COVID-19 И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

COVID-19 И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Смагулов Даурен Канатович

магистрант, ТОО «Международный институт общественного здравоохранения»,

Республика Казахстан, г. Нур-Султан

Хабиева Тамара Хамитовна

канд. мед. наук, ТОО «Международный институт общественного здравоохранения»

Республика Казахстан, г. Нур-Султан

Байдильдина Ботагоз Назымбековна,

докторант, НАО «Медицинский Университет г.Караганды»,

Республика Казахстан, г. Караганда

COVIND-19 AND CARDIOVASCULAR DISEASES

Dauren Smagulov

master's student, Limited Liability Partnership "International Institute of Public Health",

Republic of Kazakhstan, Nur-sultan

Tamara Khabiyeva

candidate of Medical Sciences, Limited Liability Partnership "International Institute of Public Health"

Republic of Kazakhstan, Nur-sultan

Baydildina Botagoz Nazymbekovna,

doctoral student, Non-profit Joint Stock Company "Medical University of Karaganda",

Republic of Kazakhstan, Karaganda

АННОТАЦИЯ

Проведён обзор в базах данных ELibrary, MEDLINE, Cochrane, Web of Sciences и SCOPUS. В данной статье представлены международные научные данные по сердечно-сосудистой заболеваемости во время пандемии COVID-19 за последние три года (2019-2021гг). Рассмотрены и проанализированы основные патогенетические аспекты, факторы риска, предикторы тяжелого течения и летальности. Также освещены вопросы кардиальной реабилитации после перенесенного COVID-19.

ABSTRACT

 The ELibrary, MEDLINE, Cochrane, Web of Sciences and SCOPUS databases were reviewed. The article presents international data on cardiovascular morbidity during the COVID-19 pandemic. The main pathogenetic aspects, risk factors, predictors of severe course and mortality are considered. The issues of cardiac rehabilitation after the postponed COVID-19 are also highlighted.

Ключевые слова: COVID-19, сердечно-сосудистая заболеваемость, предикторы смертности, кардиальная реабилитация.

Keywords: COVID-19, cardiovascular morbidity, predictors of mortality, cardiac rehabilitation.

Новый коронавирус, официально известный как тяжелый острый респираторный синдром-коронавирус-2 (SARS-CoV-2), стал беспрецедентной проблемой для медицинского сообщества во всем мире. Высокая инфекционность, способность передаваться даже во время бессимптомной фазы и относительно низкая вирулентность, привели к быстрой передаче этого вируса за пределы географических регионов, что привело к пандемии. Первый случай этого заболевания, известного как коронавирусная болезнь 2019 (COVID-2019), был выявлен 8 декабря 2019 года в китайской провинции Хубэй [1]. С тех пор инфекция распространилась по всему миру, с 141 млн. подтвержденными случаями заболевания и 3,01 млн. со смертельным исходом (статистика ВОЗ по состоянию на 20 апреля 2021 г.) [2].

Научное подтверждение получило поражение органов дыхания, проявляющееся от легкого гриппоподобного заболевания до потенциально летального острого респираторного дистресс-синдрома или фульминантной пневмонии, что и стала доминирующим клиническим проявлением COVID-19. Однако, как и любая другая инфекция дыхательных путей, COVID-19 повышает уязвимость ранее существовавших сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и факторов риска. Кроме того, COVID-19 может усугубить лежащие в основе сердечно-сосудистые заболевания и вызвать сердечные осложнения «de novo».

Учёные, для обозначения кардиологических проявлений COVID-19 предложили создать новое понятие: острый COVID-19-ассоциированный сердечно-сосудистый синдром, описывающий широкий спектр сердечно-сосудистых и тромботических осложнений коронавирусной инфекции. Данный синдром представлен аритмиями (фибрилляцией предсердий, желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков), острым миокардиальным повреждением, фульминантным миокардитом (что значимо для развития СН), выпотным перикардитом, тампонадой сердца, артериальными и венозными тромботическими нарушениями в виде острого коронарного синдрома (ОКС), инсультом, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), тромбозом глубоких вен.

Ряд зарубежных и российских исследователей (William Li, Mandeep Mehra, Mateusz Sokolski, Justyna M. Sokolska, Piotr Ponikowski, Waldemar Banasiak, Andrzej Januszewicz, Aleksander Prejbisz, Piotr Dobrowolski, Wiktoria Leśniak, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова, В.В. Кашталап, Т.Н. Зверева, А.М. Кочергина и др.) считают его «сердечным фенотипом» заболевания, так как кардиальные проявления могут быть первичным феноменом при COVID-19, и в то же время, они могут быть вторичными по отношению к легочному повреждению (смешанный легочно-сердечный фенотип). Важно отметить, что симптомы ССЗ встречаются в любой период госпитализации пациента, но, как правило, их риск возрастает с 15-го дня от начала лихорадки (или появления других симптомов вирусной инфекции). Повреждение сердечно-сосудистой системы встречается у 20-30 % госпитализированных пациентов с COVID-19, что связано с неблагоприятным клиническим течением и является причиной около 40 % смертей [3,4].  

Развитие сердечно-сосудистых осложнений нередко наступает после стабилизации или улучшения респираторной функции. Пока нет четких объяснений вариабельности кардиологических проявлений COVID-19 и неизвестно, почему поражается ССС. Возможные механизмы повреждения миокарда при COVID-19 включают повреждение миоцитов, вызванное гипоксией, и иммуноопосредованный цитокиновый шторм. Пациенты с ранее существовавшими сердечно-сосудистыми заболеваниями имеют более высокий риск развития острого сердечного повреждения и других сердечно-сосудистых осложнений [4]. Преставляем выявленные общие механизмы, ответственные за сердечно-сосудистые осложнения при COVID-19:

1. Прямое повреждение миокарда - SARS-CoV-2 проникает в клетки человека путем связывания с ангиотензинпревращающим ферментом 2 (АПФ2), мембрано связанной аминопептидазой, которая высоко экспрессируется в сердце и легких. Связывание SARS-CoV-2 с АПФ2 может приводить к изменению сигнальных путей AПФ2, что приводит к острому повреждению миокарда и легких.

2. Системное воспаление - более тяжелые формы COVID-19, характеризующиеся острой системной воспалительной реакцией и цитокиновым штормом, приводящее к повреждению нескольких органов с полиорганной недостаточностью.

3. Измененная потребность миокарда. Повышенная кардиометаболическая потребность, связанная с системной инфекцией, в сочетании с гипоксией, вызванной острым респираторным заболеванием, зачастую нарушают соотношение потребности миокарда и доставки кислорода, что приводит к острому повреждению миокарда.

4. Разрыв бляшки и коронарный тромбоз - системное воспаление, в то же время повышенное напряжение из-за увеличения коронарного кровотока, ускоряющие разрыв бляшки, и приводящие к острому инфаркту миокарда. А протромботическая среда, созданная системным воспалением, еще больше увеличивает риск.

5. Побочные эффекты различных методов лечения. Различные противовирусные препараты, кортикостероиды и другие методы лечения, направленные на лечение COVID-19, также могут оказывать вредное воздействие на сердечно-сосудистую систему.

6. Электролитный дисбаланс - может возникнуть при любом критическом системном заболевании и вызвать аритмию, особенно у пациентов с основным сердечным заболеванием. Особое значение вызывает гипокалиемия при COVID-19 из-за взаимодействия SARS-CoV-2 с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой. Гипокалиемия увеличивает уязвимость к различным тахиаритмиям. [5].

Прямая вирусная инфекция сердца и сосудов может привести к локальному образованию провоспалительных факторов, а также к апоптозу и пироптозу, которые способствуют усилению местных воспалительных процессов. Наряду с прямой вирусной инфекцией эндотелиальных клеток также обнаружено диффузное эндотелиальное воспаление, связанное с мононуклеарными и нейтрофильными инфильтратами и апоптозом.

В результате неоднократно проведенных научных исследований, все эти данные свидетельствуют о том, что эти системные воспалительные процессы, в отличие от тех, которые индуцируются локально через прямое инфицирование миокарда или эндотелия, могут играть большую роль при определении сердечно-сосудистых исходов [6].

Воспалительные процессы играют важную роль при остром повреждении миокарда и дают реакцию на внедрение других респираторных вирусов (например, грипп), увеличивая риск сердечной недостаточности и способствуя ее развитию. Повышенные уровни цитокинов связаны с повреждением миокарда и эндотелия, аномальной коагуляцией и образованием тромбов, а большая их часть опосредуется воздействием воспалительных молекул на эндотелиальные клетки. У пациентов с COVID-19 постоянно наблюдаются повышенные уровни провоспалительных цитокинов IL-2, -6, -7 и -8, и их продукция коррелируется с тяжестью заболевания. Циркуляция этих провоспалительных цитокинов активирует эндотелий, создавая в кровеносных сосудах среду, которая является прокоагулянтной (проагрегационной), антифибринолитической, провоспалитель ной, прооксидантной, а также характеризуется нарушением барьерной функции с сужением сосудов. Поскольку эндотелиальные клетки отвечают за поддержание сосудистой сети, в том числе проницаемости стенок сосудов, дисфункция эндотелиальных клеток в легочной сосудистой сети вызывает тромботические процессы, которые могут увеличивать риск острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

Результирующая провоспалительная и прокоагуляторная среда, наблюдаемая у пациентов с COVID-19, характеризуется повышенными уровнями воспалительных цитокинов и хемокинов, антигена и активности фактора фон Виллебранда, фактора VIII и реагентов острой фазы (например, C-реактивного белка, D-димер) [7]. Связанная с COVID-19 эндотелиальная дисфункция проявляется через прокоагуляционное состояние и тромботическую активность. Дополнительные исследования показали, что такие тромботические осложнения чрезвычайно распространены. Также похоже, что смертность, связанная с COVID-19, может быть связана с эндотелиальной дисфункцией и коагулопатией. Тромбообразование также может усугубляться системным воспалением [8].

КОВИД и ренин-ангиотензин-альдостероновая сиcтема (РААС)

Пандемия COVID-19 подняла целый ряд дискуссий, связанных с функционированием ренин-ангиотензин-альдостероновой сиcтемы (РААС) и ее роли в развитии и прогрессировании заболевания. Ангиотензин превращающий фермент (АПФ), стимулирует синтез ангиотензина II (АТ II), обладающего мощным вазоконстрикторным, пролиферативным и провоспалительным действиями и усиливающимися с возрастом. АПФ 2-го типа (АПФ2) отвечает за преобразование АТ II в ангиотензин 1–7, обладающим противоспалительными свойствами и стимулирующим увеличение синтеза оксида азота, обладающим вазодилатирующими и вазопротекторными свойствами. Вирус SARC–CoV-2 проникая в клетку, соединяется с АПФ2, в основном расположенным на мембранах клеток, в том числе легочного эпителия [8,9].

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)

В условиях изоляции от COVID-19,  в результате личных ограничений, стал отмечаться рост малоподвижного образа жизни, увеличение употребления алкоголя, рецидивов, а также появления новых лиц, злоупотребляющих алкоголем, злоупотребления психоактивными веществами, тем самым  увеличивая риск смерти от хронических, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), особенно у пожилых лиц или лиц, подвергшихся генетическому  воздействию, наименее подготовленных и физически неактивных людей. А самый низкий, - среди наиболее пригодных и физически активных. Таким образом, отсутствие физической активности в результате личных ограничений в период карантина COVID-19, может препятствовать профилактике физической активности, усугубить сердечно-сосудистые заболевания.  Было установлена обратная зависимость между физической активностью в свободное время и риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, независимо от возраста, пола и наличия или отсутствия ранее существовавших сердечно-сосудистых заболеваний. Изоляция COVID-19 повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, способствуя увеличению нездорового пищевого поведения и снижению физической активности. Из-за отсутствия здоровой пищи, неправильная пища может привести к увеличению веса, что, в свою очередь, может вызвать ожирение и накопление липидов в кровеносных сосудах. Повышенная социальная изоляция, одиночество, скука, тревога и депрессия, вызванные пандемией, играют важную роль в изменении образа жизни, эмоциональных изменениях и в расстройствах настроения, которые в то же время, влияют на выбор продуктов питания, наиболее удобных для вкусовых привычек, как: обработанные закуски и сладости. Затяжной период изоляции может также спровоцировать рост финансовых проблем, и как следствие: одиночество и неуверенность в будущем. Доказано, что изоляция от COVID-19 имеет потенциал увеличения ССЗ и уровня их смертности за счет перечисленных факторов риска[10]. Также было обнаружено, что модифицируемые факторы, связанные с блокировкой, были связаны с ухудшением сердечно-сосудистого риска и тревожности или депрессии во время пандемии COVID-19. В дополнение к дополнительному стрессору в виде карантинных ограничений, психическое здоровье населения мира находится в нестабильном состоянии. В одном исследовании оценивались 24 исследования по изучению воздействия карантина на людей. Частота появления симптомов посттравматического стресса колебалась от 28% до 34%, при этом одно исследование показало, что уровень плохого настроения достигает 73%, а раздражительность - 57%. В частности, он продемонстрировал связь между расстройствами, связанными со стрессом, и ранним началом ССЗ (отношение рисков 1,40 для возраста <50 лет). Хотя острые стрессоры могут усилить сердечно-сосудистые осложнения, с начала марта количество обращений в отделения неотложной помощи снизилось вдвое. Некоторые исследования показывают, что люди могут не посещать больницу или откладывать ее посещение из-за страха передачи COVID-19 или нежелания быть обузой для системы здравоохранения [11]. Учитывая, что люди старше 50 лет подвергаются повышенному риску тяжелой формы COVID-19, эта группа населения, в частности, может подвергнуться дополнительным периодам изоляции [12,13].

Несмотря на высокую распространенность ожирения и других сопутствующих заболеваний, фактический фон и избыточная смертность от COVID-19 в результате тяжелого ожирения, как показывает анализ, вряд ли будут высокими, в сравнении с другими состояниями высокого риска, что вероятно, опосредованы другими сопутствующими заболеваниями. Бремя хронических заболеваний, даже при трехмесячной изоляции, может привести к избыточности смертей, что подчеркивает необходимость предотвращения увеличения ИМТ и физической активности в качестве приоритетов общественного здравоохранения во время пандемии [14,15].

Результаты анализа научных исследований показали, что пациенты с диабетом, инфицированным SARS-CoV-2, по сравнению с людьми без диабета, имеют более высокий риск смерти в больнице самостоятельно от возраста. Помимо неотъемлемой связи с диабетом, при атеросклерозе и сердечно-сосудистых заболеваниях, гликемический контроль может отрицательно влиять на исход пациентов с диабетом, инфицированных SARS-CoV-2 через разные механизмы: терапия кортикостероидами, высокий уровень глюкозы, связанный с септическим статусом [16]. Данное открытие, вероятнее всего, связано с высокой частотой диабета у пожилых людей, его тесной связью с сердечно-сосудистыми заболеваниями и повышенным риском инфекций у людей с диабетом. В качестве стратегии первичной профилактики заболевания COVID-19, пациенты с диабетом должны попытаться оптимизировать свой метаболический контроль, но при этом оставаться гидратированными и продолжать прием гипотензивных и гиполипидемических препаратов. В случае заболевания COVID-19, пациенты без диабета, но с высоким риском метаболических нарушений, должны быть проверены на наличие диабета, вызванного вирусом. Очень важно, чтобы пациенты с инфекцией COVID-19 и диабетом находились под интенсивным и надежным контролем посредством мониторинга уровня глюкозы в плазме, pH, электролитов и кетонов крови. При COVID-19 большинству пациентов потребуются дозы инсулина выше, чем обычно, что зависит от повышенного потребления, септического состояния. Поэтому необходим тщательный контроль баланса жидкости и калия [17].  У пациентов с COVID-19, по сравнению со случаями, не страдающими СД, СД снижает легочную функцию за счет снижения уровней ФЖЕЛ и ОФВ1, это состояние еще больше ухудшается при COVID-19, вызывая гипоксию. Продолжающаяся ишемия приводит к гипоксии, вызывающей ССЗ. Цитокиновый шторм у пациентов с COVID-19 по сравнению со случаями, не страдающими СД, СД увеличивает тяжесть цитокинового шторма из-за усиленного воспалительного ответа. Таким образом, он увеличивает эндотелиальную дисфункцию, вызывая снижение стабильности бляшки, а увеличение разрыва бляшки приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям. В метаанализе СД ассоциировался с наихудшим исходом и смертностью при поражении COVID-19 [18,19].

COVID-19 и сердечная недостаточность (СН)

Вирусная инфекция может провоцировать декомпенсацию хронической СН при наличии ССЗ с последующим развитием шокового состояния. Частота СН у умерших от COVID-19 составляла 52%, а среди выживших- 12%; частота новых случаев СН у госпитализированных с COVID-19 составил в среднем 23%. Острая СН на фоне вирусной инфекции, очевидно, является следствием предшествующей систолической дисфункции, ОРДС и сердечно-сосудистой патологии de novo (острой ишемии миокарда, ИМ, тахиаритмий, миокардитов или кардиомиопатий). В США при первом описании больных COVID-19, госпитализированных в ОРИТ, указывалось на развитие кардиомиопатии в 33% случаев. В других исследованиях обнаружено, что дилатация правого желудочка, выявленная при выполнении эхокардиографии (ЭхоКГ), связана с высоким риском госпитальной смерти больных COVID-19. 

Развивающаяся при COVID-19 легочная гипертензия, в результате повреждений легких и гипоксии или же вследствие тромбоэмболии легочных артерий увеличивает нагрузку на правый желудочек, приводя к повреждению кардиомиоцитов. У больных COVID-19 при декомпенсации хронической СН важно контролировать диурез, следить за рациональным питьевым режимом, продолжать прием плановой терапии, включая иАПФ или БРА.

Пациенты с COVID-19 и сердечной недостаточностью имели через 30 дней более высокую смертность и более высокие показатели госпитализации.

COVID-19 может приводить к прямой вирусной инфильтрации, воспалению или фиброзу миокарда, что приводит к острому обострению ранее существовавшей СН, прогрессированию субклинической СН, или развитию новой СН. Воспалительная стадия инфекции может вызвать массивное высвобождение цитокинов, что может привести к стрессовой кардиомиопатии, острым тромбоэмболическим явлениям, таким как инфаркт миокарда или цитокин-зависимому повреждению миокарда с последующим обострением СН. Пациенты с COVID-19 и сердечной недостаточностью имеют значительно повышенный риск смертности и госпитализации по сравнению с пациентами с COVID-19 без сердечной недостаточности с учетом искажений [20].

Наряду с воспалительным статусом дыхательная недостаточность, вызванная вирусной инфекцией, может еще больше усугубить дисбаланс между дефицитом кислорода и более высокой потребностью миокарда в энергии, вызывая дисфункцию миокарда. Дополнительный аспект, который следует учитывать, заключался в повреждении миокарда, вызванном легочной гипертензией, особенно с вовлечением правых камер. Предполагают, что у пациентов с ранее существовавшим субклиническим поражением сердца на ранних этапах, когда преобладают легочные осложнения и гемодинамическая нестабильность, COVID-19 связан с диастолической дисфункцией, в то время как систолическая дисфункция впоследствии усиливается вследствие цитокинового эффекта [21].

Характеризуя пациентов с COVID-19, следует отметить схожесть респираторной и кардиальной симптоматики, часто проявляющаяся одышкой, что может создать трудности как на этапе скрининга, так и до постановки окончательного диагноза, особенно у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Особо сложная категория пациентов, имеющие отягощенный анамнез по легочной и сердечно-сосудистой патологии. По данным анализа ХСН присутствовала у 1/3 пациентов, госпитализированных с COVID-19, и выявлялась более чем у половины умерших от этого заболевания [22].

COVID-19 и миокардиты

Частота миокардита при COVID-19 находится в пределах 8–12%. В условиях высокой вирусной нагрузки благоприятные случаи развития фульминантного миокардита (примерно у 7% пациентов). Миокардиты могут манифестировать жалобами больных на умеренно выраженный дискомфорт в грудной клетке и сердцебиение, а клинически проявляться систолической дисфункцией сердца, нарушениями проводимости и тахиаритмиями. В клинических условиях миокардит выявляют через 2 недели после появления симптомов коронавирусной инфекции. Хотя точные патофизиологические механизмы, лежащие в основе миокардиального повреждения на фоне COVID-19, изучены достаточно, существующие данные свидетельствуют о наличии генома SARS-CoV в миокарде у 35% пациентов c ТОРС. Эти данные повышают вероятность возможного прямого повреждения кардиомиоцитов вирусами. SARS-CoV-2 может иметь тот же механизм действия, что и SARS-CоV, поскольку эти два вида вирусов очень близки, но не идентичны по геному. Наличие тесной связи высокого уровня тропонина с уровнем СРБ указывает на воспалительный генез повреждения миокарда по мере прогрессирования заболевания. Высвобождение цитокинов на фоне инфекции может вызывать снижение коронарного кровотока, доставки кислорода, дестабилизацию атеросклеротических бляшек и микротромбообразование. Миокардит нередко манифестирует нарушениями ритма сердца с явлениями прогрессирующей сердечной недостаточности и внезапной сердечной смертью, способных возникнуть на любом этапе заболевания. К первым проявлениям миокардита относят слабость, повышенную утомляемость, миалгии, изредка субфебрилитет, которые обусловлены не собственно поражением миокарда, а проявлением инфекционно-воспалительного процесса [23].

COVID-19 и острый и хронический коронарный синдром.

COVID-19 может быть триггером нестабильности атероматозной бляшки с последующим развитием инфаркта миокарда (ИМ), при этом значимо повышается риск смерти инфицированных больных. Смертность от острого ИМ составляет 40% общей смертности при COVID-19. У больных COVID-19-ассоциированной пневмонией может развиваться типа острый ИМ 1-го (установка коронарного атеротромбоза на фоне разрыва/надрыва атеромы, окклюзии эпикардиальных коронарных артерий), но чаще острый ИМ 2-го типа (по причине дисбаланса между потребности миокарда в кислороде и его доставкой, метаболического стресса). Острое повреждение миокарда, интерпретируется как острый ИМ 2-го типа, установлен у 7–30% больных COVID-19. Развитие острого коронарного синдрома (ОКС) при SARS-CoV-2-инфекции патогенетически связывают с выраженным микроваскулярным воспалением, эндотелиальной дисфункцией, тромботическими нарушениями и гемодинамическими изменениями. Известно, что уровень циркулирующего интерлейкина-6, рассматривающийся как биомаркер высокой летальности при COVID-19, один из ключевых воспалительных факторов атеротромбоза. Содействовать развитию ОКС может неадекватный контроль сопутствующих кардиоваскулярных факторов риска. Для   подтверждения диагноза ОКС на фоне COVID-19 требуется тщательное обследование. У пациентов с хронической ИБС присоединение SARS-CoV-2-инфекции утяжеляет течение болезней и  приводит  к дестабилизации имеющейся атеромы с высоким риском ее разрыва. У больных COVID-19, ранее перенесших инвазивные или оперативные вмешательства на сосудах сердца, увеличивается риск развития тромбоза стентов и шунтов.  В условиях пандемии не следует нарушать четкую маршрутизацию и транспортировку больных с подозрением на ОКС. Полностью желательно придерживаться общепринятой тактики ведения таких пациентов. В случае тяжелого течения COVID-19 и серьезного поражения легких, требующие наблюдения в условиях ОРИТ и респираторной поддержки, первоначально предпочтительна консервативная стратегия, в т.ч. и при ИМ 1-го типа (если нет возможности выполнить инвазивное вмешательство). Кроме того, свойственные тяжелой интоксикации нарушения гемодинамики (тахикардия, гипо- или гипертония) способны выступать в качестве провоцирующего фактора инфаркта миокарда (ИМ) по 2-му типу. В условиях пандемии COVID-19 подходы, доказавшие свою эффективность в лечении пациентов с ОКС, прежде всего эндоваскулярная реваскуляризация, имеют большие ограничения, поскольку рутинное направление пациента с ОКС и подозрением на COVID-19 в рентгеноперационную в установленные сроки до 120 минут от первого медицинскогоского контакта вызовет значительное увеличение риска инфицирования врачебной бригады, а также всего коллектива инвазивного центра при несоблюдении противоэпидемических мероприятий. У пациентов с тяжелой симптоматикой COVID-19 может развиться классический атеротромботический ОКС с последующим летальным исходом. Эту категорию пациентов следует обсуждать и корректно определять причину смерти при формулировании основного заболевания в патологоанатомическом диагнозе. Неточная постановка диагноза ИМ может повлечь необоснованное проведение коронарной ангиографии, тем самым увеличить риск инфицирования персонала, ухудшив клиническую ситуацию и прогноз пациента, у которого нет истинного (атеротромботического) ИМ 1-го типа. У пациентов с ОКС низкого риска следует отдать предпочтение консервативной стратегии ведения. Для пациентов с положительным тестом на COVID-19 поводом для инвазивной стратегии может быть дестабилизация состояния, а у пациентов с отрицательным тестом - высокий риск дестабилизации состояния [24]. По данным многофакторного анализа, риск развития острого миокардиального повреждения при COVID-19 увеличивался на каждые 10 лет повышения возраста в 1,64 раза, при сопутствующей АГ- в 3,3 раза, при хронической ИБС- в 2,92 раза, хронической обструктивной болезни легких- в 4,01 раза. В ряде исследований у больных COVID-19 при остром миокардиальном повреждении определялись высокие уровни D-димера, N-терминального B-типа натрийуретического пептида (NT-про BNP), С-реактивного белка и интерлейкина-6. Это подтверждает связь острого повреждения миокарда при COVID-19 с выраженным воспалением и кардиальной дисфункцией. Недавние опросы подтвердили общее чувство страха заразиться SARS-CoV-2, особенно в свете неопределенности результатов и потенциальной высокой заболеваемости и смертности, описываемой в СМИ [25-28].

COVID-19 и аритмии.  В серии наблюдений за больными с COVID-19 аритмии (суправентрикулярные и желудочковые) выявлялись у 16,7%. При тяжелом течении COVID-19 аритмии регистрировались примерно в 5 раз чаще, чем при нетяжелом. Рецидивы пароксизмальной фибрилляции предсердий фиксировались у 23–33% пациентов с тяжелым течением COVID-19 (сепсисом или ОРДС), а впервые возникшие пароксизмы- у 10%. Прогноз зависит от вида нарушений сердечного ритма и тяжести течения COVID-19 (более благоприятный прогноз при легком и среднетяжелом течении инфекции).  В научной зарубежной литературе  есть сообщения о возможном развитии аритмий у пациентов с COVID-19 вследствие проаритмогенного эффекта лекарственной терапии (об удлинении интервала QT и повышенном риске появления желудочковой тахикардии типа «пируэт»). В связи с этим, обязательно проведение стандартной ЭКГ в 12 отведениях и трансторакальной ЭхоКГ, определение в биохимическом анализе крови уровня калия. Мониторирование ЭКГ следует начинать   уже на следующий день после первого приема противовирусных препаратов.  У больных с фибрилляцией предсердий следует контролировать ритм сердца, частоту желудочковых сокращений и проводить профилактику тромбоэмболических осложнений посредством назначения антикоагулянтов, учитывая вероятность совместимости пероральных антикоагулянтов с противовирусной терапией. Лица с COVID-19, поступающие в отделение интенсивной терапии, имеют высокую частоту впервые возникшей предсердной тахиаритмии, связанной с нарушение гемодинамики и смерть [29].

Сердечно-сосудистая смертность во время пандемии COVID-19

Анализ деятельности служб неотложной медицинской помощи в период COVID-19, в 2020году, по сравнению с предыдущим годом, показали увеличение числа случаев остановки сердца вне больниц на пике пандемии. Данные нескольких авторов (Michael N. A. Iribarne. Malenka D., Velasco-Rodriguez D. Alonso-Dominguez J. Laso R.) подтверждают чрезмерное количество смертельных случаев из-за оставленных без внимания коморбидных заболеваний.  Хотя, невозможно определить причинно-следственную связь на основе этих данных опроса, но нельзя игнорировать общий рост смертности от ишемической болезни сердца и гипертонической болезни на 11% и 17% в 2020 году по сравнению с 2019 годом [30]. Встречаемость АГ была выше среди умерших (63%), чем среди выписанных из отделения интенсивной терапии (40%). Также смертность была выше среди пациентов старше 63 лет (36%) в сравнении с пациентами ≤63 лет (15%).

В Южной Корее, где тестирование проводилось максимально широко, всем, находившимся в контакте с заболевшими, с разным течением болезни, 74% заболевших были моложе 60 лет и летальность составила около 1%. Тем самым, по демографическим данным, 22% в Южной Корее имеют возраст ≥ 60 лет и среди заболевших 26% относилось, именно, к этой возрастной группе.

По данным Роспотребнадзора РФ, на 4 апреля 2020 года в России 80% пациентов с COVID-19 были моложе 60 лет. Также по данным московского штаба по борьбе с COVID-19 на 6 апреля 84% новых случаев COVID-19 было у лиц моложе 65 лет. При этом в России доля населения старше 65 лет составляет 15,6%.

Согласно отчётным данным, в Китае, за 11 февраля 2020 года 68,8% пациентов с подтвержденным диагнозом были моложе 60 лет. Общий показатель летальности составил 2,3%, но у пациентов в возрасте 70–79% лет она была 8,0% и у пациентов ≥80 лет достигала 14,8%. Также отмечалось увеличение летальности у пациентов с наличием сердечно-сосудистых заболеваний (10,5%), СД (7,3%), АГ (6%) и хронических легочных заболеваний 6,3%.

Текущая статистика по коронавирусу на 14.05.2021 (Казахстан): летальные случаи - 4 017 (1,1 %). Предикторами смерти по данным многофакторного анализа оказались возраст (ОШ 1,1 на каждый год), высокие баллы по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment – оценка органной недостаточности) (ОШ=5,65) и повышение D-димера более 1 мкг/мл (ОШ=18,42). Возраст и повреждение миокарда были только независимыми предикторами смертности у пациентов с исходными сопутствующими заболеваниями и без них. Индекс массы тела, повышенный уровень ферритина, повышенный уровень d-димера и повышенный прокальцитонин предсказывали потребность в лечении в отделении интенсивной терапии, а вместе с сосудистыми заболеваниями на исходном уровне предсказывали потребность в механической вентиляции легких. Следовательно, в дополнение к исходным сопутствующим факторам риска, связанным с потребностью в госпитализации, жизненно важно определить, какие клинические или биохимические маркеры при представлении могут помочь и уточнить стратификацию риска среди госпитализированных. Это критически важно для точной сортировки, чтобы направлять рентабельное распределение ресурсов, раннее начало агрессивной поддерживающей терапии для тех, кто считается подверженным высокому риску, и для прогнозирования. При наличии ИБС вероятность тяжелых форм СOVID-19 в 2,5 раза. Сообщается, что больные с АГ в 2,6 раза чаще умирают при COVID-19. Несколько факторов коррелируют с более высокой смертностью у больных: старший возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, диабет, курение, ожирение, сердечная и легочная патология и лимфопения. В исследованиях описали несколько случаев осложнения коагулопатиями при тяжелой форме COVID-19. Однако коагулопатия, связанная с COVID-19, ведет себя преимущественно как протромботический статус, а не как нарушение свертываемости крови. Среди параметров коагуляции повышенные уровни D-димера сильно коррелируют со смертностью. Ранние и эффективные модели прогнозирования клинических исходов необходимы для стратификации риска госпитализированных пациентов с COVID-19, особенно, когда в отделения неотложной помощи обращается большое количество пациентов. Клиницистам нужны более совершенные предикторы смертности и инструменты, способные определять, у каких пациентов состояние быстро ухудшается. Во многих исследованиях было подтверждено, что возраст является самым сильным предиктором смертности. Однако, добавление маркеров коагулопатии к возрасту и полу может помочь клиницистам уточнить прогноз госпитализированных пациентов с COVID-19, особенно в возрасте от 50 до 70 лет. Умеренные или тяжелые случаи COVID чаще встречаются у пожилых мужчин с сопутствующими заболеваниями [31].

Различия в уровне смертности между людьми разного этнического происхождения были выявлены во многих исследованиях. При черных популяциях и сообществах этнических меньшинств встречаются лица, подверженные повышенному риску инфекции с тяжелым заболеванием, но они имеют более частые неблагоприятные исходы, включая смерть. Важным для планирования служб здравоохранения и проведения целенаправленных профилактических мероприятий, с будущей разработкой вакцин, является понимание роли этнической принадлежности и социально-экономического статуса каку в риске заражения COVID-19, также и при исходе. Потому что этническая принадлежность и социально-экономический статус влияют на состояние здоровья, особенно в отношении инфекционных заболеваний. Опыт предыдущих пандемий показал, что этнические меньшинства и представители более низких социально-экономических классов пострадали в непропорционально большой степени [32,33].

Увеличение СОЭ, так и СРБ, зачастую предсказывали смертность только при повышении до очень высоких уровней, в отличие от других воспалительных маркеров, которые предсказывали худшие результаты. В нашем исследовании также примечательна интенсивная воспалительная реакция, вызванная COVID-19, при этом СОЭ и СРБ превышают нормальный пороговый уровень почти у всех пациентов. Напротив, даже небольшое повышение ферритина, прокальцитонина и d-димера позволило выявить пациентов с более высоким риском потребности в искусственной вентиляции легких или помощи в отделении интенсивной терапии. В этом отношении важно отметить, что ни один из воспалительных маркеров не оказался значимым предиктором смертности с поправкой на другие клинические и биохимические переменные, за исключением, возможно, ферритина, который был погранично значимым. Возможно, наиболее важно было то, что мы обнаружили, что возраст и повреждение миокарда, определяемые повышенным тропонином, были наиболее важными независимыми факторами риска смертности, после поправки на большое количество клинических сопутствующих заболеваний и лабораторных нарушений. Действительно, каждый год в возрасте увеличивал риск смерти на 6,8%. Очевидно, что серьезность заболевания, достаточная для того, чтобы вызвать повреждение миокарда, может быть очевидна при клинических проявлениях, основанных на гемодинамической нестабильности, гипоксемии, тахикардии, остром повреждении почек. Повреждение миокарда оказалось значимым предиктором смертности у пациентов с COVID-19 (ОШ 3,41) в многофакторном анализе после поправки на различные факторы, включая NT-proBNP и сердечно-сосудистые заболевания [34-36].

Недавние сообщения свидетельствуют о значительном росте смертности во время пандемии, который нельзя объяснить только смертями от COVID-19. В то же время резко сократилось количество госпитализаций по поводу острых сердечно-сосудистых состояний, включая инфаркт миокарда, сердечную недостаточность и инсульт. Эти закономерности вызвали обеспокоенность тем, что пациенты могут избегать больниц из-за опасений заразиться тяжелым острым респираторным синдромом - коронавирусом-2 (SARS-CoV-2) и, что некоторые из них могли умереть от сердечно-сосудистых заболеваний, не обратившись за медицинской помощью. Среди других факторов явилась отсрочка амбулаторных посещений сердечно-сосудистых заболеваний, диагностического тестирования и полуэлективных процедур, а также большая нагрузка на системы здравоохранения, также могут иметь непреднамеренное воздействие на пациентов из группы повышенного риска [37,38].

Реабилитация после перенесенного COVID-19

Больные, перенесшие COVID-19, особенно в среднетяжелой и тяжелой формах, с осложнениями со стороны сердесно-сосудистой системы, нуждаются в проведении медицинской реабилитации. В настоящее время идет процесс формирование реабилитационных программ для таких больных. В дальнейшем эти программы должны пройти апробацию в рандомизированных клинических исследованиях. Учитывая, что COVID-19 является мультисистемным заболеванием, при создании реабилитационных программ лучше исходить из синдромно-патогенетического подхода. Это позволит в дальнейшем применить необходимое количество реабилитационных методов/ технологий для коррекции патологических изменений у конкретного больного. Целью реабилитации людей, перенесших COVID-19, является восстановление внешнего дыхания, транспорта и утилизации кислорода работающими тканями, снижением выраженности одышки, поддержание сердечно-сосудистой системы и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, улучшений качества жизни, нормализация психологического статуса, восстановление повседневной активности и возвращение человека к активной жизни.

Ключевые принципы медицинской реабилитации больных COVID-19: этапность, персонализированный подход, раннее начало (по завершении острой фазы COVID-19 и после стабилизации клинического состояния пациента), мультидисциплинарность, непрерывный мониторинг состояния  больного на протяжении всего реабилитационного процесса (впервую очередь параметров дыхательной и сердечно-сосудистой систем), комплексный подход к построению программ реабилитации. При любом    реабилитационном вмешательстве следует учитывать тяжесть заболевания, степень кардиореспираторной декомпенсации и поражения других органов (почки, нейрокогнитивный, психиатрический, скелетно-мышечный аппарат), утомляемость, астению, риск тромбоэмболических осложнений, сопутствующие заболевания. У больных, перенесших COVID-19 в тяжелой форме, в период реабилитации важно обращать внимание на нутритивный статус, масса общую тела и мышечную массу.

Наиболее перспективными для легочной реабилитации будут первых 2 месяца после острого периода коронавирусной инфекции - «терапевтическое окно». Больные с COVID-19 в период физического реабилитации должны иметь доступ к кислородотерапии (по требованию), особенно те, кто имеет к этому клинические показания или кому ранее предоставлялась респираторная поддержка.

При новой коронавирусной инфекции реабилитация должна начинаться уже в ОРИТ и продолжаться в профильном отделении стационара– это первый этап ранней реабилитации. Данный этап важен для больного, поскольку его реализация позволяет предотвратить или минимизировать осложнения вирусного    заболевания и повреждающий эффект иммобилизации, обеспечить профилактику полимионейропатии критических состояний, тугоподвижности суставов и контрактур, тромботических осложнений и, по возможности, восстановить физическое и психическое состояние больного. Первоначально следует акцентировать внимание на тренировке мышц наиболее ослабленных и функционально значимых для обеспечения вертикального положения и локомоций пациента.

Методы физической реабилитации включают позиционирование больного (лечение «положением», вт. ч. использование  прон-позиции), раннюю мобилизацию  (пассивные, частично пассивные и активные движения во всех суставах с постепенным расширением двигательной активности), вертикализацию, дыхательные упражнения, нейромышечную электростимуляцию  нижних  конечностей (для определенной  категории  больных), динамические   физические упражнения низкой интенсивности, малой амплитуды и в медленном темпе (с возможным применением прикроватного   велотренажера);  резистивные упражнения в щадящем режиме (для уменьшения потери мышечной массы и укрепления скелетной мускулатуры),  физические упражнения для тренировки равновесия в случае его нарушения.

Второй этап реабилитации (ранняя стационарная реабилитация в специализированном стационарном отделении медицинской реабилитации) должен быть организован с соблюдением противоэпидемических требований,  которые включают: изолирование больных в палатах, отказ от групповых занятий, вовлечение в реабилитационный процесс минимального количества персонала, перевод на дистанционную форму общения с больным членов междисциплинарной команды, применение для обучения видеороликов, брошюр и других технологий телереабилитации. Продолжительность   реабилитационных мероприятий на II этапе составляет ≥ 3 ч 5 раз в неделю. Физическая реабилитация на II этапе предусматривает раннюю активизацию   режима двигательной активности, применение разнообразных методов   легочной и кардиологической реабилитации: диафрагмального дыхания,  упражнений с тренировкой мышц вдоха (возможно использование инспи-раторных тренажеров), вибрационно-компрессионной терапии и звуковых  упражнений  в сочетании  с дренажными положениями (по показаниям), общеу-крепляющих упражнений, динамических физических упражнений  низкой  интенсивности  (в  т. ч.  аэробные тренировочные занятия на велотренажере); резистивные нагрузки низкой интенсивности (для формирования силовой выносливости основных групп мышц).

Осторожно надо подходить к назначению и выбору режима физических тренировок больным, у которых течение коронавирусной инфекции осложнилось развитием острого миокардита, кардиомиопатии, постинфекционной сердечной недостаточности. В таких ситуациях начинать реабилитационные мероприятия (с учетом противопоказаний) следует только после завершения острого периода болезни, стабилизации клинического состояния, при положительной динамике на КТ, ЭКГ и ЭхоКГ.

Третий этап реабилитации – это поздняя амбулаторная реабилитация (в условиях отделения поликлиники). Физическая реабилитация на данном этапе у больных с ССЗ, перенесших COVID-19, предусматривает продолжение лечебной физкультуры с целью восстановления работы дыхательной и сердечно-со-судистой систем, переход к длительным физическим тренировкам (на велотренажере или к степ-нагрузкам). В дальнейшем больным рекомендуется тренироваться самостоятельно в домашних условиях. В качестве домашней тренировки может быть предложена дозированная ходьба по ровной местности, ходьба по лестнице и т.д. На этом этапе важно обучить больного самоконтролю состояния и безопасности физических тренировок.

Важным аспектом реабилитации      больных COVID-19 на всех 3-х этапах является обучение их здоровому образу жизни (ЗОЖ): отказ от вредных привычек, правила антиатеросклеротической диеты и устойчивости к стрессу; разъяснение важности выполнять рекомендации врача, принимать лекарственную терапию и участвовать в программе   реабилитации.

Психологическая помощь должна оказываться практически всем больным с коронавирусной инфекцией. При необходимости – проводиться лечение тревожно-депрессивных расстройств. При выполнении   трехэтапной кардиореабилитации больным с COVID-19, осложненной ОКС (ИМ) или проведением коронарного шунтирования, необходимо ориентироваться на рекомендации Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики [39].

Общие рекомендации по оценке кардиального статуса при пандемии COVID-19: 1. грамотное распределение потоков пациентов и очередности выполнения вмешательств. Рассмотреть возможность отложить или перенести любое исследование, процедуру, которые вряд ли напрямую смогут влиять на выбор тактики ведения или исходы на протяжении следующих нескольких месяцев;

2. правильное принятие решения о том, какие исследования и процедуры выполнять (или не выполнять). Они должны основываться на индивидуальной оценке риска, с учетом клинического статуса пациента, должны быть зафиксированными в документах (медицинской карте);

3. выполнение предпочтительно тех исследований, которые могут проводиться альтернативными способами или дистанционно;

4. применение   телемедицинских технологий и изолированных рабочих станций для чтения и интерпретации, с целью обеспечения социального дистанцирования и ограничения риска вирусного воздействия на персонал;

5. обязательное использование средств индивидуальной защиты с учётом вида исследования, статуса пациента по инфекции COVID-19, места выполнения исследования;

6. важен опрос пациентов и посетителей при записи на прием и обследование на входе в медицинское учреждение на симптомы острого респираторного заболевания (лихорадка, кашель, затрудненное дыхание) или желудочнокишечные симптомы и вероятность заражения SARS-CoV-2 в последние 2 недели;

7. необходимость социального дистанцирования – расстояние не менее 1,8 м между людьми как в местах ожидания исследования, так и в кабинете, на рабочем месте (насколько это возможно);

8. увеличение интервалов между исследованиями для обеспечения достаточного времени для обработки оборудования;

9. проявлять настороженность в отношении COVID-19 у пациентов, впервые обратившихся к врачу с жалобами на сердцебиение и чувство стеснения в груди;

10. обязательная оценка наличия сопутствующих респираторных симптомов (лихорадка и кашель) и эпидемиологического анамнеза.  

Список литературы:

1. Brenda L. Tesini. Коронавирусы и острые респираторные синдромы (MERS и SARS) июнь 2020. https://www.msdmanuals.com
2. Официальные Новости ВОЗ о COVID-19 - COVID-19 https://www.who.int/ru/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2021
3. Ruan Q., Yang K., Wang W. и соавт.: Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med., 3.03.2020; doi: 10.1007/s00134-020-05991-x
4. Shi S., Qin M., Shen B. и соавт.: Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol., 25.03.2020; doi: 10.1001/ jamacardio.2020.0950
5. Chakinala RC., Shah, CD., Rakholiya, JH. et al. COVID-19 Outcomes Amongst Patients With Pre-existing Cardiovascular Disease and Hypertension. CUREUS Vol.13.13420. FEB 18 2021
6. Manish Bansal. Cardiovascular disease and COVID-19. Diabetes Metab Syndr. 2020 May-June; 14(3): 247–250.
7. Lindner D, Fitzek A, Brauninger H. et al. Association of cardiac infection with SARS-CoV-2 in confirmed COVID-19 autopsy cases. JAMA Cardiol. 2020;5(11):1281-1285.
8. Zhang J, Tecson KM, McCullough PA. Endothelial dysfunction contributes to COVID-19-associated vascular inflammation and coagulopathy. Rev Cardiovasc Med. 2020;21(3):315-319.
9. Sidhant Umbrajkar., Stankowski Sh., Robert A. Cardiovascular Health and Disease in the Context of COVID-19. Cardiol Res. 2021 Apr; 12(2): 67–79.
10. Мареев Ю. В. Мареев В. Ю. Роль возраста, сопутствующих заболеваний и активности ренинангиотензин-альдостероновой системы в проявлениях COVID-19. Эффекты ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Кардиология. Том 60, № 4 (2020)
11. Sara Chiappalupi, Laura Salvadori, Aleksandra Vukasinovic. Et al. Targeting RAGE to prevent SARS-CoV-2-mediated multiple organ failure: Hypotheses and perspectives. Life Sciences.Vol.272, 1 May 2021, 119251
12. Daha Garba Muhammad, Ibrahim Ahmad Abubakar. COVID-19 lockdown may increase cardiovascular disease risk factors. The Egyptian Heart Journal volume 73, Article number: 2 (2021) Published: 05 January 2021
13. Naylor-Wardle J, Rowland B, Kunadian V. et al. Socioeconomic status and cardiovascular health in the COVID-19 pandemic. HEART Vol.107 Issue: 5 Pages: 358-365
14. Emilie B. Huo Yung. Lockdown-related factors associated with the worsening of cardiovascular risk and anxiety or depression during the COVID-19 pandemic. Preventive Medicine Reports. Volume 21, March 2021, 101300
15. Mehri B. Naeinia M. Sahebib F. et al. A meta-meta-analysis: Evaluation of meta-analyses published in the effectiveness of cardiovascular comorbidities on the severity of COVID-19. Obesity Medicine Volume 22, March 2021, 100323
16. M. Katsoulisab. L.Paseaab. A.G. Laiab. et al. Obesity during the COVID-19 pandemic: both cause of high risk and potential effect of lockdown? A population-based electronic health record study. Public Health. Volume 191, February 2021, Pages 41-47
17. C.J. Kapeliosab. C.Siafarikasc. M.Bonoua. et al. The effect of the COVID-19 pandemic on acute coronary syndrome hospitalizations and out-of-hospital cardiac arrest in Greece. Public Health. Volume 191, February 2021, Pages 17-19
18. Silverio, A. Di Maio, M., Citro, R. et al. Cardiovascular risk factors and mortality in hospitalized patients with COVID-19: systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovascular Disorders. Volume 21, Issue 1, December 2021, Article number 23
19. Cardamone, C., Donatiello, I. Management of COVID-19 in comorbidities Italian Journal of Medicine. Volume 14, Issue 4, 22 December 2021, Pages 223-227
20.  Vijay Viswanathan, Anudeep Puvvula, Ankush D Jamthikar et al. Bidirectional link between diabetes mellitus and coronavirus disease 2019 leading to cardiovascular disease: A narrative review. World J Diabetes. 2021 Mar 15; 12(3): 215–237.
21. Laura Vaughan, Darlene Veruttipong, Jonathan G. Shaw Relationship of socio-demographics, comorbidities, symptoms and healthcare access with early COVID-19 presentation and disease severity. BMC Infectious Diseases volume 21, Article number: 40 (2021) Published: 09 January 2021
22. Rumery, K. Seo, A. Jiang, L. et al. Outcomes of coronavirus disease-2019 among veterans with pre-existing diagnosis of heart failure ESC HEART FAILURE DOI: 10.1002/ehf2.13291 MAR 2021
23. Sisti, N. Valente, S. Mandoli, GE. Et al. COVID-19 in patients with heart failure: the new and the old epidemic. POSTGRADUATE MEDICAL JOURNAL Volume: 97 Issue: 1145 Pages: 175-179
24. О. Л. Барбараш, В. Н. Каретникова, В. В. Кашталап, Т. Н. Зверева, А. М. Кочергина НОВАЯ КОРОНАВИРУСНАЯ БОЛЕЗНЬ (COVID-19) И СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. Том 9, № 2 (2020)
25. В.Н. Ларина, М. Г. Головко, В. Г. Ларин. Влияние коронавирусной инфекции (covid-19) на сердечно-сосудистую систему.
26. Chen, Y. Rathod, KS. Hamshere, S. COVID-19 and changes in activity and treatment of ST elevation MI from a UK cardiac centre. HEART & VASCULATURE. Volume: 33 Article Number: 100736 
27. Grech N. Xuereb R. England K. When the patients stayed home: the impact of the COVID-19 pandemic on acute cardiac admissions and cardiac mortality in Malta. JOURNAL OF PUBLIC HEALTH-HEIDELBERG. MAR 2021
28. Kermani-Alghoraishi M. A Review of Coronary Artery Thrombosis: A New Challenging Finding in COVID-19 Patients and ST-elevation Myocardial Infarction. CURRENT PROBLEMS IN CARDIOLOGY. Vol: 46 Issue: 3 Article Number: 100744
29. J. Boeddinghausa. T. Nestelbergera. C. Effect of COVID-19 on acute treatment of ST-segment elevation and Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome in northwestern Switzerland. Heart & Vasculature. Volume 32, February 2021, 100686
30. Tsigkas, G., Koufou, EE., Katsanos, K. et al. Potential Relationship Between Lifestyle Changes and Incidence of Hospital Admissions for Acute Coronary Syndrome During the COVID-19 Lockdown. FRONTIERS IN CARDIOVASCULAR MEDICINE. Volume: 8 Article Number: 604374 
31. Colon, CM. Barrios, JG. Chiles, JW. Atrial arrhythmia related outcomes in critically ill COVID-19 patients. PACE-PACING AND CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY Article Number: 1-10
32. Michael N. A. Iribarne. Malenka D. et al. COVID-19 and Cardiovascular Health: This Is a Public Service Announcement Journal of the American College of Cardiology Volume 77, Issue 2, 19 January 2021, Pages 170-172
33. Velasco-Rodriguez D. Alonso-Dominguez J. Laso R. et al. Development and validation of a predictive model of in-hospital mortality in COVID-19 patients PLOS ONE Volume: 16 Issue: 3
34. Deeb, A. Khawaja, K.  Sakrani, N. et al. Impact of Ethnicity and Underlying Comorbidity on COVID-19 Inhospital Mortality: An Observational Study in Abu Dhabi, UAE. BIOMED RESEARCH INTERNATIONAL Volume: 2021 Article Number: 6695707
35. Gomez-Mesa, JE. Galindo-Coral, S. Montes, MC. Et al. Thrombosis and Coagulopathy in COVID-19. CURRENT PROBLEMS IN CARDIOLOGY Volume: 46 Issue: 3 Article Number: 100742
36. Farah Harmouch. Kashyap Shah. Ashish Kumar. Is it all in the heart? Myocardial injury as major predictor of mortality among hospitalized COVID‐19 patients. Journal of Medical Virology. Volume 93, Issue 2, February 2021, Pages 973-982
37. Yildirim, O. Kaya, S. The atherogenic index of plasma as a predictor of mortality in patients with COVID-19. HEART & LUNG Volume: 50 Issue: 2 Pages: 329-333
38. Pauline Kiss, Cheryl Carcel, Carinna Hockham. Et al. The impact of the COVID-19 pandemic on the care and management of patients with acute cardiovascular disease: a systematic review. European Heart Journal - Quality of Care and Clinical Outcomes, Volume 7, Issue 1, January 2021, Pages 18–27
39. Rishi K. Wadhera M. Siyan Chen. Et al. Cardiovascular Deaths During the COVID-19 Pandemic in the United States. Journal of the American College of Cardiology. Volume 77, Issue 2, 19 January 2021, Pages 159-169
40. Cransac-Miet A. Zeller M. Chagué F. et al. Impact of COVID-19 lockdown on lifestyle adherence in stay-at-home patients with chronic coronary syndromes: Towards a time bomb. International Journal of Cardiology Vol.323, 15 January 2021, Pages 285-287
41. М. Г. Бубнова, Д. М. Аронов COVID-19 и сердечно-сосудистые заболевания: от эпидемиологии до реабилитации. Пульмонология. Том 30, № 5 (2020)
42. Шляхто Е. В., Конради А. О. Виллевальде С. В. и др. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения (БСК) в контексте пандемии COVID-19 (краткая версия)
43. Hu JC., Li C., Wang SY. Et al. Genetic variants are identified to increase risk of COVID-19 related mortality from UK Biobank data. HUMAN GENOMICS Vol. 15
44. Naylor-Wardle J., Rowland B., Kunadian V. et al. Socioeconomic status and cardiovascular health in the COVID-19 pandemic. HEART Vol.107 Issue: 5 Pages: 358-365 MAR 2021
45. Sisti N., Valente S., Mandoli GE. et al. COVID-19 in patients with heart failure: the new and the old epidemic. POSTGRADUATE MEDICAL JOURNAL Vol. 97. Pages: 175-179.
46. Mizumoto K., Kagaya K., Zarebski A., Chowell G. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Euro. Surveill., 2020; 25: 2000180
47. Fried J.A., Ramasubbu K., Bhatt R., Topkara V.K., Clerkin K.J., Horn E. et al. The Variety of Cardiovascular Presentations of COVID-19. Circulation. 2020 Apr 3. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047164.