ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СЕРИЙНОГО ЛОКАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ БЕТАМЕТАЗОНА ПРИ СИНДРОМЕ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА ЛЁГКОЙ И УМЕРЕННОЙ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СЕРИЙНОГО ЛОКАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ БЕТАМЕТАЗОНА ПРИ СИНДРОМЕ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА ЛЁГКОЙ И УМЕРЕННОЙ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ

Киселев Василий Николаевич

врач-невролог, Национальный Медицинский Исследовательский Центр им. В.А. Алмазова Минздрава России,

РФ, г. Санкт-Петербург

Алексеева Татьяна Михайловна

заведующая кафедрой и клиникой неврологии и психиатрии, д-р мед. наук, Национальный Медицинский Исследовательский Центр им. В.А. Алмазова Минздрава России,

РФ, г. Санкт-Петербург

Александров Николай Юрьевич

доц., канд. мед. наук, Национальный Медицинский Исследовательский Центр им. В.А. Алмазова Минздрава России,

РФ, г. Санкт-Петербург

Синдром запястного канала (СЗК) – самая частая мононевропатия верхних конечностей, заключающаяся в локальном механическом сдавлении срединного нерва (СН) на кисти под поперечной связкой запястья [1,2]. Актуальность проблемы обусловлена высокой распространенностью СЗК в популяции, достигающей по данным разных авторов от 1 до 5% [3,4]. Доля СЗК среди всех профессиональных заболеваний с поражением верхних конечностей может достигать 60% [14,15].

Диагностика СЗК и определение его степени выраженности основано на данных электронейромиографического исследования (ЭНМГ) [5,6,7]. Согласно существующим на данный момент клиническим рекомендациям среди средств консервативного лечения СЗК наиболее эффективно локальное введение глюкокортикостероидов (ГКС) в запястный канал, а в случае выраженной невропатии либо отсутствия стабильного эффекта консервативной терапии рекомендовано проведение хирургического лечения [8,9,10].

Несмотря на неоднократно показанную убедительную эффективность локального введения ГКС в отношении как клинических симптомов СЗК, так и показателей морфологического и функционального состояния СН по данным ЭНМГ и УЗИ СН, оптимальная периодичность таких инъекций в настоящий момент однозначное не регламентирована. В повседневной клинической практике наиболее распространен подход с повторением таких введений при возобновлении симптомов, т.е. «по требованию» (традиционная методика) [11].

Ранее нами на основе анализа динамики клинических, ЭНМГ и УЗ-показателей после однократного введения бетаметазона была разработана модифицированная методика локального введения ГКС, заключающаяся в выполнении трех инъекций с интервалом в два месяца [12]. Кроме того, было показано значимое преимущество такого подхода перед традиционным у пациентов с лёгким и умеренным СЗК при оценке клинических симптомов, результатов ЭНМГ и УЗИ срединного нерва на сроке в 6 месяцев [13].

Цель исследования. Сравнение влияния консервативного лечения СЗК с применением традиционной и модифицированной методики локального введения ГКС на вероятность выполнения повторного курса консервативного лечения либо проведения операции при длительном периоде наблюдения.

Материалы и методы. Всего в исследовании приняли участи 60 человек с СЗК лёгкой и умеренной степени выраженности, установленного по данным ЭНМГ и ранжированного по степени выраженности согласно критериям Stevens [7]. Средний возраст участников составил 55,1±11,8 лет. Среди участников преобладали женщины (83,9%). В 43,4% случаев СЗК был выявлен на обеих кистях. Средняя длительность заболевания составила 11,5 месяцев. Жалобы чаще всего были представлены гипестезией и парестезиями в пальцах кисти. При клиническом исследовании гипестезия в зоне типичной иннервации СН (I, II, III и радиальная поверхность IV пальца) выявлялась в большинстве случаев (76,6%, n=46). Число баллов по SSS шкале Бостонского опросника симптомов запястного канала в среднем составило 17,1±7,9. Степень выраженности СЗК была умеренной в большинстве случаев (85%, n=51) и в 9 случаях – лёгкой (15%). Скорость проведения импульса (СПИ) по сенсорным волокнам СН на кисти была снижена до 33,9±7,9 мс (норма более 50 м/с). Дистальная латентность М-ответа m. abd. pollicis brevis была увеличена в среднем до 5,7±1,5 мс (норма менее 4,2 мс). Амплитуда моторного ответа m. abd. pollicis brevis в целом была в пределах физиологической нормы: 6,7±2,5 мВ.

В группу 1 вошло 30 пациентов, получивших однократное локальное параневральное введение бетаметазона в запястный канал с возможностью повторения введения при возобновлении симптомов (традиционная методика введения ГКС). В группе 2 (n=30) было проведено три таких локальных введения с интервалом в два месяца. Всем пациентам было рекомендовано ношение лучезапястного ортеза на время сна. Введение бетаметазона выполнялось с использованием стандартной методики по анатомическим ориентирам с выполнением вкола иглы медиальнее сухожилия M. palmaris longus и проксимальнее лучезапястной складки под углом 30° в дистальном направлении на глубину 10-20 мм. После отрицательной аспирационной пробы вводилась смесь из 1 мл раствора 2% лидокаина и 7 мг бетаметазона.

Через 4-5 лет после окончания курса лечения однократным или серийным периневральным введением ГКС пациенты были опрошены по телефону. При проведении опроса уточнялось:

1. Удовлетворённость результатами лечения на момент его окончания и на момент опроса по условной 5-балльной шкале, где число баллов соответствовало следующим утверждениям: 1 – однозначно не помогло, 2 – скорее не помогло, 3 – затрудняюсь ответить, 4 – скорее помогло, 5 – однозначно помогло.
2. Имело ли место выполнение периневральных локальных инъекций ГКС в запястный канал после окончания курса лечения и если да, то сколько раз.
3. Выполнялось ли хирургическое лечение СЗК после окончания курса.

Статистическое описание количественных данных проводилось с использованием медианы (Ме) и квартилей (25%, 75%). Для оценки значимости различий показателей между пациентами групп 1 и 2 применяли U-критерий Манна–Уитни. Критерий значимости различий (p) принят как <0,05.

Результаты. Всего удалось опросить 25 пациентов из группы 1 (83,3%) и 24 пациента из группы 2 (80%). Среднее время, прошедшее от окончания курса терапии до телефонного опроса, составило 55,8±20,9 месяцев или 4 года и 7 месяцев. Большинство пациентов расценили эффект от курса терапии после его окончания как удовлетворительный. Так, оценку 4 балла («скорее помогло») и 5 баллов («однозначно помогло») использовали 88% опрошенных из группы 1 (n=22) и 95,9% из группы 2 (n=23). Средняя оценка составила 4,1±1 балла в группе, получившей однократную инъекцию и 4,7±0,7 балла в группе, получившей серию введений (p <0,05). В группе 2 повторение введений ГКС после окончания курса потребовалось 33% пациентов (n=8), в то время как в группе 1 их использовала почти половина испытуемых (n=11, 44%). Общее число повторных инъекций составило 2,27±1,2 в группе 1 и 1,7±1 в группе 2.

Части пациентов каждой из групп потребовалась хирургическая декомпрессия СН ввиду невозможности полного купирования симптомов с помощью консервативного лечения. Так, за период наблюдения всего было выполнено 6 оперативных вмешательств (24%) среди пациентов группы 1 и 4 операции (16,6%) в группе 2 (p <0,05).

При итоговой оценке самочувствия на текущий момент при сравнении с исходным состоянием до курса лечения по условной 5-балльной шкале средний балл составил 4,1±0,7 в группе 1 и 4,6±0,7 в группе 2 (p <0,05).

Заключение. Проведение модифицированной тактики локального введения ГКС (три инъекции с интервалом в 2 месяца) при СЗК лёгкой и умеренной степени выраженности обеспечивает большую удовлетворённость результатами лечения, лучшие результаты при сравнении с традиционным подходом (однократное локальное введение ГКС с возможность повторения инъекций при необходимости) при наблюдении в 4 года и 7 месяцев с уменьшением вероятности выполнения повторных введений ГКС на 10,7% и также числа таких инъекций на 25,1%. Кроме того, вероятность проведения хирургической декомпрессии СН на данных сроках наблюдения также снижается на 7,4%.

Список литературы:

1. Агасаров, Л. Г. К вопросу о диагностике туннельных синдромов рук / Л. Г. Агасаров, Е. А. Чузавкова, А. А. Марьяновский // Журнал лечащий врач. – 1999. – №1. – С. 15-18.
2. Werner, R. A. Carpal tunnel syndrome: pathophysiology and clinical neurophysiology / R. A. Werner, M. Andray // Clin Neurophysiol. – 2002. – Vol. 113. – P. 1373-81.
3. Atroshi, I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population / I. Atroshi, C. Gummesson, R.Johnsson [et al.] // JAMA. – 1999. – Vol. 282, № 2. – P. 153–8.
4. De Krom, M.C. Carpal tunnel syndrome: prevalence in the general population / M. C. De Krom, P. G. Knipschild, A. D. Kester [et al.] // J Clin Epidemiol. – 1992. – Vol. 45, № 4, P. 373–6. – doi: 10.1016/0895-4356(92)90038-o.
5. Bland, J. D. Questionnaire tools for the diagnosis of carpal tunnel syndrome from the patient history / J. P. Bland, P. Weller, S. Rudolfer // Muscle and Nerve.  – 2011. – Vol. 44(5). – P. 757-62.
6. Padua, L. Neurophysiological classification of carpal tunnel syndrome: assessment of 600 symptomatic hands / L. Padua, M. Lo Monaco, R. Padua [et al.] // Ital J Neurol Sci. – 1997. – Vol. 18, № 3. – P.145–50.
7. Stevens, J. C. AAEM minimonograph № 26: the electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome / J. C. Stevens // Muscle Nerve. – 1997. – Vol. 20, № 12. – P. 1477–86.
8. Гусев, Е.И. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рекомендации по диагностике и лечению мононевропатий Всероссийского общества неврологов / Е. И. Гусев, А. Б. Гехт. М.; 2014. – С. 20.
9. Graham, B. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Management of carpal tunnel syndrome: Evidence based clinical practice guideline / B. Graham, A. E. Peljovich, R. Afra [et al.] // www.aaos.org/ctsguideline. – February 29, 2016.
10. Huisstede, B. M. Carpal tunnel syndrome: hand surgeons, hand therapists, and physical medicine and rehabilitation physicians agree on a multidisciplinary treatment guideline – results from the European HANDGUIDE Study / B. M. Huisstede, J. Friden, J. H. Coert [et al.] // Arch Phys Med Rehabil. – 2014. – Vol. 95(12). – P. 2253-63.
11. Marshall, S. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome / S. Marshall, G. Tardif, N. Ashworth // Cochrane Database Syst Rev. – 2007. – Vol.18(2). – CD001554. – doi: 10.1002/14651858.CD001554.pub2.
12. Киселев, В. Н. Комплексная оценка продолжительности эффекта однократного локального введения кортикостероидов при синдроме запястного канала в комбинации с регулярным ортезированием лучезапястного сустава / В. Н. Киселев, Н. Ю. Александров, Т. М. Алексеева // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2020. – № 14(2). – С. 37–42.
13. Киселев, В. Н. Лечение синдрома запястного канала серийным локальным введением кортикостероидов в комбинации с ортезированием лучезапястного сустава / В. Н. Киселев, Н. Ю. Александров, Т. М. Алексеева, К. К. Самочерных // Современные проблемы науки и образования. – 2020. – № 6. – С. 155. – DOI 10.17513/spno.30359.
14. Ranney, D. Upper limb musculoskeletal disorders in highly repetitive industries: precise anatomical physical findings / D. Ranney, R. Wells, A. Moore // Ergonomics. – 1995. – Vol. 38(7). – P. 1408-23. – doi: 10.1080/00140139508925198.,]
15. Buckle, P. European Agency for Safety and Health at Work. Work related neck and upper limb musculoskeletal disorders. / P. Buckle, L. Devereux // Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. – 1999.