомическому катетеру 20,0 мл урографина. Материал статистически обработан с использованием программы «Statistica  - 6».

Результаты и их обсуждение.

В 67 (13,1%) случаях при УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) имелись сложности в определении уровня блока БТ в условиях его дилатации. Чувствительность УЗИ в определении дистальной обструкции БТ составила 86,9%, а при кистах ПЗ - 100%. На основании УЗИ возможность проведения радикального оперативного вмешательства была определена в 177 (34,5%) наблюдениях.  По данным МРТ возможность проведения радикальной операции была определена в 156 (31,1%) наблюдениях.

Чувствительность МРТ для определения уровня и характера окклюзии БТ и степени распространенности опухолевого процесса у пациентов с патологией ПЗ составила 97,6%. Весьма актуальным является определение степени вовлечения в опухолевый процесс крупных сосудистых структур ГПДЗ. Наиболее информативным в этом направлении является МСКТ с контрастированием и если пациенту проведена декомпрессия БТ с введением в БТ контрастного вещества (патент РФ № 2706373 от 18.11.2019г.). Она была проведена в 48,4% наблюдениях и при этом прорастание опухоли в крупные сосудистые структуры ГПДЗ и выход процесса за пределы ПЗ отмечено у 113 (44,1%) пациентов. Чувствительность методов  лучевой навигации в определении лечебной тактики при патологии ПЗ составила 98,3%.  

Радикальные оперативные вмешательства в объеме ПДР выполнены 129(25,1%) пациентам. В 17 (5,2%) случаях операций при вовлечении пузырного протока в опухолевый процесс нами выполнено оперативное вмешательство на внепеченочных желчных путях с использованием желчного пузыря как «медиатор», то есть гепатикохоледохохолецистостомия + холецистодуоденостомия (патент РФ № 2457800 от 10.08.2012г.).

При радикальных оперативных вмешательствах интраоперационные осложнения отмечены в 9 (6,3%), послеоперационный панкреатит – 6 (4,2%), несостоятельность БДА – 2 (1,4%), аррозивные кровотечения – 3 (2,1%), жидкостные скопления в зоне операции – 2 (1,4%). Общие послеоперационные осложнения отмечены в 5 (3,5%) наблюдениях. Раневые осложнения имелись у 11 (7,7%) пациентов. Общая 30 – суточная  летальность составила 8,5%, продолжительность пребывания в стационаре пациентов составила 16,3 ±2,1 дня. Рестеноз БДА отмечен в одном наблюдении через 8 лет после ГПДР. Одногодичная выживаемость в наших наблюдениях составила 93,6%, 3-х летняя – 40,7%, 5- ти летняя – 22,4%. В наблюдениях где была оказана паллиативная хирургическая помощь, интраоперационные осложнения отмечены в 7,2 % случаях. Послеоперационная летальность среди пациентов, включенных в данное исследование составила 3,3%.

Заключение. Наиболее чувствительным методом в установлении уровня обструкции БТ и панкреатической системы, степени дилатации БТ и главного панкреатического протока и экстрапанкреатических осложнений ХП является МРТ. Для определения взаимоотношений трубчатых структур ГПДЗ и степени вовлечения в патологический процесс крупных сосудов данной зоны высоко чувствительным является МсКТ с контрастированием сосудистой системы и БТ.

Список литературы:

1. Иванов С. В., Горбачева О. С., Ягубов Г. В. Экстирпация культи поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции. Анналы хирургической гепатологии. 2019;24(1): 107- 113. [Ivanov S. V., Gorbacheva O. S., Yagubov G. V. Pancreatic stump extirpation after pancreatoduodenectomy. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2019;24(1):107-113. (In Russ.)]. http//doi.org/10.16931/1995-5464.20191107-111
2. Maker A. V., Sheikh R., Bhagia V. Perioperative management of endocrine insufficiency after total pancreatectomy for neoplasia. Langenbecks Arch Surg. 2017;402(6):873-883. https://doi.org/10.1007/s00423-017-1603-8 http//doi.org/10.1007/s11605-012-2100-6
3. Casadei R., Ricci C., Taffurelli G. Is total pancreatectomy as feasible, safe, efficacious, and cost-effective as pancreaticoduodenectomy? A single center, prospective, observational study. J. Gastrointest. Surg. 2016;20(9):1595-1607. https://doi.org/10.1007/s11605-016-3201-4
4. Расулов Р. И., Земко М. В., Шелехов А. В., Зубринский К. Г., Сонголов Г. И. Осложнения на этапе неоадъювантной терапии рака головки поджелудочной железы. Сибирский онкологический журнал. 2019;18(3):20- 25. [Rasulov R. I., Zemko M. V., Shelexov A. V., Zubrinskij K. G., Songolov G. I. Oslozhneniya na e`tape neoad``yuvantnoj terapii raka golovki podzheludochnoj zhelezy`. Sibirskij onkologicheskij zhurnal. 2019;18(3):20- 25. (InRuss.)]. http//doi.org/10.21294/1814-4861-2019-18-3-20-25.
5. Revishvili A. S., Kriger A. G., Vishnevsky V. A. Current issues in pancreatic surgery. Khirurgiia (Mosk). 2018;(9):5-14. https://doi.org/10.17116/hirurgia20180915
6. Xu W., Liu X., Zhang J., Yang L. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: correlation of helical Computed Tomography (CT) features with pathologic findings. Acad Radiol. 2017;24(5):609-614. https://doi.org/10.1016/j.acra. 2016