ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Головинский Артур Родионович

студент, Камчатский государственный технический университет,

РФ, г. Петропавловск-Камчатский

Ерискина Наталья Викторовна

канд. ист. наук, доц. кафедры истории и философии Камчатского государственного технического университета,

РФ, г. Петропавловск-Камчатский

Медицинское право – отрасль права, регулирующая правовые отношения в сфере здравоохранения. В настоящее время в Российской Федерации существует множество нормативно-правовых актов (далее – НПА), регулирующих правовые отношения в области здравоохранения, а также различные организации, осуществляющие надзор в сфере здравоохранения.  На основе личного опыта хочется заметить, что разобраться и использовать эти НПА для обычного гражданина без юридического образования бывает непросто.

В качестве примера могу продемонстрировать ситуацию, когда один из членов моей семьи обратилась в городскую поликлинику с целью оказания ей медицинской помощи, так как после перенесённых заболеваний у нее начало ухудшаться здоровье. Но помощи она не получила ни от врача, ни от работников регистратуры. Эта ситуация привлекла моё внимание и послужила причиной написания данной статьи, в которой будут рассмотрены основные правовые проблемы здравоохранения.

История медицинского права начинается за несколько столетий до начала нашей эры. Имеются упоминания о нормах, регулирующих отношения в области врачевания, ещё в древнеиндийском «Своде Законов Ману» (X-Vвв. до н.э.) и в «Законах Хаммурапи» (1792-1750 гг. до н.э.), а затем и в римском праве.

В Древней Руси врачевание приравнивалось к чародейству, зато в более поздней истории Российского государства появились такие источники медицинского права как, например, «Русская Правда», указы Петра I, «Аптекарский приказ» и т.д. В связи с дальнейшим развитием медицины требовалось соответствующее правовое обеспечение. С этой целью в 1753 году была создана «Медицинская коллегия», осуществляющая правовой контроль в сфере медицины.

Как было сказано ранее, существует несколько НПА. К международным НПА относятся «Всеобщая Декларация прав человека» от 12.10.1948, «Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах» от 16.12.1966, а также Декларации Всемирной Медицинской ассамблеи. Из российских источников медицинского права основными можно выделить Конституцию Российской Федерации (в частности статью 41)от 12.12.1993 [1] и Федеральный закон (далее – ФЗ) №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 [6]. В соответствии со статьёй 3 вышеупомянутого ФЗ иерархия НПА в РФ в сфере здравоохранения такова: выше всех идёт Конституция РФ, затем международные договоры РФ, далее ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011, следом идут ФЗ и иные НПА РФ, после идут законы и иные НПА субъектов РФ, в конце муниципальные правовые акты органов местного самоуправления.

Бывают ситуации, когда граждане не знают своих прав, в связи, с чем могут возникать трудности в правовых отношениях между гражданином и медицинской организацией, о чём было сказано ранее. Потому гражданам необходимо знать свои права, чтобы, в случае необходимости, последние не были ущемлены.

Права пациентов – специфические права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав человека, регулируемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан.

Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

В соответствии со статьями 18 и 19 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Также в пункте 5 статьи 19 данного ФЗ сказано, что пациенты имеют право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами;

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Также на сайте Министерства здравоохранения РФ имеется «Памятка для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи» [16], в которой указаны виды и сроки ожидания оказания бесплатной медицинской помощи, услуги, за которые граждане не должны платить, информация о платных медицинских услугах и страховых представителях и куда обращаться по возникающим вопросам и при нарушении прав на бесплатную медицинскую помощь.

Самой главной обязанностью граждан в соответствии со статьёй 27 ФЗ № 323 является забота о сохранении своего здоровья. По сути граждан обязывают делать то, что они (по большей части) и сами не против, поэтому эта обязанность скорее ещё один плюс.

Обычно, гражданам не интересны организационные моменты в области медицины, поэтому основными разногласиями между пациентом и врачом (медицинской организацией) являются получение некачественного лечения или неполучение лечения вовсе. В первом случае это может быть халатность врача, некомпетентность врача (в том числе юридическая неграмотность), «врачебная ошибка», приводящая к различным последствиям, также это может получение несоответствующего (некачественного) лекарственного обеспечения и др. Во втором случае это может быть отказ проводить осмотр и/или лечение.

Помимо НПА отрасли медицинского права на практике применяются и другие. Если была некачественно оказана услуга, то в силу вступает закон «О защите прав потребителей» [10] и «Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях» [4] (далее – КоАП РФ), а в случае ущерба, угрожающего жизни и здоровью, ещё и «Уголовный кодекс Российской Федерации» [5] (далее –УК РФ). Так, например, в статье 14.4 КоАП РФ сказано: … оказание населению услуг, не соответствующих требованиям НПА, устанавливающих порядок (правила) … оказания населению услуг … влечёт штраф для:

а) граждан: 1000-2000 рублей;

б) должностных лиц: 3000-10000 рублей;

в) «самозанятых»: 10000-20000 рублей;

г) юридических лиц: 20000-30000 рублей

В этой же статье предусмотрены меры наказания для повторного совершения правонарушения. Также в статье 1085 и статье 1087 «Гражданского кодекса Российской Федерации»[3] (далее – ГК РФ) сказано о возмещении вреда при повреждении здоровья. Вдобавок к этому работники медицинских учреждений могут нести и дисциплинарную ответственность. Как правило, при совершении уголовного преступления, работника увольняют.

Можно рассмотреть данные нормы на примере «врачебной ошибки». В законах нет определения «врачебной ошибки». В 1941 году профессор Давыдовский дал следующее определение врачебной ошибки: «Врачебная ошибка – добросовестное заблуждение доктора, не имеющее состава преступления и возникающее вследствие несовершенства медицины» [19].Простыми словами врачебная ошибка – это случайность.

По статье 109 УК РФ врачебная ошибка, повлекшая смерть, наказывается лишением свободы до 3 лет. Также есть другие нормы УК РФ, которые могут регулировать преступления в сфере медицины, например:

• часть 2 статьи 118 УК РФ – врачебная ошибка, причинившая тяжкий вред здоровью;
• часть 4 статьи 122 УК РФ – заражение ВИЧ-инфекцией при ненадлежащем выполнении медицинских услуг;
• часть 3 статьи 123 УК РФ – незаконное осуществление прерывания беременности, повлекшее смерть или тяжкий вред здоровью женщины;
• статья 124 УК РФ – неоказание медицинской помощи пациенту;
• статья 235 УК РФ – осуществление медицинской или фармацевтической деятельности без соответствующей лицензии;
• часть 2 статьи 293 УК РФ – врачебная халатность, причинившая тяжкий вред здоровью.

У граждан может возникнуть вопрос: «Куда обращаться для защиты своих прав в случае ненадлежащего оказания врачом медицинских услуг?». Первым делом нужно подать обращение (желательно письменное) главному врачу или заведующему отделения, в котором работает некомпетентный врач. После этого проблема может решиться, однако, это не всегда так. Далее оставить обращение департаменту здравоохранения города или Министерству здравоохранения региона. В основном, такие обращения можно оставить в электронном виде на сайтах ведомств. Если есть основания полагать, что права были ущемлены, в отношении медицинского учреждения будет проведена проверка. Также можно подать обращение в страховую компанию для владельцев полиса обязательного медицинского страхования, однако это можно сделать для тех медицинских услуг, которые входят в перечень бесплатных. Страховая компания проводит проверку и имеет право наложить штрафные санкции на нарушителя. Если вопрос касается только возмещения ущерба в гражданском порядке, необходимо просто подать исковое заявление в суд. Однако, если произошло уголовное деяние, нужно написать жалобу в прокуратуру. Она инициирует возбуждение уголовного дела и самостоятельно передаст его в суд.

С точки зрения авторы основными правовыми проблемами в области здравоохранения РФ являются:

1. Чрезмерная детализация и дублирование НПА
2. Неоднозначная трактовка НПА
3. Наличие НПА, утративших актуальность
4. Некорректная трактовка НПА юридически неграмотными лицами
5. Отсутствие некоторых основных понятий в НПА в сфере медицинского права

Имеет место чрезмерная детализация и дублирование НПА. Так, при экспертизе качества медицинской помощи одновременно существуют действующие стандарты медицинской помощи[12] и Приказ Министерства здравоохранения РФ № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» от 10.05.2017[9]. Может возникнуть вопрос: «Как оценивать?».

Впоследствии применения на практике НПА могут возникнуть трудности с неоднозначной трактовкой этих НПА. Так, например, 04.09.2013 в октябрьском районном суде г. Барнаула, было заседание[18], в котором вступали в противоречие пункт 5 статьи 67 и статья 13 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011. Вся суть дела заключалась в «разглашении врачебной тайны родственникам пациента после его смерти». И только, спустя почти 8 лет, данная проблема была решена введением пункта 3.1 в данный ФЗ.

Очень долгое время в российском законодательстве действовали НПА, давно утратившие свою актуальность. В Постановлении Правительства РФ № 1850 «О признании не действующими на территории Российской Федерации актов и отдельных положений актов, изданных центральными органами государственного управления РСФСР и СССР» от 16.11.2020 [8] указано более 70 НПА из отрасли медицинского права, утративших силу только на момент принятия данного постановления. Самым старым из них был Приказ по Народному Комиссариату здравоохранения СССР № 584 «Об установлении продолжительности рабочего дня работников учреждений и предприятий здравоохранения» от 12.12.1940. Вышеупомянутое постановление было принято в целях систематизации законодательства РФ.

Также есть акты как, например, Постановление Верховного Совета РСФСР № 72-I«Об утверждении Комитета Верховного Совета РСФСР по охране здоровья, социальному обеспечению и физической культуре» от 03.07.1990 [11] и Указ Президента РСФСР № 202«О министре здравоохранения РСФСР» от 14.11.1991 [7], в котором Воробьёв Андрей Иванович назначен Министром здравоохранения РСФСР, и эти акты на официальном портале правовой информации имеют статус «Действует без изменений». Однако такие акты не являются нормативными, более того они уже не действуют. Но такая неоднозначность может позволить вышеупомянутым (или подобным им) актам стать «мишенью» для юридически неграмотных работников медицинских организаций и пациентов.

В некоторых случаях государственное регулирование может быть недостаточным. Как было сказано ранее, в законах нет определения врачебной ошибки. Отдельной нормы, регулирующей вопросы врачебной ошибки, в УК РФ также нет. Врачебная ошибка в РФ детально не проработана как уголовное преступление. Наказание за врачебную ошибку, повлекшую смерть, слишком мягкое – ограничение на дальнейшую медицинскую деятельность не превышает 3-5 лет. А такие специалисты, выйдя на свободу, могут продолжить подвергать риску пациентов.

Хочется отметить, что на фоне недостатков все-таки есть возможные перспективы развития здравоохранения в РФ. Так Государственной Думе РФ 19.04.2021 состоялись парламентские слушания по теме «Законодательное регулирование в сфере здравоохранения»[17]. В этих слушаниях ситуацию здравоохранения описывали как критическую с неблагоприятным прогнозом. Также были описаны проблемы, которые в своей основе упираются в экономическую составляющую. В итоге для выхода здравоохранения из кризиса, и тем самым повышения доступности медицинской помощи, было предложено решить 12 главных задач по:

а) повышению эффективности управления и финансированию:

1. централизовать управление российской системой здравоохранения во главе с Министерством здравоохранения РФ;
2. восстановить бюджетную модель финансирования и сметный способ оплаты медицинских организаций;
3. ликвидировать противоречия в нормативной базе, устранить излишние требования и внедрить систему управления качеством медицинской помощи, основанную на международных критериях;
4. увеличить государственное финансирование здравоохранения минимум до 5% валового внутреннего продукта (далее – ВВП) к 2024 году.

б) восстановлению кадрового потенциала и развитию медицинской науки:

1. восстановить кадровый потенциал отрасли до нормативов и установить оплату труда и льготы для медицинских работников, аналогичные установленным для военнослужащих;
2. довести качество высшего и среднего медицинского образования до уровня стандартов развитых стран;
3. довести финансирование медицинской науки до 0,12% ВВП и разработать систему управления финансированием научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ для реализации долгосрочных государственных приоритетов.

в) обновлению инфраструктуры медицинских организаций и развитию государственно-частного партнёрства:

1. восстановить инфраструктуру медицинских организаций в соответствии с установленными нормативами;
2. разработать нормативную базу по участию частных медицинских организаций в программе государственных гарантий на долгосрочной основе.

г) всеобщему лекарственному обеспечению и целевым программам:

1. внедрить к 2024 году для всех граждан программу бесплатного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях;
2. разработать и реализовать дополнительные целевые программы по приоритетным направлениям:

• борьба с инфекционными заболеваниями – охрана психического здоровья граждан – школьная медицина;
• медицина труда – охрана репродуктивного здоровья – увеличение объёма услуг по санаторно-курортному лечению и долговременному уходу.

д) комплексной охране здоровья граждан:

1. разработать и реализовать на уровне Правительства РФ комплексную межведомственную программу по охране здоровья граждан.

Как утверждается, для этого потребуются дополнительные средства, а это 520 млрд. рублей ежегодно дополнительно к базе предыдущего года. Главными направлениями расходования средств являются повышение оплаты труда медработников и профессорско-преподавательского состава медицинских высших учебных заведений и училищ, создание системы всеобщего бесплатного лекарственного обеспечения, а также целевые программы, как например, производственная и школьная медицина.

Из проведённого исследования источников информации можно сделать следующие выводы: здравоохранение – сфера деятельности, в которой осуществляется разработка и принятие мер по обеспечению реализации системы комплексных мероприятий. Также проводится разработка комплекса управленческих мер, с помощью которых, осуществляются:

• просвещение населения;
• профилактика различных заболеваний;
• обеспечение и оказание достойной и своевременной медицинской помощи гражданам;
• проведение научных исследований в области здравоохранения;
• подготовка медицинских и фармацевтических работников;
• поддержка и развитие материально-технической базы системы здравоохранения.

Были указаны основные источники права в сфере здравоохранения, к которым граждане впоследствии могут обратиться для ознакомления. Также были выявлены основные права пациентов. Утверждение о том, что в здравоохранении есть проблемы, подтвердилось. Эти проблемы были более подробно описаны. Хотелось бы среди них особенно подчеркнуть проблему правосознания граждан и медицинских учреждений. Эта проблема является ключевой при принятии мер по устранению несправедливости в отношении пациентов. Также были предложены пути решения проблем в области здравоохранения.

Список литературы

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020)// СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения – 20.11.2021).
2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. № 51-ФЗ (ред. от 01.07.2021) // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения – 23.11.2021).
3. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. № 14-ФЗ (ред. от 01.07.2021) // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения – 23.11.2021).
4. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ (ред. от 01.07.2021) // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения – 23.11.2021).
5. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ (ред. от 01.07.2021) // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения – 23.11.2021).
6. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 02.07.2021) // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения – 20.11.2021).
7. Указ Президента РСФСР от 14.11.1991 № 202 «О министре здравоохранения РСФСР» // Официальный интернет-портал правовой информации (дата обращения – 28.11.2021).
8. Постановление Правительства Российской Федерации от 16.11.2020 № 1850(ред. от 09.08.2021) «О признании не действующими на территории Российской Федерации актов и отдельных положений актов, изданных центральными органами государственного управления РСФСР и СССР» // Официальный интернет-портал правовой информации (дата обращения – 27.11.2021).
9. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» // Официальный интернет-портал правовой информации (дата обращения – 27.11.2021).
10. Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 (ред. от 11.06.2021) «О защите прав потребителей» // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения – 23.11.2021).
11. Постановление Верховного Совета РСФСР от 03.07.1990 № 72-I «Об утверждении Комитета Верховного Совета РСФСР по охране здоровья, социальному обеспечению и физической культуре» // Официальный интернет-портал правовой информации (дата обращения – 28.11.2021).
12. Стандарты и порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации (Материал подготовлен специалистами КонсультантПлюс) // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения – 27.11.2021).
13. Егоров К.В., Булнина А.С., Гараева Г.Х., Давлетшин А.Р., Карягина Е.Н., Малинина Ю.В., Хабиров А.И. Медицинское право: Учебное пособие. [Электронное издание] М.: Статут, 2019 (дата обращения – 20.11.2021).
14. Спасенников Б.А. Актуальные проблемы медицинского права. Международная научно-практическая конференция 2018 г. (дата обращения – 20.11.2021).
15.  Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы медицинского права в России» /[Видеозапись] / Режим доступа:youtu.be/YUyeFEXQV-k (дата обращения – 20.11.2021).
16. Министерство здравоохранения Российской Федерации: «Памятка для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи» / [Электронный ресурс] / Режим доступа: https://minzdrav.gov.ru/news/2018/12/14/10184-minzdrav-rossii-podgotovil-pamyatku-dlya-grazhdan-o-garantiyah-besplatnogo-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi (дата обращения – 22.11.2021).
17.  РОСКОНГРЕСС: «О ситуации в здравоохранении: диагноз и лечение. Экспертное мнение» / [Электронный ресурс] /Режим доступа: https://roscongress.org/materials/o-situatsii-v-zdravookhranenii-diagnoz-i-lechenie-ekspertnoe-mnenie/(дата обращения – 29.11.2021).
18. Судебные и нормативные акты РФ. «Решение от 4 сентября 2013 г. Октябрьского районного суда г. Барнаула (Алтайский край)» /[Электронный ресурс] / Режим доступа:https://sudact.ru/regular/doc/Em3cW1LFv8rc/?regular-txt=&regular-case_doc=&regular-lawchunkinfo=&regular-date_from=04.09.2013&regular-date_to=04.09.2013&regular-workflow_stage=&regular-area=&regular-court=Октябрьский+районный+суд+г.+Барнаула+%28Алтайский+край%29&regular-judge=&_=1638978536735(дата обращения – 26.11.2021).
19.  Юридический советник. «Врачебная и медицинская ошибка врачей последствия и уголовная ответственность» /[Электронный ресурс]/ Режим доступа: https://www.eduklgd.ru/dogovor/vrachebnaya-i-meditsinskaya-oshibka-vrachej-posledstviya-i-ugolovnaya-otvetstvennost.html (дата обращения – 26.11.2021).