СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕСТИЯ ДИАФРАГМЫ И КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕСТИЯ ДИАФРАГМЫ И КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

Айтжанов Алихан Жантуганович

магистрант, Международный институт общественного здравоохранения,

Казахстан, г. Нур-Султан

Елемесов Асет Аскарович

канд. мед. наук, доц., Западно-Казахстанский медицинский университет им. Марата Оспанова,

Казахстан, г. Актобе

Мусин Надияр Маратович

MD, PhD, Западно-Казахстанский медицинский университет им. Марата Оспанова,

Казахстан, г. Актобе

COMBINED OPERATIONS FOR ESOPHAGEAL HIATAL HERNIA AND CHOLECYSTOLITHYASIS

Alikhan Aitzhanov

Master's student, International Institute of Public Health,

Kazakhstan, Nur-Sultan

Asset Yelemessov

Candidate of medical sciences, associate Professor, West Kazakhstan Medical University,

Kazakhstan, Aktobe

Nadiar Mussin

MD, PhD, West Kazakhstan Medical University,

Kazakhstan, Aktobe

АННОТАЦИЯ

Цель. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с ЖКБ встречается от 11% до 18%. При этом проведение симультантных операций считается безопасным для пациента. Целью явилось внедрение симультанных операции при ЖКБ, сочетающейся с ГЭРБ и ГПОД.

Материалы и методы. Сочетанные были проведены у 67 пациентов. Женщин было 55 (82%), мужчин – 12 (18%). Показания: эзофагит 2 степени с недостаточностью кардии и ГЭРБ – 29 пациентов (43,3%); эзофагит 3-4 степени – 19 пациентов (28,3%); наличие ГПОД с ГЭРБ – 16 пациентов (23,9%); пищевод Баретта – 3 пациента (4,5%). Проводилась дапароскопическая фундопликация по типу Тоупе, затем проводилась холецистэктомия.

Результаты исследования.  Полное исчезновение симптомов ГЭРБ и ГПОД имелось у 62 пациентов (92,5%). Эзофагит легкой степени выявлен у 5 пациентов (7,5%). Побочных эффектов и осложнений по поводу проведения сочетанных операций не наблюдалось. Среднее послеоперационное пребывание в стационаре составило 5 + 1 дней.

Заключение. У больных при сочетании ЖКБ с ГЭРБ и ГПОД выполнение сочетанных операций является более целесообразным и не подвергают дополнительным рискам пациентов.

ABSTRACT

Background. Gastroesophageal reflux disease and hiatal hernia, which in combination with gallstone disease occurs from 11% to 18%. At the same time, carrying out simultaneous operations is considered safe for the patient. Aim of study was implementation of simultaneous surgery for cholelithiasis, combined with GERD and EHH.

Materials and methods. Simultaneous operations for cholelithiasis in combination with GERD and for hiatal hernia were performed in 67 patients. There were 55 women (82%) and 12 men (18%). Indications: grade 2 esophagitis with signs of cardial insufficiency and GERD – 29 patients (43.3%); grade 3-4 esophagitis – 19 patients (28.3%); the presence of HHP with GERD – 16 patients (23.9%); Barrett's esophagus – 3 patients (4.5%). We used laparoscopic Toupe-type fundoplication, then cholecystectomy was performed.

Results. In the postoperative period, there was a complete disappearance of the symptoms of GERD and EHH in 62 patients (92.5%). Mild esophagitis was noted in 5 patients (7.5%). No were side effects and complications related to simultaneous operations. The average postoperative hospital stay was 5 + 1 days.

Conclusion. In patients with a combination of cholelithiasis with GERD and hiatal hernia, simultaneous operations are more appropriate, and do not expose patients to additional risks.

Ключевые слова: желчекаменная болезнь, пищеводная грыжа, фундопликация.

Keywords: cholecystolithyasis, esophageous hernia, fundoplication.

Актуальность. После операций холецистэктомий у пациентов могут отмечаться патологические состояния, из которых 80% не связаны с выполненной операцией [1]. К таким заболеваниям относятся, в частности, гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), не диагностируемые у пациентов с желчекаменной болезнью (ЖКБ) до операции. По разным данным ГЭРБ в сочетании с ЖКБ встречается примерно от 11% до 18% [2, 3, 4, 5]. Обычно, при первичном обследовании ГЭРБ и ГПОД не диагностируются, а симптомы характерные для выуказанных заболеваний объясняются проявлениями ЖКБ [6, 7, 8]. Проведение сочетанных (симультантных) операций при таких патологиях считается безопасным для пациента [9]. 

Цель иследования: Внедрение в рутинную клиническую практику сочетанных операций при желчнокаменной болезни, в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Материалы и методы: Выполнение лапароскопического оперативного лечения калькулезного холецистита в сочетании с ГЭРБ и/или ГПОД в нашей клинике было использовано  у 67 пациентов,  оперированных  в период с 2016 по 2020 гг. в ГКП «Актюбинский медицинский центр» в плановом порядке. Среди оперированных было 55 женщин (82%) и 12 мужчин (18%). Все пациенты с ЖКБ в предоперационном периоде были комплексно обследованы на предмет выявления сопутствующих заболеваний брюшной полости и ЖКТ. При этом видеоэзофагогастроскопия (ВЭГС) являлась основным начальным инструментальным исследованием для постановки диагноза недостаточности кардиального жома, выявления характера изменений слизистой оболочки пищевода, выявления признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также основным методом динамической оценки результатов проведенного оперативного лечения в послеоперационном периоде. При признаках ГПОД выполнялось полипозиционное рентгенологическое контрастное исследование пищевода и желудка.

Показаниями для сочетанного оперативного вмешательства при наличии ЖКБ явились:

- эзофагит 2 степени с признаками механической недостаточности кардии и клиническими симптомами ГЭРБ – 29 пациентов (43,3%);

- эзофагит 3-4 степени, сохраняющийся после одного и более курсов консервативного лечения – 19 пациентов (28,3%); 

- наличие ГПОД с ГЭРБ с осложнениями (образование язвы, стриктуры пищевода) – 16 пациентов (23,9%);

- эндоскопические признаки пищевода Баретта – 3 пациента (4,5%).

Используемая нами определенная последовательность когда первым этапом производится устранение ГПОД (антирефлюксная операция), а вторым этапом холецистэктомия позволяет избежать возникновения и выявления возможных осложнений во время операции.

Учитывая имеющиеся недостатки наиболее популярных оперативных антирефлюксных методов, с целью восстановления нормальной анатомической позиции кардиального жома и подавления патологического гастроэзофагеального рефлюкса нами применялась фундопликация по типу Тоупе. Первым этапом восстанавливается нормальный размер пищеводного отверстия диафрагмы на калибровочном зонде 35Fr, путем выполнения задней круроррафии с формированием неполной фундопликационной манжетки на 270˚ от окружности пищевода, протяженность которой составляет около 2,0-2,5 см. В ходе выполнения  отсутствует абсолютная необходимость фиксации фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы, что является профилактикой возможного болевого синдрома в послеоперационном периоде. Наибольшее удобство использования модифицированной методики, а именно при выполнения сочетанной (симультанной) операции, связано с отсутствием необходимости выполнения элементов обширной мобилизации в области дна  желудка.

Результаты.  В послеоперационном периоде у всех оперированных по указанной методике пациентов отмечено полное исчезновение симптомов ГЭРБ и ГПОД и отсутствие  побочных эффектов операции у 62 пациентов (92,5%). По данным послеоперационного рентгенологического исследования признаков ГПОД или недостаточности кардиального жома не отмечено. При ВЭГС через 6 месяцев эзофагит легкой степени выявлен у 5 пациентов (7,5%). Данным пациентам была назначена консервативная терапия, на фоне которой клинические симптомы купировались. В ближайщем и отдаленном периодах осложнений по поводу проведения симультантных операций – лапароскопического устранения ГПОД и одновремменно холецистэктомии – не наблюдалось. Среднее послеоперационное пребывание пациентов в стационаре составило 5 + 1 койко-дней.

Заключение. Таким образом, у больных при сочетании ЖКБ с ГЭРБ и ГПОД выполнение сочетанных операций является более целесообразным, обоснованным короткими сроками пребывания в стационаре пациентов, купированием у них всех клинических проявлений заболевания,  чем при выполнении лапароскопической холецистэктомии с последующем пожизненным консервативном лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или повторной операции по поводу своевременно недиагностированной ГПОД. Проведение подобных симультантных операций не подвергают дополнительным рискам пациентов и не вызывают других интраоперационных осложнений и может рекомендоваться для использования в рутинной клинической практике.

Список литературы:

1. Уроков Ш. Т., Кенжаев Л. Р., Саидов И. К., Тураев У. Р., Абдурахманов Ш. М., Хаётов Ш. Х., Хамроев Б. С. Хирургическая тактика при сочетании калькулёзного холецистита и грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Вопросы науки и образования. 2018. №27 (39): 115-117. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/hirurgicheskaya-taktika-pri-sochetanii-kalkulyoznogo-holetsistita-i-gryzh-pischevodnogo-otverstiya-diafragmy.
2. Sallum RA, Padrão EM, Szachnowicz S, Seguro FC, Bianchi ET, Cecconello I. Prevalence of gallstones in 1,229 patients submitted to surgical laparoscopic treatment of GERD and esophageal achalasia: associated cholecystectomy was a safe procedure. Arq Bras Cir Dig. 2015 Apr-Jun;28(2):113-6. doi: 10.1590/S0102-67202015000200007. PMID: 26176247; PMCID: PMC4737332.
3. Avidan B, Sonnenberg A, Schnell TG, Sontag SJ. No association between gallstones and gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2001 Oct;96(10):2858-62. doi: 10.1111/j.1572-0241.2001.04238.x. PMID: 11693317.
4. Пикулев Д. В., Воробьёва О. Н. Холестатический гепатит как клиническая маска холедохолитиаза // Казанский мед.ж. 2016. №3: 439-442. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/holestaticheskiy-gepatit-kak-klinicheskaya-maska-holedoholitiaza.
5. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., Мелентьев А.А. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Врач. 2012; (10): 2–7. [Chernousov A.F., Khorobrykh T.V., Vetshev F.P., Melentyev A.А. Surgical treatment for cholelithiasis concurrent with hiatal hernia. Vrach. 2012; (10): 2–7. (In Russ.)]
6. McNamara DA, O'Donohoe MK, Horgan PG, Tanner WA, Keane FB. Symptoms of oesophageal reflux are more common following laparoscopic cholecystectomy than in a control population. Ir J Med Sci. 1998 Jan-Mar;167(1):11-3. doi: 10.1007/BF02937544. PMID: 9540290.
7. Pozo F, Giganto F, RAodrigo L. Non-complicated cholelithiasis associated with GERD. Results of combined laparoscopic surgery in low risk patients. Rev Esp Enferm Dig. 2004 Apr;96(4):237-45. English, Spanish. doi: 10.4321/s1130-01082004000400002. PMID: 15117236.
8. Jazrawi S, Walsh TN, Byrne PJ, Hennessy TP. Cholecystectomy and oesophageal pathology: is there a link? Ir J Med Sci. 1993 Jun;162(6):209-12. doi: 10.1007/BF02945196. PMID: 8407256.
9. Toydemir, T., Yerdel, M. A. Is Concomitant Cholecystectomy Safe During Laparoscopic Anti-Reflux Surgery? Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 20(10), 831–837. doi:10.1089/lap.2010.0226