КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ НОВООБРАЗОВАНИЙ НОСОГЛОТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОТЕНЦИАЛА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ И СТАДИРОВАНИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ НОВООБРАЗОВАНИЙ НОСОГЛОТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОТЕНЦИАЛА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ И СТАДИРОВАНИИ
Татамов Арслан Аявович
студент Дагестанского Государственного Медицинского Университета,
РФ, г. Махачкала
Рустамова Джамиля Руслановна
студент Дагестанского Государственного Медицинского Университета, РФ, г. Махачкала
Хидирова Асият Мурадхановна
студент Дагестанского Государственного Медицинского Университета,
РФ, г. Махачкала
Маслова Алина Юрьевна
медицинский эксперт АО «Соцмедика» ИЦ Сколково, Ставропольский государственный университет,
РФ, г. Ставрополь
Булахова Ирина Александровна
Врач лучевой диагностики Ставропольского краевого клинико-диагностического цента,
РФ, г. Ставрополь
АННОТАЦИЯ
Заболеваемость назофарингеальной карциномы носоглотки в России в 2021 году составила 0,73 случая, а смертность 0,27 случая на 100 тысяч населения, при этом заболеваемость у мужчин в 6,3 раза выше, чем у женщин. Назофарингеальная карцинома - одно из онкологических заболеваний, часто протекающих бессимптомно и дебютирующих с появления шейной лимфоаденопатии.
Проведение комплексного лучевого обследования пациента (сочетание магнитно-резонансной и компьютерной томографии), позволяет провести полноценное местное стадирование патологического процесса при назофарингеальной карциноме.
Для выявления первичного очага и местного стадирования применяют лучевые методы обследования, в частности, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ, стадирование по критерию Т и N). Для выявления отдаленных очагов поражения применяют позитронно-эмиссионную томографию (КТ, стадирование по критерию М).
Введение
Назофарингеальная карцинома - одно из онкологических заболеваний, часто протекающих бессимптомно и дебютирующих с появления шейной лимфоаденопатии.
Опухолевый очаг, как показывает опыт специалистов, сможет сложиться абсолютно в каждом органе человека. назофарингеальная опухоль – настоящее злокачественное новообразование носоглотки, берущее начало из ее эпителиальной ткани.
Подобная форма рака считается довольно редкой. Ее доля среди общей онкозаболеваемости не превышает 0,01-0,02 %. При этом диагностируется опухоль у представителей монголоидной расы мужского пола. Локализация ее – это носоглотка позади носовой полости, района задней части рта, а также самого горла. Симптомы патологии на ранних этапах ее возникновения неспецифичны, а потому ранняя диагностика довольно затруднительна.
Поражение лимфатических узлов шеи при данном виде рака отрицательно влияет на показатели выживаемости, увеличивая риск появления отдаленных метастазов. При обследовании пациента с шейной лимфоаденопатией неясного генеза и с подозрением на назофарингеальный рак проводится биопсия патологического лимфатического узла с гистологическим исследованием. Для выявления первичного очага и местного стадирования применяют лучевые методы обследования, в частности, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ, стадирование по критерию Т и N). Для выявления отдаленных очагов поражения применяют позитронно-эмиссионную томографию (КТ, стадирование по критерию М).
Цели проведения магнитно-резонансной и компьютерной томографии:
- выявление объемного образования, четкое определение локализации
- оценка распространенности в окружающие мягкие ткани (фасциальные пространства, органы, лимфатические узлы, клетчатку)
- оценка распространенности в костные ткани (кости черепа, костные каналы, отверстия основания черепа, позвоночник)
- оценка вовлеченности внутричерепных структур (кавернозный синус, мозговые оболочки, паренхима мозга)
- оценка вовлеченности черепно-мозговых нервов (внечерепные и внутричерепные сегменты)
- определение вероятного периневрального, перифасциального, периваскулярного опухолевого роста.
Параметры стадирования по критерию Т для назофарингеальной карциномы (Тх и Тis не могут быть визуализированы методами лучевой диагностики)
Т1 – опухоль в пределах носоглотки, или опухоль распространяется в ротоглотку,
или полость носа без распространения в парафарингеальное пространство.
Т2 – опухоль с распространением в парафарингеальное пространство.
Т3 – опухоль распространяется на основание черепа / придаточные пазухи носа.
Т4 – опухоль с интракраниальным распространением и/или поражением черепных нервов, распространением в орбиту, подвисочную ямку, жевательное пространство.
Параметры стадирования по критерию N
N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет
N1 – метастазы в шейных лимфатических узлах выше надключичной ямки на стороне поражения не более 6 см / одно-двусторонние ретрофарингеальные метастазы не более 6 см в наибольшем измерении.
N2 – двусторонние метастазы в шейных лимфатических узлах до 6 см выше надключичной ямки.
N3 – метастазы в лимфатические узлы более 6 см или расположенные ниже перстневидного хряща
Материалы и методы.
Пациент П., 52 лет в октябре 2021 года обратился к хирургу по поводу увеличения шейных лимфатических узлов слева. Один из лимфоузлов пунктирован, выявлен плоскоклеточный рак. Пациент направлен на лучевое обследование с целью определения локализации первичного очага и местного стадирования (КТ, МРТ в январе 2021 года).
МРТ проведено на высокопольном МР-томографе PHILLIPS Ingenia 1,5 Тесла с применением расширенного протокола сканирования, включающего до введения контраста:
- Т2 ax, толщина среза 4,0мм (0,4), Т2 sag. толщина среза 4,0мм (0,4)
- STIR соr, толщина среза 3,5мм (0,3), STIR ах толщина среза 4,0мм (0,3)
- Т1 cor толщина среза 3,5мм (0,3)
- Т1 fs ах, толщина среза 4,0мм (0,4)
- DWI ах с b-факторами 0, 100, 800 с построением карт ADC, толщина среза 4,0мм (0,4)
После введения контраста:
- Т1 cor, sag, ax, толщина среза 3,5мм (0,3)
КТ исследование проведено на компьютерном томографе Aquilion Primе 160 с толщиной среза 0.5мм с применением стандартного протокола, без контрастного усиления
При проведениии МР-исследования выявлены следующие изменения:
- В назофарингеальном слизистом пространстве солидное образование гомогенной структуры, выполняющее обе ямки Розенмюллера, отодвигающее кпереди структуры синуса Морганьи (рис.1), вызывающее компрессию глоточных отделов слуховых труб и приводящее к застою секрета в пирамидах височных костей (рис.2). Констрикторы глотки интактны.
Рисунок 1. Солидное образование гомогенной структуры, выполняющее обе ямки Розенмюллера, отодвигающее кпереди структуры синуса Морганьи
Рисунок 2. Ячейки пирамид височных костей выполнены патологическим субстратом
- Инфильтрация переднего отдела основания затылочной кости, заднего отдела и крыльев клиновидной кости, прежде всего связанная с ростом образования по ходу глоточно-базилярной фасции (рис. 3).
- Распространение инфильтрата на кавернозный синус с лизисом его стенок, более значительным справа, соответственно, с поражением его структур: глазодвигательный (III), блоковый (IV), отводящий (VI) черепно-мозговые нервы, глазная (V1) и верхнечелюстная (V2) ветви тройничного нерва (рис. 4).
Рисунок 3. Инфильтрация переднего отдела основания затылочной кости на уровне прикрепления глоточно-базилярной фасции
Рисунок 4. Распространение инфильтрата на кавернозный синус с лизисом его стенок, более значительным справа
- Лизирована нижняя стенка пазухи клиновидной кости с патологическим содержимым в ее просвете (рис. 5).
Рисунок 5. Лизирована нижняя стенка пазухи клиновидной кости с патологическим содержимым в ее просвете
- Реактивные изменения твердой мозговой оболочки в виде ее утолщения и накопления контраста по внутреннему контуру правой средней черепной ямки (рис.6), паренхима мозга не вовлечена в патологический процесс.
Рисунок 6. Реактивные изменения твердой мозговой оболочки в виде утолщения и накопления контраста по внутреннему контуру правой средней черепной ямки
- Слева ретрофарингеальный лимфатический узел (Rouviиre) диаметром 12.0мм по короткой оси (рис. 7).
Рисунок 7. Слева ретрофарингеальный лимфатический узел
- Контактного распространения в рядом лежащие парафарингеальное, каротидное, ретрофарингеальное, околоушное, жевательное пространства с обеих сторон нет.
- Слева множественные вторично измененные (по классификации Nod-RADS) лимфатические узлы шеи IIa, IIb, III, IV, Va, Vb групп (по хирургической классификации лимфоузлов шеи), (рис. 8).
Рисунок 8. Вторично измененные шейные лимфатические узлы
При проведении кт-исследования выявлены следующие изменения:
- Справа тотально разрушены стенки Видиева канала - периневральный рост по ходу Видиева нерва (ветвь лицевого нерва), а также задней стенки крылонёбной ямки (крылонёбный ганглий), (рис. 9).
Рисунок 9. Справа тотально разрушены стенки Видиева канала и задней стенки крылонёбной ямки. Слева частично разрушена стенка Видиева канала
- Слева локально разрушена медиальная стенка Видиева канала.
- Справа расширено и деформировано рваное отверстие (часть стенки канала внутренней сонной артерии) - причина периваскулярного роста опухоли в кавернозный синус (рис. 10).
Рисунок 10. Справа расширено рваное отверстие
Принимая во внимание классификацию TNM (2018), проведено местное стадирование патологического процесса:
Т-критерий: Т4 - Опухоль имеет внутричерепное распространение и/или вовлекает черепные нервы, гортаноглотку, глазницу, паращитовидную железу и/или распространяется за пределы латеральной крыловидной мышцы.
N-критерий: N1 - Метастазы максимальным размером не более 6см в шейном лимфатическом узле/узлах на стороне поражения, либо двусторонние метастазы максимальным размером не более 6.0см в заглоточных лимфатических узлах над каудальным краем перстневидного хряща.
Выводы.
Проведение комплексного лучевого обследования пациента (сочетание магнитно-резонансной и компьютерной томографии), позволяет провести полноценное местное стадирование патологического процесса при назофарингеальной карциноме. При данной нозологии требуется оценка мягких тканей головы и шеи, прилегающих оболочек и мозговых структур, что более детально анализируется при МРТ-исследовании. Кроме того, обязательной является оценка костей черепа и костных каналов, что более детально оценивается при КТ-исследовании. Только комплексное сканирование позволяет четко определиться с наличием периваскулярного, периневрального и перифасциального роста опухоли. В свою очередь, правильное стадирование позволяет выбрать пациенту оптимальную зону для проведения лучевой терапии, поскольку неполное облучение ввиду недоучета распространенности процесса потенциально приведет к рецидиву.
Список литературы:
- Клинические рекомендации «Рак носоглотки» / Общероссийский национальный союз Ассоциация онкологов России. Общероссийская общественная организация Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи // Москва. – 2020.
- Кох, Г. / Лучевая диагностика Голова-шея. Перевод третьего издания // Г. Кох, Х. Харнсбергер. – Москва, 2020.
- Hiroya, O. / Diagnostic Imaging in Head and Neck Cancer // O. Hiroya. – Springer Nature Singapore. Pte Ltd. – 2020.