МУЦИНОЗНАЯ КАРЦИНОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

МУЦИНОЗНАЯ КАРЦИНОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Данабекова Айжан Сериккызы

резидент кафедры Клинической онкологии и ядерной медицины им. профессора Д.Р.Мусинова, НАО "Медицинский университет Семей",

Казахстан, г. Семей

Пак Лаура Алексеевна

заведующая кафедрой Клинической онкологии и ядерной медицины им. профессора Д.Р.Мусинова, НАО "Медицинский университет Семей",

Казахстан, г. Семей

Андреева Ольга Борисовна

врач-онколог (химиотерапевт), Центр ядерной медицины и онкологии, ассистент кафедры Клинической онкологии и ядерной медицины им. профессора Д.Р.Мусинова, НАО "Медицинский университет Семей",

Казахстан, г. Семей

Курмангалиев Толеген Сабитович

заведующий отделением маммологии и гинекологии, Центр ядерной медицины и онкологии, ассистент кафедры Клинической онкологии и ядерной медицины им. профессора Д.Р.Мусинова, НАО "Медицинский университет Семей",

Казахстан, г. Семей

Рымбаева Айгуль Сарсенбековна

ассистент «Клинической онкологии и ядерной медицины имени профессора Д.Р.Мусинова» НАО "Медицинский университет Семей",

Казахстан, г. Семей

АННОТАЦИЯ

Актуальность. Муцинозная карцинома молочной железы редкий, малоизученный гистологический тип, так как он наблюдается лишь в 2% случаев, при этом в 7,4% сочетается с дольковым раком молочной железы и в 29% – с протоковым, и чаще обнаруживается у женщин старше 55 лет. Подобное сочетание видов затрудняет его диагностику и приводит к неправильному подбору терапии для пациенток.

Цель: описать клинический случай муцинозной карциномы молочной железы с гормон-положительным статусом рецепторов эстрогена.

Клинический случай. Описан клинический случай пациентки с ER- положительной муцинозной карциномы молочной железы, которая гистологически представлена «озерами» слизи, разделенными тонкими фиброзными прослойками, с наличием в них крупных скоплений опухолевых клеток. При этом образование состоит из нескольких крупных групп неопластических клеток, погруженных во внеклеточный муцин, внутри фиброзной стромы. Внеклеточные озера муцина с характерными чертами опухоли.

Выводы. Определение молекулярно-биологического подтипа муцинозной карциномы лежит в основе клинического течения, а также при выборе варианта лекарственной терапии, при этом имеет важное значение для прогнозирования. Чистая муцинозная карцинома представляет собой гистологический вариант, обычно наблюдаемый у пациентов в постменопаузе. Важность этого описания случая лежит в основе междисциплинарного лечения этого злокачественного новообразования в нужное время и надлежащим образом.

ABSTRACT

Background: Mucinous carcinoma of the breast is a rare, poorly studied histological type, since it is observed only in 2% of cases, while in 7.4% it is combined with lobular breast cancer and in 29% with ductal cancer, and is more often found in women over 55 years old. Such a combination of species complicates its diagnosis and leads to incorrect selection of therapy for patients.

Purpose: describe a clinical case of mucinous carcinoma of the breast with hormone-positive estrogen receptor status.

Objective: A clinical case of a patient with ER-positive mucinous carcinoma of the breast, which is histologically represented by "lakes" of mucus separated by thin fibrous layers, with large accumulations of tumor cells, is described. In this case, the formation consists of several large groups of neoplastic cells immersed in extracellular mucin, inside the fibrous stroma. Extracellular lakes of mucin with characteristic features of a tumor.

Conclusions: Determination of the molecular biological subtype of mucinous carcinoma underlies the clinical course, as well as the choice of drug therapy, and is important for prognosis. Pure mucinous carcinoma is a histological variant commonly seen in postmenopausal patients. The importance of this case description underlies the multidisciplinary treatment of this malignancy at the right time and in the right way.

Ключевые слова: муцинозная карцинома молочной железы; муцинозная карцинома, аденокарцинома, рак молочной железы, новообразование молочной железы.

Keywords: mucinous carcinoma of the breast; mucinous carcinoma, adenocarcinoma; breast cancer; breast neoplasms.

Введение. Согласно классификации ВОЗ 2012 года, выделяют следующие группы рака молочной железы (РМЖ) в зависимости от происхождения: эпителиальные, миоэпителиальные, мезенхимальные, фиброэпителиальные, рак Педжета и лимфомы [1]. Муцинозная карцинома молочной железы (МКМЖ) входит в группу эпителиальных опухолей, подраздел «Муцинпродуцирующие карциномы». МКМЖ – это редкий, малоизученный гистологический тип карциномы молочной железы, который наблюдается лишь в 2% случаев, а в 7,4% он сочетается с дольковым РМЖ и в 29% – с протоковым [2, 3]. Подобное сочетание видов затрудняет диагностику и приводит к неправильному подбору терапии для пациенток в данном случае. На долю МКМЖ среди всех форм РМЖ в России приходится 0,7 – 3,5% случаев [2]; в Европе – 1 – 5% [4], США – 1 – 6% [5].

МКМЖ характеризуется большим количеством внеклеточного муцина, и по доле муцинозного компонента, делится на 2 типа: чистый (муцинозный компонент опухоли составляет не менее 90%) и смешанный (муцинозный компонент от 50 до 90%). Важно отметить, что чистый тип МКМЖ встречается лишь в 0,8% всех случаев РМЖ [6, 7]. Изучаемый нами гистологический тип РМЖ чаще всего возникает у женщин в постменопаузе, однако возраст женщин может колебаться от 31 до 88 лет (средний возраст 67 лет) [8]. Для чистого типа МКМЖ по данным иммуногистохимического (ИГХ) исследования характерен положительный статус по рецепторам эстрогена (ER-положительная) и прогестерона (PR-положительная), а также  отсутствие экспрессии 2-го рецептора эпидермального фактора роста человека (human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)) [9]. По сравнению со смешанным типом МКМЖ, он имеет более медленный темп роста и лучший прогноз, с меньшей частотой метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов [4, 6]. Однако при сверхэкспрессии HER2 прогноз более неблагоприятен и требуется обязательное проведение таргетной терапии.

В некоторых случаях муцинозные карциномы могут быть ошибочно признаны доброкачественными из-за их медленного роста, четкой и гладкой границы. Определение молекулярно-биологического подтипа МКМЖ имеет важное клиническое значение, так как их прогрессирование, рецидивирование, агрессивность и прогноз различны [10,11].

Цель: описать клинический случай муцинозной карциномы молочной железы с гормон-положительным статусом рецепторов эстрогена.

Материалы и методы. Описан клинический случай пациентки с ER- положительной МКМЖ. Пациентка состоит на диспансерном учете в Центре ядерной медицины и онкологии (ЦЯМиО) г. Семей с 27 октября 2021 года.

Клинический случай: женщина 58 лет, особенности акушерско-гинекологического анамнеза: менопауза в течении 8 лет, беременность – 4, из них роды – 2, медицинское прерывание – 2. Онкоанамнез не отягощен.  

Из анамнеза: четыре года назад оперирована по поводу узловой мастопатии левой молочной железы в объеме: резекция левой молочной железы, гистологическое заключение: «пролиферирущая протоковая и дольковая гиперплазия левой молочной железы».

Была пригашена на прохождение скрининга, проведена маммография, по результатам сделано заключение: «М2, М3» (по информативности: 2 — обнаружены доброкачественные образования, 3 — доброкачественная опухоль, которая требует контроля состояния и повторного исследования через 6 месяцев). Далее проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез - заключение: «Ультразвуковые признаки диффузной фиброзно-кистозной мастопатии. Фиброаденома обеих молочных желез» (Рисунок 1).

Рисунок 1. Образование левой молочной железы (по данным УЗИ справа в подсосковой области лоцируется гипоэхогенное образование овальной формы размерами 1,3 х 0,9 см, контуры ровные, нечеткие, слева в области верхнего наружного квадранта  гипоэхогенное овальной формы образование размерами  1,8 х  1,2 см контуры неровные, нечеткие при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) единичные локусы кровотока

Рисунок 2. Метастатический лимфоузел левой аксиллярной области по данным УЗИ

Консультирована маммологом ЦЯМиО, при осмотре: молочные железы расположены симметрично, соски не втянуты, при пальпации диффузные изменения, из сосков выделений нет. Слева на границе нижних квадрантов послеоперационный рубец, без признаков воспаления, на границе верхних квадрантов выраженные фиброзные изменения, пальпируется образование диаметром до 2,0 см, плотное, бугристое, безболезненное. Рекомендована тонкоигольная биопсия (ТИБ). Результаты цитологического исследования: «Нейтрофильные лейкоциты, единичные пенистые клетки, единичные дегенеративно измененные клетки, другие клеточные элементы не найдены». Повторно осмотрена маммологом, рекомендовано оперативное лечение. Пациентка отказалась от оперативного лечения по семейным обстоятельствам.

Повторно обратилась в ЦЯМиО, осмотрена маммологом: в левой молочной железе в центральной зоне верхних квадрантов пальпируется образование, плотное, неподвижное диаметром 4,0 см. Правая молочная железа мягкая, при пальпации без изменений. Периферические лимфоузлы не увеличены.

По результатам обследований:

Заключение маммографии: «Образование левой молочной железы. Фиброзно-кистозной мастопатии обеих молочных желез. М2М4 (по информативности: 2 — обнаружены доброкачественные образования, 4 — признаки, вызывающие подозрение на злокачественность). Далее под контролем УЗИ сделана ТИБ с образования левой молочной железы, по результатам цитологического исследования получено заключение: «Эритроциты, нейтрофильные лейкоциты. Пласты, скопления из клеток железистого эпителия с явлениями пролиферации, местами выраженная пролиферация». Дополнительно проведена трепан-биопсия молочной железы, гистологическое заключение: «Муцинозная аденокарцинома левой молочной железы (код М8480/3)».

Рисунок 3. (А, Б, В). Муцинозная карцинома молочной железы. Опухоль представлена «озерами» слизи, разделенными тонкими фиброзными прослойками, с наличием в них крупных скоплений опухолевых клеток (гематоксилин и эозин, исходное увеличение×5), (Д). Опухоль состоит из нескольких крупных групп неопластических клеток, погруженных во внеклеточный муцин, внутри фиброзной стромы. Внеклеточные озера муцина с характерными чертами опухоли. (гематоксилин и эозин, исходное увеличение×10)

ИГХ исследование показало отсутствие гиперэкспрессии HER2 (1+), при этом рецепторы эстрогена резко положительные (8 баллов), рецепторы прогестерона - отрицательные (2 балла), показатель Ki-67 составил 10% пролиферативной активности.

Далее решением мультидисциплинарной группы женщина взята на учет со стадией IIB (T3N1M0), рекомендованы наблюдение по II клинической группе и консультация врача химиотерапевта, учитывая постменопаузальный период пациентки и данные гистологического заключения и ИГХ исследования.

Согласно практическим рекомендациям RUSSCO (Российское общество клинической онкологии) 2021 года и данным клинического протокола диагностики лечения РМЖ, одобренного Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «01» марта 2019 года Протокол №56, значение Ki-67 следует оценивать, исходя из опыта локальной патоморфологической лаборатории: например, если медиана значений Ki-67 при гормонозависимом РМЖ составляет в данной лаборатории 20%, то значение этого показателя ≤10%, следует расценивать как низкое, а ≥30% − как высокое; при уровне Ki-67 в интервале от 20 до 30% при решении вопроса о тактике лечения следует учитывать другие, клинико-морфологические факторы прогноза (стадию, степень злокачественности, морфологический вариант и прочее).

Учитывая актуальные в настоящее время протокола лечения в качестве неоадъювантной (индукционной) химиотерапии (ХТ) в данном случае рекомендуется последовательное (а не одновременное!) использование антрациклинов и таксанов. При этом возможна комбинация с цитостатиками при проведении первых 4 курсов с дальнейшим проведением 2-4 курсов препаратами таксанового ряда.

При наличии высокого риска неблагоприятного прогноза возможна одновременная комбинация антрациклинов, таксанов и цитостатиков 1 раз в 3 недели, 4-6 курсов в общем, при этом необходима поддержка препаратами гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (Г-КСФ).

Контрольные обследования необходимо проводить поэтапно, промежуточные - после 4 курса и далее после 6 курсов ХТ для оценки эффекта проведенной терапии и возможности проведения оперативного лечения. При этом, по данным RUSSCO, теоретически возможно проведение ИГХ исследования резидуальной опухоли с коррекцией постнеоадъювантной терапии при необходимости. А также нужно учитывать, что патоморфологическое исследование послеоперационного материала должно включать оценку степени выраженности патоморфологического ответа.

При технической возможности дополнительно может быть выявлено наличие или отсутствие мутации генов BRCA1 и BRCA2, так как при BRCA-ассоциированном РМЖ к режиму с таксанами возможно добавление препаратов платинового ряда.

Обсуждение: Большинство пальпируемых образований могут стать проблемой для рентгенологов, так как муцинозные карциномы могут быть ошибочно диагностированы как доброкачественные поражения из-за медленной фазы роста и макроскопически хорошо ограниченных краев [7, 10]. В своем исследовании Иреан Гарсия-Эрнандес с соавторами сообщает, что данный тип РМЖ классифицируется как опухоль с низкой степенью злокачественности. При этом в их исследовании результаты ИГХ продемонстрировали положительную реакцию на рецепторы эстрогена и прогестерона (81%) и отрицательную на рецепторы HER2 (93%), также сообщалось, что менее 5% пациентов имели метастазы в лимфатические узлы [12 - 15].

Что касается экспрессии рецепторов, в своем исследовании Г.С.Гомес Масиас с соавторами также сообщает, что до 95% МКМЖ являются положительными по рецепторам эстрогена или прогестерона и обычно не экспрессируют HER2 [16-17]. При этом в своей статьи авторы приводят пример из ранее описанных случаев лобулярной карциномы с внеклеточной продукцией муцина только один, описанный Yu et al. имел экспрессию HER2 [18].

Xingjuan Zhao с соавторами в своей статье приводят примеры муцинозной карциномы, при этом ИГХ этих опухолей аналогично демонстрирует большее число ER- положительной (94% случаев) и PR-положительной (80% случаев) МКМЖ, а также отсутствие гиперэкспрессии HER2 в 93% случаев [13, 14, 19]. При этом был отмечен низкий уровень Ki-67, который коррелировал с хорошим прогнозом и поздним рецидивом. С связи с чем, важно принимать во внимание значение Ki-67 при лечении МКМЖ и последующем наблюдении [20, 21]. Приведенные результаты исследований зарубежных авторов свидетельствуют о благоприятном прогнозе заболевания [14, 22, 23].

В нашей статье приведен клинический случай ER- положительной МКМЖ с отсутствием рецепторов прогестерона и гиперэкспрессии HER2. При этом значение Ki-67 составило 10%, что соответствует низкому индексу пролиферативной активности.

Дольковая карцинома представляет собой второй по распространенности тип инвазивной карциномы, составляющий 5–15% всех инвазивных карцином [24]. Гистологически состоит из несвязных клеток, распределенных в виде единой клеточной структуры, которые погружаются в фиброзную строму и обладают низким митотическим индексом [5]. Другой характеристикой клеток является то, что они содержат цитоплазматический муцин, и когда он заметен, он выглядит как клетка с кольцом-печаткой [25]. Гистологические паттерны лобулярной карциномы бывают классическими, солидными, альвеолярными, плеоморфными, тубулолобулярными, клетками с перстневым кольцом и смешанными типами [26, 27, 28]. Эта особенность встречается редко, но ранее была задокументирована в литературе.

Инвазивная лобулярная карцинома демонстрирует характерную потерю экспрессии е-кадгерина, который является полезным инструментом иммуногистохимии для дифференциации лобулярной карциномы от протоковой. В нашем случае экспрессия е-кадгерина полностью отсутствует, что подтверждает дольчатую природу новообразования.

Дифференциальный диагноз этого случая включает муцинозную карциному, смешанную протоковую и муцинозную карциному, папиллярное муцинозное новообразование и поражения мукоцеле, но все вышеперечисленное связано с протоками и экспрессирует е-кадгерин [11, 28].

В нашей статье опухоль представлена «озерами» слизи, разделенными тонкими фиброзными прослойками, с наличием в них крупных скоплений опухолевых клеток (гематоксилин и эозин, исходное увеличение×5). Опухоль состоит из нескольких крупных групп неопластических клеток, погруженных во внеклеточный муцин, внутри фиброзной стромы. Внеклеточные озера муцина с характерными чертами опухоли (гематоксилин и эозин, исходное увеличение×10).

Xingjuan Zhao в своей работе затрагивает также вопросы лечения, отмечает, что часть изученных исследований было проведено с использованием неоадъювантной химиотерапии муцинозной карциномы с целью преодоления устойчивости опухоли к химиотерапии и терапии анти-HER2, при этом клинический ответ в виде изменений в размере образования был недостаточно оптимальным. При этом предполагает, что эффект терапии и в целом прогноз течения заболевания связано с количеством муцина. Исследование «GeparTrio» демонстрирует, что количество муцина в целом не имеет очевидного прогностического значения, при этом отсутствие клинического ответа и изменений размера опухоли не опровергает положительное влияние терапии на выживаемость в целом [23, 29].

Выводы: Определение молекулярно-биологического подтипа муцинозной карциномы лежит в основе клинического течения, а также при выборе варианта лекарственной терапии, при этом имеет важное значение для прогнозирования. Чистая муцинозная карцинома представляет собой гистологический вариант, обычно наблюдаемый у пациентов в постменопаузе. Насколько нам известно, имеется очень мало зарегистрированных случаев этого гистологического варианта у молодых пациентов (<1%), поскольку этот пациент имеет самый низкий возраст в литературе. Важность этого описания случая лежит в основе междисциплинарного лечения этого злокачественного новообразования в нужное время и надлежащим образом.

Конкурирующие интересы - Нет.

Финансирование - Нет.

Этическое одобрение. Исследование было одобрено Этическим комитетом ЦЯМиО г. Семей. Получено информирование согласие пациента.

Вклад автора. Все авторы в равной степени внесли свой вклад в концепцию и дизайн, сбор данных, анализ и интерпретацию данных, разработку статьи и критическую переработку ее для важного интеллектуального содержания.

Список литературы:

1. Eble J. N., Tavassoli F. A., Devilee P. (ed.). Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. – Iarc, 2003. – pp. 30-32.
2. Сарибекян Э. К. и др. Особенности диагностики слизистого рака молочной железы //Сибирский онкологический журнал. – 2014. –№. 4. – pp. 48-52.
3. Dumitru A. et al. Mucinous breast cancer: a review study of 5-year experience from a hospital-based series of cases //Maedica. – 2015. – V. 10. – №. 1. – pp. 14-18.
4.  Brown J. P. Immunohistochemical and Genomic Analysis of Ductal Carcinoma in Situ of the Human Breast : дис. – King's College London, 2016, - V. 18, p. 409.
5. Bae S. Y. et al. Mucinous carcinoma of the breast in comparison with invasive ductal carcinoma: clinicopathologic characteristics and prognosis //Journal of breast cancer. – 2011. – V. 14. – №. 4. – pp. 308-313.
6. Marrazzo E. et al. Mucinous breast cancer: a narrative review of the literature and a retrospective tertiary single-centre analysis //The Breast. – 2020. – V. 49. – pp. 87-92.
7. Komenaka I. K. et al. Pure mucinous carcinoma of the breast //The American journal of surgery. – 2004. – V. 187. – №. 4. – pp. 528-532.
8. Cardenosa G., Doudna C., Eklund G. W. Mucinous (colloid) breast cancer: clinical and mammographic findings in 10 patients //AJR. American journal of roentgenology. – 1994. – V. 162. – №. 5. – pp. 1077-1079.
9. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Breast Tumours. In: WHO, Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 2. The International Agency for Research on Cancer (IARC), 2019.  URL: https://www.iarc.who.int/news-events/who-classification-of-tumours-5th-edition-volume-2-breast-tumours/.
10. Sharma S. et al. Mucinous carcinoma of breast: cytodiagnosis of a case //Journal of cytology/Indian Academy of Cytologists. – 2011. – V. 28. – №. 1. – pp. 42.  42–44.
11. Zhao X. et al. HER2-positive pure mucinous breast carcinoma: A case report and literature review //Medicine. – 2020. – V. 99. – №. 33.
12.  Diab S. G. et al. Tumor characteristics and clinical outcome of tubular and mucinous breast carcinomas //Journal of clinical oncology. – 1999. – V. 17. – №. 5. – pp. 1442-1448.
13.  Skotnicki P. et al. Pure and mixed mucinous carcinoma of the breast: a comparison of clinical outcomes and treatment results //The breast journal. – 2016. – V. 22. – №. 5. – pp. 529-534
14.  Lei L. et al. Clinicopathological characteristics of mucinous breast cancer: a retrospective analysis of a 10-year study //PloS one. – 2016. – V. 11. – №. 5. – pp. 15-32.
15. Garcia-Hernandez I. et al. Pure mucinous breast carcinoma in a 25-year-old female, a case report //International journal of surgery case reports. – 2018. – V. 53. – pp. 58-60
16.  Zafrani B. et al. High sensitivity and specificity of immunohistochemistry for the detection of hormone receptors in breast carcinoma: comparison with biochemical determination in a prospective study of 793 cases //Histopathology. – 2000. – V. 37. – №. 6. – pp. 536-545.
17.  Lal P., Tan L. K., Chen B. Correlation of HER-2 status with estrogen and progesterone receptors and histologic features in 3,655 invasive breast carcinomas //American journal of clinical pathology. – 2005. – V. 123. – №. 4. – pp. 541-546.
18.  Yu J., Bhargava R., Dabbs D. J. Invasive lobular carcinoma with extracellular mucin production and HER-2 overexpression: a case report and further case studies //Diagnostic pathology. – 2010. – V. 5. – №. 1. – pp. 1-7.
19. Di Saverio S., Gutierrez J., Avisar E. A retrospective review with long term follow up of 11,400 cases of pure mucinous breast carcinoma //Breast cancer research and treatment. – 2008. – V. 111. – №. 3. – pp. 541-547.
20.  Nishimura R. et al. Changes in the ER, PgR, HER2, p53 and Ki-67 biological markers between primary and recurrent breast cancer: discordance rates and prognosis //World journal of surgical oncology. – 2011. – V. 9. – №. 1. – pp. 1-7.
21.  Pérez-López M. E. et al. Ki-67 is a prognostic marker for hormone receptor positive tumors //Clinical and Translational Oncology. – 2016. – V. 18. – №. 10. – pp. 996-1002.
22. Sas-Korczyńska B. et al. Mucinous breast cancer–clinical characteristics and treatment results in patients treated at the Oncology Centre in Kraków between 1952 and 2002 //Contemporary Oncology. – 2014. – V. 18. – №. 2. – pp. 120- 123.
23. Zhao X. et al. HER2-positive pure mucinous breast carcinoma: A case report and literature review //Medicine. – 2020. – V. 99. – №. 33. – p.153.
24. Sastre-Garau X. et al. Infiltrating lobular carcinoma of the breast. Clinicopathologic analysis of 975 cases with reference to data on conservative therapy and metastatic patterns //Cancer. – 1996. – V. 77. – №. 1. – pp. 113-120.
25. Rosa M., Mohammadi A., Masood S. Lobular carcinoma of the breast with extracellular mucin: New variant of mucin‐producing carcinomas? //Pathology International. – 2009. – V. 59. – №. 6. – pp. 405-409.
26. Bari V. B., Bholay S. U., Sane K. C. Invasive lobular carcinoma of the breast with extracellular mucin-A new rare variant //Journal of clinical and diagnostic research: JCDR. – 2015. – V. 9. – №. 4. – p. 5.
27. Haltas H. et al. Invasive Lobular Carcinoma With Extracellular Mucin as a Distinct Variant of Lobular Carcinoma: A Case Report //Diagnostic pathology. – 2012. – V. 7. – p. 91.
28.  Macías G. S. G. et al. Invasive lobular carcinoma of the breast with extracellular mucin: A case report //International journal of surgery case reports. – 2016. – V. 25. – pp. 33-36.
29. von Minckwitz G. et al. Response-guided neoadjuvant chemotherapy for breast cancer //Journal of Clinical Oncology. – 2013. – V. 31. – №. 29. – pp. 3623-3630.