КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РАКА УРЕТРЫ У ЖЕНЩИНЫ

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РАКА УРЕТРЫ У ЖЕНЩИНЫ

Сапа Бейбит Ерихулы

врач-резидент кафедры Клинической онкологии и ядерной медицины им. профессора Д.Р. Мусинова, НАО "Медицинский университет Семей»,

Казахстан, г. Семей

Данабекова Айжан Сериккызы

врач-резидент кафедры Клинической онкологии и ядерной медицины им. профессора Д.Р. Мусинова, НАО "Медицинский университет Семей»,

Казахстан, г. Семей

Мусабеков Мухтар Бауыржанулы

студент, 4 курс, факультет "Общая медицина", 4132 группа, НАО "Медицинский университет Семей»,

Казахстан, г. Семей

Косанов Мухаметали Бауржанулы

студент, 4 курс, факультет "Общая медицина", 4230 группа, НАО "Медицинский университет Семей»,

Казахстан, г. Семей

Андреева Ольга Борисовна

врач-онколог, Центр ядерной медицины и онкологии, ассистент кафедры Клинической онкологии и ядерной медицины им. профессора Д.Р. Мусинова, НАО "Медицинский университет Семей",

Казахстан, г. Семей

Пак Лаура Алексеевна

заведующая кафедрой Клинической онкологии и ядерной медицины им. профессора Д.Р. Мусинова, НАО “Медицинский университет Семей”,

Казахстан, г. Семей

АННОТАЦИЯ

Актуальность: Первичные карциномы уретры в женской популяции встречаются крайне редко. Первичные формы составляют 0,02–0,5% онкозаболеваний женской мочеполовой сферы. Рак уретры чаще всего встречается среди женщин старше 50 лет, при этом частота встречаемости составляет 1 случай на 50 000 всех онкозаболеваний у женщин в целом. Дальнейшее изучение данной патологии создаст условия для эффективного лечения и улучшения качества жизни пациентов.

Цель: демонстрация клинического случая для более глубокого понимания этиопатогенеза, клинического течения и диагностики рака уретры у женщин.

Клинический случай: Описан клинический случай карциномы уретры у женщины 35 лет. Первым этапом была проведена трансуретральная резекция слизистой уретры, диагноз верифицирован. В связи с отказом от радикальной уретрэктомии проведена трансуретральная резекция уретры и шейки мочевого пузыря (послеоперационное гистологическое заключение: «Плоскоклеточный ороговевающий рак уретры с очагами некроза») с последующим послеоперационным курсом лучевой терапии. В связи с распространением процесса рекомендованы курсы паллиативной химиотерапии.

Выводы: Первичная карцинома уретры имеет склонность к агрессивному типу течения с высокой вероятностью метастазирования.  Каждый клинический случай требует индивидуального подхода на всех этапах диагностики и лечения в зависимости от гистологической формы, данных контрольных обследований и клинического ответа на различные методы лечения.

ABSTRACT

Background: Primary carcinomas of the urethra are extremely rare in the female population. Primary forms account for 0.02–0.5% of oncological diseases of the female urogenital area. Urethral cancer is most common among women over 50 years of age, with an incidence of 1 in 50,000 of all cancers in women in general. Further study of this pathology will create conditions for effective treatment and improve the quality of life of patients.

Purpose: demonstration of a clinical case for a deeper understanding of the etiopathogenesis, clinical course and diagnosis of urethral cancer in women.

Clinical case: A clinical case of urethral carcinoma in a 35-year-old woman is described. The first step was transurethral resection of the urethral mucosa, the diagnosis was verified. In connection with the rejection of radical urethrectomy, transurethral resection of the urethra and bladder neck was performed (postoperative histological conclusion: "Squamous cell carcinoma of the urethra with foci of necrosis"), followed by a postoperative course of radiation therapy. In connection with the spread of the process, courses of palliative chemotherapy are recommended.

Conclusions: Primary carcinoma of the urethra tends to have an aggressive course with a high probability of metastasis. Each clinical case requires an individual approach at all stages of diagnosis and treatment, depending on the histological form, control examination data and clinical response to various treatment methods.

Ключевые слова: рак мочеиспускательного канала, цистоскопия, трансуретральная резекция, карцинома, отдаленные метастазы.

Keywords: urethral cancer, cystoscopy, transurethral resection, carcinoma, distant metastases.

Введение. Рак мочеиспускательного канала – редкий вид опухоли, поражающий ткани мочеиспускательного канала. Большее число случаев рака уретры встречается среди женщин старше 50 лет, при этом частота встречаемости составляет 1 случай на 50 000 всех онкозаболеваний у женщин в целом [1]. В структуре всех злокачественных новообразований мужчин и женщин первичный рак уретры составляет менее 1% [2], с частотой заболеваемости ежегодно 4,3 и 1,5 случаев на миллион мужчин и женщин, соответственно [3].

Mike Wenzel с соавторами в своём исследовании 2021 года приводит данные расчёта стандартизированного по возрасту показателя заболеваемости на 1 000 000 (ASR). При этом отмечает, что показатели ASR выше у мужчин, чем у женщин (2,70 против 0,55), соответственно, и не менялись с течением времени (p =0,3). Самые высокие показатели заболеваемости были зарегистрированы соответственно в возрастных категориях старше 75 (0,77), среди лиц возрастной группы 55–74 и младше 54 данный показатель составил 0,71 и 0,19 соответственно. Самый высокий уровень заболеваемости зарегистрировано у афроамериканцев (3,33), за ними следуют европеоиды (1,72), представители других рас (1,57) и латиноамериканцы (1,57) в указанном порядке [4].

Согласно международным исследованиям, уротелиальная карцинома является наиболее распространенным типом опухоли у женщин, что составляет 30–45% от всех случаев рака уретры, далее следуют адено- и плоскоклеточная карцинома - 29% и 19–28% случаев соответственно [3, 4]. При этом важно учитывать, что частота встречаемости определённого гистологического типа зависит также от возраста пациентки. Так уровень заболеваемости аденокарциномой выше, чем уротелиальной карциномой и плоскоклеточным раком среди женщин в возрасте 35–64 лет. Однако среди женщин в возрасте 65–84 лет частота аденокарциномы ниже уротелиального и плоскоклеточного рака [3].

Стоит отметить, что у женщин при раке уретры идет поражение по всей длине мочеиспускательного канала [5]. При этом, микроскопически они представляют собой низкодифференцированные карциномы с гибридными плоскоклеточными и уротелиальными признаками и могут развиваться на фоне предшествующих интраэпителиальных состояний, таких как дисплазия и карцинома in situ.

Среди особенностей клинического течения у пациентов с раком уретры наблюдается дизурия, снижение струи мочи, задержка мочи и боли в промежности. При распространении опухолевого процесса и формировании уретровагинального свища у женщин отмечается истечение мочи из половых путей, а также повышен риск развития интенсивных влагалищных кровотечений [5].

Уретроцистоскопия позволяет оценить локализацию, размеры опухоли, цвет и характер ее поверхности, состояние окружающей слизистой оболочки. Для рака мочеиспускательного канала характерно наличие сóлидной опухоли на широком основании, с легко кровоточащей и нередко изъязвленной поверхностью и эндоскопические признаки сужения уретры [6, 7].

Карциномы уретры представляют собой агрессивные опухоли с высокой склонностью к регионарному и отдаленному метастазированию со средним и медианным значением выживаемости 39 и 21 месяцев соответственно. В связи с чем вопрос ранней диагностики рака мочеиспускательного является актуальной задачей в настоящее время [8].

Наиболее распространенными местами отдаленных метастазов в порядке убывания являются следующие: печень, легкие, средостение, кости и надпочечники [9]. Паттерны легочных метастазов включают множественные узелки, солитарную массу или интерстициальные микроузелки. Когда присутствуют множественные узелки, они обычно круглые и хорошо очерчены без кальцификации или кавитации. Приблизительно 4% метастазов в легкие в конечном итоге превращаются в полостные поражения [10]. Кавитация образуется в результате некроза из-за недостаточного кровоснабжения опухоли или в результате инвазии сосудов опухолевыми клетками [11, 12].

Цель: демонстрация клинического случая для более глубокого понимания этиопатогенеза, клинического течения и диагностики рака уретры у женщин.

Материалы и методы: Описан клинический случай пациентки с карциномой уретры, которая состоит на диспансерном учете в Центре ядерной медицины и онкологии (ЦЯМиО) г. Семей.

Для описания случая представлены данные анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований.

Клинический случай. Женщипна 35 лет, из особенностей анамнеза: наблюдается по месту жительства по поводу хронического пиелонефрита в течении 3-х лет, из вредных привычек отмечает курение в течении 5 лет (ремиссия 5 лет), онкоанамнез не отягощен. По данным акушерского анамнеза: из 5 беременностей 4 закончились срочными родами на фоне хронического воспалительного процесса мочеполовой системы, 1 замершая беременность.

В течении года до установления диагноза регулярно получала лечение по месту жительства по поводу хронического цистита, которое не давало эффекта. Обратилась по месту жительства в связи с появлением выраженных болей, была направлена в поликлинику ЦЯМиО г. Семей. Осмотрена онкоурологом, назначены необходимые обследования.

По результатам компьютерной томографии (КТ) органов малого таза «Образование мочевого пузыря, вероятнее всего с распространением на мочеиспускательный канал; двусторонний сакроилеит III стадии; визуализируемые подвздошные и паховые лимфатические узлы; грыжи передней брюшной стенки», КТ органов брюшной полости с контрастированием, «Двусторонняя пиелоэктазия, энтерит».  Проведена цистоскопия, заключение: «Устья мочеточников не визуализируются по причине объемного образования у дна пузыря, переходящего на правую боковую стенку. Образование имеет ворсинчатую структуру, местами цветной капусты, сероватого, местами бледно- розового цвета с налетом фибрина на плоском основании. Размер образования 45 мм на 30 мм».

Первым этапом в условиях отделения хирургии ЦЯМиО г. Семей проведено оперативное вмешательство в объеме: трансуретральная резекция (ТУР) слизистой уретры, ревизия полости мочевого пузыря. Гистологическое заключение: «Уротелиальная карцинома низкодифференцированная уретры, с плоскоклеточной метаплазией, М8120/3».

         Далее решением мультидисциплинарной группы пациентка взята на учет рак мочеиспускательного канала IV стадии за счет Т4 (опухоль, которая распространяется на иные соседние органы и ткани (мочевой пузырь)).

Пациентке была предложена первичная уретерэктомия, с целью проведения радикального лечения, от которой женщина воздержалась. В связи с чем, была проведена ТУР уретры и шейки мочевого пузыря. Заключение послеоперационного гистологического исследования: «Плоскоклеточный ороговевающий рак уретры с очагами некроза, М8071/3» (рисунок 1).

A B

C D

Рисунок 1 (А, В, С). Плоскоклеточный ороговевающий рак уретры с очагами некроза. Очаги стратификации и ороговения. Атипичные опухолевые клетки с умеренно-выраженной уротелиальной дифференцировкой с частичной утратой полярности клеток эпителия, ядра клеток полиморфные гиперхромные с наличием большого количества митозов, в том числе и атипических. (Окраска гематоксилин и эозин, исходное увеличение×10), (D) Зона без патологии (Окраска гематоксилин и эозин, исходное увеличение×5)

Учитывая не радикальность проведенного оперативного лечения  проведен курс дистанционной лучевой терапии (ЛТ) с визуальным контролем  по изображениям (Image-Guided Radiation Therapy, IGRT) на аппарате «Truebeam» на область уретры, мочевого пузыря и зон регионарного лимфооттока начиная с паховых и до бифуркационных лимфоузлов, с разовой  очаговой дозой (РОД) 2 Гр, при этом суммарная очаговая доза (СОД) составила 50 Гр. Далее вторым этапом был продолжен курс ЛТ на область уретры, мочевого пузыря и увеличенного пахового лимфоузла слева, СОД доведена до 60 Гр.

Далее пациентке были проведены контрольные обследования. Первым этапом проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ОГК) (рисунок 2).

Рисунок 2. На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции по всем полям обоих легких визуализируются множественные округлые тени с четкими, ровными контурами размером от 10 мм до 36 мм.  В проекции  левого корня визуализируется тень размером 28х36 мм. Купола диафрагмы ровные, синусы свободные. Границы сердца в пределах нормы. Заключение: Множественные образования обоих легких mts-характера.  Тень в проекции левого корня (проекция образования легких, лимфатический узел?)

В связи с полученными результатами, проведено КТ ОГК, заключение: «КТ-признаки: множественных образовании обоих легких метастатического характера в стадии распада; гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов».  С целью оценки распространения опухоли также проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) ОМТ, заключение: «МР-признаки: неравномерного утолщения стенок мочеиспускательного канала, с признаками накопления контрастного вещества - рецидив; инфильтрации грушевидных и запирательных мышц с обеих сторон; визуализируемых поверхностных паховых лимфатических узлов; долихосигмы».

Учитывая основной диагноз, гистологическую форму, распространение процесса и проведенное лечение, рекомендованы курсы паллиативной химиотерапии.

Согласно практическим рекомендациям RUSSCO (Российское общество клинической онкологии) 2021 года и данным клинического протокола диагностики и лечения European Association of Urology пациентам с неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным раком уретры при отсутствии противопоказаний к системному цитотоксическому лечению рекомендуется выбирать режим химиотерапии в зависимости от гистологического строения опухоли [6, 13]. Предпочтителен выбор препаратов платины и антиметаболитов из группы антагонистов пиримидинов, также допустимо применение лекарственного препарата из группы алкалоидов барвинка и антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты [14]. Контрольные обследования для оценки эффекта химиотерапии следует проводить после каждых 2–3 курсов химиотерапии. Объем обследования определяется индивидуально в зависимости от локализации метастатических очагов [13]. При необходимости назначения 2-й и последующих линий лекарственной противоопухолевой терапии решение принимается индивидуально [6, 14].

Обсуждение. Miao Zhang с соавторами в своем исследовании демонстрирует, что небольшая часть первичных опухолей, возникающих в уретре, может быть микроскопически классифицирована как опухоли со специфическими особенностями, такими как аденокарциномы, включая светлоклеточные аденокарциномы, а также чрезвычайно редкие аденоидно-кистозные карциномы [15-18].  Подавляющее большинство опухолей, возникающих в эпителиальной мембране уретры, представляют собой так называемые первичные карциномы уретры, которые плохо дифференцируются и демонстрируют гибридные черты плоскоклеточной и уротелиальной дифференцировки [18]. Однако они отличаются от обычных уротелиальных карцином, часто возникающих в мочевом пузыре, а также от плоскоклеточных карцином, возникающих в головке полового члена или вульвы. Наличие дисплазии / карциномы in situ- подобных поражений в прилегающей слизистой оболочке уретры, которое может быть задокументировано в некоторых случаях, дополнительно подтверждает их уретральное происхождение [5]. 

В случае с нашей пациенткой гистологически подтвержден плоскоклеточный ороговевающий рак уретры с очагами некроза.

Батулина А.Р. и Пономарева О.В. в своей работе сообщают, что карцинома уретры является очень редким заболеванием, которая встречается в основном у пациентов пожилого возраста [19].

В нашем случае пациентка в возрасте 35 лет. Данная патология встречается достаточно редко среди лиц молодого возраста.  

С целью радикального удаления опухоли в ряде случаев требуется расширение объема хирургического вмешательства: при вовлечении в процесс соседних тканей и органов возможно выполнение экстирпации матки с придатками; удаление нижних ветвей лонных костей; частичная или тотальная симфизэктомия; резекция мочеполовой диафрагмы. После выполнения уретрэктомии с сохранением мочевого пузыря рекомендуется наложение цистостомы. После цистуретрэктомии наиболее распространенным методом отведения мочи является операция Брикера. У ослабленных пациентов с целью уменьшения продолжительности и травматичности хирургического вмешательства возможно наложение уретерокутанеостом [20]. 

В случае с нашей пациенткой было проведено нерадикальный объем оперативного лечения - ТУР уретры и шейки мочевого пузыря и курс дистанционной ЛТ на область уретры, мочевого пузыря и зон регионарного лимфооттока, учитывая отказ пациентки от радикальной операции. Далее учитывая основной диагноз, гистологическую форму, распространение процесса и проведенное лечение, рекомендованы курсы паллиативной химиотерапии.

Заключение. В диагностике рака уретры решающую роль играет уретроцистоскопия, при этом возникает ряд трудностей в связи с тем, что данная патология встречается крайне редко и клинически схожа с другими болезнями мочевыводящей системы. Карцинома уретры чаще имеет плоскоклеточный и уротелиальный характер, при этом имеет склонность к агрессивному типу течения с  высокой вероятностью метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы, в т.ч. и в легкие. 

Каждый клинический случай первичной карциномы уретры требует индивидуального подхода на всех этапах диагностики и лечения в зависимости от гистологической формы, данных контрольных обследований и клинического ответа на различные методы лечения.

Конкурирующие интересы - нет.

Финансирование -нет.

Этическое одобрение. Исследование было одобрено Этическим комитетом ЦЯМиО г. Семей. Получено информирование согласие пациента.

Вклад авторов. Все авторы в равной степени внесли свой вклад в концепцию и дизайн, сбор данных, анализ и интерпретацию данных, разработку статьи и критическую переработку ее для важного интеллектуального содержания.

Список литературы:

1. Gómez Díaz M. E. et al. Cancer de uretra femenino. Aportacion de un nuevo caso y revision de la literatura //Arch. esp. urol. (Ed. impr.). – 2002. – pp. 568-571.
2. Zinman L. N., Vanni A. J. Management of proximal primary urethral cancer: should multidisciplinary therapy be the gold standard? //Urologic Clinics. – 2016. – V. 43. – №. 4. – pp. 505-513.
3. Swartz M. A. et al. Incidence of primary urethral carcinoma in the United States //Urology. – 2006. – V. 68. – №. 6. – pp. 1164-1168.
4. Wenzel M. et al. Incidence rates and contemporary trends in primary urethral cancer //Cancer Causes & Control. – 2021. – V. 32. – №. 6. – pp. 627-634.
5. Zhang M. et al. Carcinoma of the urethra //Human pathology. – 2018. – V. 72. – pp. 35-44.
6. Гриднева Я. В. Злокачественные новообразования мочеиспускательного канала (клиника, диагностика, лечение): дис. – ГУ" Российский онкологический научный центр РАМН", 2005 г.     
7. Gakis G. et al. EAU guidelines on primary urethral carcinoma //European Urology. – 2013. – V. 64. – №. 5. – pp. 823-830. 
8. Derksen J. W. et al. Primary urethral carcinoma in females: an epidemiologic study on demographical factors, histological types, tumour stage and survival //World journal of urology. – 2013. – V. 31. – №. 1. – pp. 147-153.
9. Alexander P. W., Sanders C., Nath H. Cavitary pulmonary metastases in transitional cell carcinoma of urinary bladder //AJR. American journal of roentgenology. – 1990. – V. 154. – №. 3. – pp. 493-494.
10.  Rovirosa A. et al. Cavitary pulmonary metastases in transitional cell carcinoma of the urinary bladder //Urologia internationalis. – 1992. – V. 48. – №. 1. – pp. 102-104.
11.  Kurian A., Lee J., Born A. Urothelial bladder cancer with cavitary lung metastases //Canadian Respiratory Journal. – 2011. – V. 18. – №. 3. – pp. 46-47.
12.  Sano T. et al. Lung metastasis of Ta bladder cancer: a case report and literature review //Korean journal of urology. – 2013. – V. 54. – №. 4. – pp. 271-273.
13.  Gakis G. et al. Prognostic factors and outcomes in primary urethral cancer: results from the international collaboration on primary urethral carcinoma //World journal of urology. – 2016. – V. 34. – №. 1. – pp. 97-103.
14.  Gakis G. et al. Impact of perioperative chemotherapy on survival in patients with advanced primary urethral cancer: results of the international collaboration on primary urethral carcinoma //Annals of oncology. – 2015. – V. 26. – №. 8. – pp. 1754-1759.
15.  Melicow M. M., Roberts T. W. Pathology and natural history of urethral tumors in males Review of 142 cases //Urology. – 1978. – V. 11. – №. 1. – pp. 83-89.
16.  Moch H. et al. The 2016 WHO classification of tumours of the urinary system and male genital organs—part A: renal, penile, and testicular tumours //European urology. – 2016. – V. 70. – №. 1. – pp. 93-105.
17.  Meis J. M., Ayala A. G., Johnson D. E. Adenocarcinoma of the urethra in women. A clinicopathologic study //Cancer. – 1987. – V. 60. – №. 5. – pp. 1038-1052.
18.  Bracken R. B. et al. Primary carcinoma of the female urethra //The Journal of Urology. – 1976. – V. 116. – №. 2. – pp. 188-192.
19.  Батулина А. Р., Пономарева О. В. Клинический случай рака уретры у женщины //Forcipe. – 2019. – №. Приложение.
20.  Libby B., Chao D., Schneider B. F. Non-surgical treatment of primary female urethral cancer //Rare tumors. – 2010. – V. 2. – №. 3. – pp. 158-160.