ОТРЫВ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА ПРИ СОЧЕТАНОЙ ТРАВМЕ НА ФОНЕ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ОТРЫВ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА ПРИ СОЧЕТАНОЙ ТРАВМЕ НА ФОНЕ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Асланов Зафар Ахрорович

старший преподоаптель кафедры Хирургии и ВПХ, Ташкентский Государственный Стоматологический Институт,

Республика Узбекистан, г. Ташкент

Ходиев Хамажон Сиддикович

доц., канд. мед. наук кафедры Хирургии и ВПХ, Ташкентский Государственный Стоматологический Институт,

Республика Узбекистан, г. Ташкент

Жамилов Улугбек Рашидович

старший преподаватель кафедры Хирургии и ВПХ, Ташкентский Государственный Стоматологический Институт,

Республика Узбекистан, г. Ташкент

Жонибеков Шерзод Шоназарович

ассистент кафедры Хирургии и ВПХ Ташкентский Государственный Стоматологический Институт,

Республика Узбекистан, г. Ташкент

Гайбуллаев Ойбек Улугбекович

студент медико-педагогического факультета, Ташкентский Государственный Стоматологический Институт,

Республика Узбекистан, г. Ташкент

АННОТАЦИЯ

Описан редкий клинический случай повреждения тонкой кишки при тупой травме живота. Проведена обширная резекция тонкой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза.

Ключевые слова: тупая травма живота, повреждения, тонкая кишка, рана.

Травма тонкой кишки это - нарушение целостности и функций тканей тонкой кишки вследствие внешнего воздействия [1]. При закрытой травме живота отрыв тонкого кишечника является редко встречающийся тяжёлой травмой. Характер повреждения кишечной стенки и ее бры­жейки может быть различными: отрыв кишечника, полный разрыв киш­ки, раздавливание, частичный надрыв (десерозирование), гематома (субсерозная, подслизистая), гема­тома брыжейки с нарушением и без нарушения крово­обращения в петле кишки. Отрыв брыжейки от кишки при закрытой травме живота часто приводит к мас­сивному кровотечению и некрозу кишечной стенки.

Закрытая травма тонкой кишки может быть в результате следующих механизмов: размозжение, при котором кишка сдавливается между передней брюшной стенкой и позвоночником; повреждения, вызванные разрывом тонкой кишки и брыжейки в местах их прикрепления связками; прямой удар в живот при котором происходит внезапное повышение давления в кишечной петле с перфорацией. Из перечисленных механизмов наиболее часто тонкая кишка повреждается при прямом ударе в живот – 79%, тогда как желудок при прямом ударе в живот повреждается в 4,7%, а толстая кишка – 9,5% [2]. Анатомические особенности тонкой кишки обусловливают ее повреждение в различных отделах. К примеру: ДПК расположена ретроперитонеально и поэтому относительно неподвижна к позвоночнику, тощая кишка фиксирована связкой Трейтца, а подвздошная кишка фиксирована слепокишечной связкой.

Большое значение имеет степень наполнения тонкой кишки ее содержимым, т.к. разрыв кишки возможен только при значительном ее наполнении и фиксации к задней брюшной стенке. В данном случае, помимо внешней травмирующей силы, воздействующей на кишку, действует сила изнутри кишечной петли [2]. Использование средств безопасности пассажиров способствует спасению жизни, но одновременно обусловливает высокую частоту специфических повреждений, включая перфорации кишечника. Синдром «ремня безопасности» характеризуется повреждением тонкой кишки, поперечным переломом тел поясничных позвонков, повреждением желудка или толстой кишки [3]. Частота перфораций тонкой кишки значительно выше у пристегнутых пассажиров, чем у пострадавших без ремней безопасности (6% и 2% соответственно). По данным многоцентрового исследования Восточной ассоциации хирургов-травматологов, наличие синдрома «ремня безопасности» свидетельствует об увеличении относительного риска перфораций тонкой кишки у пострадавших вследствие дорожно-транспортных происшествий на 4,7% [3]. Травма, связанная с насилием в последнее время стала встречаться чаще. На случаи такой травмы приходится более одной четверти всех госпитализаций по поводу травмы живота [4]. Среди наиболее частых причин травмы тонкой кишки можно отметить дорожно-транспортные происшествия – 74%, прямой удар в живот – 10%, падение с высоты – 8% [5]. Механизм отсроченных разрывов тонкой кишки связан с частичным повреждением слоев кишки, которое со временем становится полнослойным [5].

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Больной Х., 1959 года рождения, 30.08.2020 года в 13:30 доставлен  в приёмное отделение многопрофильной клиники Ташкентской медицинской академии (ТМА) в крайне тяжелом состоянии на носилках биргадой скорой медицинской помощи после ДТП. Больной стонет от боли, сознание сопорозное, на вопросы не отвечает.

Общее состояние больного при поступлении крайне тяжелое, сознание сопорозное. Кожа и видимые слизистые бледные, покрыты холодным липким потом. Определяются множественные кровоподтеки, ссадины, ушибы мягких тканей тела, верхних и нижних конечностей. На коже носа определяется косо-продольная рваная рана размером 3,0х0,5см. В ротовой полости на переходной складке 321/123 зубов определяется ушибленно-рваная рана размером 1,0х0,3см и определяется перелом 543/ зубов справа, без признаков кровотечения. В нижней челюсти: слева определяется косо-поперечная рваная рана размерами 6,0х5,0см, справа косо-продольная рваная рана размерами 3,0х0,5см. Раны не кровят, покрыты сгусками крови. Со стороны костно-мышечной системы имеется деформация с подозрением на перелом нижней челюсти. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Дыхание учащенное 26-28 раз в 1 минуту. Аускультативно в обеих легких в нижних отделах ослабленное везикулярное дыхание. Перкуторно выслушивается легочной звук. Сердечные тоны приглушены, АД 00/00 мм.рт.ст., на периферических сосудах пульс не определяется, на магистральных артериях определяется нитевидный пульс. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный, вздут, в кожных покровах мезогастральной области определяются синяки, кровоподтёки. Живот не участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненно, опеределяется мышечное напряжение во всех областях. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Печень и селезенка не пальпируется. При перкуссии печеночная тупость сохранена, определяется тупость в боковых каналах и в нижнем этаже брюшной полости. Перистальтика кишечника не выслушивается. Поколачивание проекции почек болезненно с обеих сторон.

Лабораторно-инструментальные исследования: Общий анализ крови: Нв – 100,0 г/л, эритроциты: 3,5 млн, лейкоциты: 19,0 тыс. Обший анализ мочи: белок: 0,066%; эпителий: 2-3/1; лейкоциты: 5-6/1, эритроциты: сплощь. Биохимический анализ крови: АЛТ: 29u/l; АСТ: 24,0u/l; общий билирубин: 20,6ммоль/л; глюкоза крови-5,7ммоль/л, мочевина: 8,4ммоль/л; креатинин: 76,8 мкмоль/л; общий белок: 60,0 г/л. Коагулограмма: гематокрит: 33%; фибриноген: 6,75г/л; ПТИ: 87%; Тромботест: V ст. МНО:1,20. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля пневматизированы в польном объёме, без очаговых теней. Корни легких застойно расширены. Усилен бронхо-сосудистой рисунок в нижних отделах, плевральные синусы свободны, сердце – срединно расположено. Рентген картина двухстороннего хронического бронхита. На рентгенограмме правого плечевого сустава в прямой проекции отчетливых костно-травматических изменений не выявлено.

Предварительный диагноз:

Сочетанная травма. Тупая травма живота. Разрыв внутренных органов. Ушибленно-рваная рана нижней губы и области переходной складки нижней челюсти. Перелом 543/ зубов нижней челюсти. Перелом нижней челюсти?

Осложнения: Гемоперитонеум? Травматический шок тяжелой степени.

Учитывая крайне тяжёлое состояние больной переведен в операционную, где совместно с анестезиологами-реаниматологами начаты реанимационные, противошоковые мероприятия.

По жизненным показаниям больному под интубационном наркозом выполнена операция “Средне-срединная лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Ушивание кровоточащих сосудов брыжейки и забрюшинного пространства, рассечение межорганных спаек. Резекция нежизнеспособных отделов (участки отрывов тонкого кишечника) тонкого кишечника. Ушивание субсерозных разрывов тонкого и толстого кишечника. Наложение илео-трансверзоанастомоза. Назоэнтеральная интубация. Санация и дренирование брюшной полости. ПХО рваных ран нижней челюсти и носа”. Интраоперационно при вскрытии брюшной полости отмечалось поступление свежей крови со сгустками. В брюшной полости во всех отделах свежая кровь со сгустками. Эвакуировано 2,5 литра крови со сгустками с кишечным содержимым. При дальнейшей ревизии установлено наличие спаечного процесса в брюшной полости. На растоянии 1,5 метра от связки Трейца, внебрыжеечной части тощей кишки опеределяется разрыв серозной и мышечных слоев длиной 0,7см, не проникающая в просвет кишки. На 5,0см дистальнее от этой раны определяется польный отрыв тонкого кишечника протяженностью 15 см с разрывом брыжейки. При дальнейшей ревизии выявлен ещё один отрыв тонкого кишечника протяженностью 20см, на растоянии 3,5метров от Трейцевой связки с разрывом. Отмечается выделение кишечного содержимого в этой области. Во время дальнейшей ревизии установлено, что имеются множественные разрывы брыжейки тонкой кишки с кровотечением дистально на 1,5 метра от связки Трейца до Баугиневой заслонки (рис.1.). Проведен гемостаз с ушиванием кровоточащих сосудов брыжейки тонкой кишки. Далее установлено что имеется забрюшинная гематома и множественные разрывы париетальной брюшины. В ректосигмоидальном отделе толстого кишечника определяется разрыв серозной оболочки размером 2,0х1,0см.

Учитывая множественные разрывы и дефекты брыжейки тонкого кишечника, изменение цвета стенки до багрово-чёрной окраски определенных участков тонкого кишечника с отсутсвием пульсации в брыжейках данные отделы тонкого кишечника признаны нежизнеспособными и решено произвести резекцию кишки. После рассечения висцеро-висцеральных и висцеро-париетальных спаек,  не доходя на 1,5 см до Баугиневой заслонки произведена резекция тонкого кишечника 3 метров с наложением илео-трансверзоанастомоза по типу “бок в бок”. Ширина анастомоза 5,0см, проходимость удовлетворительная. Дистальная культя тонкого кишечника обработана с наложением 2-х рядных узловых швов. Произведено назоэнтеральная интубация. Наложены множественные узловые швы на раны брыжейки и париетальной брюшины. Брюшная полость санирована и дренирована через отдельные контрапертуры. Гемостаз – сухо. Послойные швы на рану. Спирт, асептическая повязка.

Рисунок1. Отрыв тонкого кишечника протяженностью 15 см с разрывом брыжейки

Послеоперационный диагноз: Сочетанная травма. ЗЧМТ. Сотрясения головного мозга. Тупая травма живота. Ушиб и гематома передней брюшной стенки. Отрывы и множественные разрывами тонкого кишечника.  Множественные разрывы брыжеек тонкого кишечника. Разрыв серозной оболочки ректосигмоидального отдела  толстого кишечника. Гематома забрюшинного пространство с множественными разрывами париетальной брюшины. Ушибленно-рваная рана нижней губы и области переходной складки нижней челюсти. Перелом 543/ зубов нижней челюсти. 

Осложнения: Гемоперитонеум. Смешанный шок тяжелой степени.

Сопутствующий: Спаечная болезнь брюшной полости.

В послеоперационном периоде отмечались признаки послеоперационного пареза кишечника, что проявлялось вздутием живота, не отхождением газов и стула, которое разрешено консервативно. Больному проведена инфузионная, симптоматическая, антибактериальная, кардиотропная, парентеральная терапия. Проведены гемо и плазмотрансфузия. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Назоэнтеральный зонд удален на 4 сутки. Дренажные трубки брюшной полости удалены на 5 сутки. Больной на десятые сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное наблюдение по месту жительства.

Заключение:

1. При тяжёлых сочетанных травмах с подозрением на разрывы внутренних органов независимо от характера повреждения целесообразно выполнят противошоковые мероприятия в условиях операционного блока для немедленного и параллельного выполнения оперативных вмешательств.

2.При стабилизации гемодинамических показателей целесообразна стандартная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и забрюшинного пространства и устранением выявленных повреждений.

3. Тактика хирурга во время операции по поводу повреждений тонкой кишки, зависит от характера повреждения, его локализации и времени, прошедшего с момента травмы. При обширных отрывах тонкого кишечника рентабельно применение адекватной резекции поврежденных участков тонкого кишечника с наложением меж кишечных анастомозов.

Список литературы:

1. Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 3-х томах. /Гл.ред. Б.В.Петровский. – М.: Советская энциклопедия, - Т.3. 1990 – с. 191.
2. Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И. Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей. - М: Медицина, 1981.- 208 с
3. Diebel L.N. Желудок и тонкая кишка. Глава 34. В кн.: Травма. В 3-х т. Т 2 / Дэвид В Феличано, Кэннет Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур. – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. – с. 843-869.
4. Тихомирова О.Е, Бойков И.В, Железняк И.С. и др. Возможности компьютерной томографии в диагностике травмы живота, связанной с причинением физического вреда у детей. Вестник Российской военно-медицинской академии, 2015. - №4. – Том 52. – с. 21-26.
5. Sherman N.J. Traumatic injuries to the stomach and small bowel. Chapter 24. In book: Management of pediatric trauma| W.L. Buntain. – 1 st ed. W.B.Saunders Company, 1995. – pp. 341-349.