КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ С ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПЕЧЕНИ НА ЭТАПЕ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ С ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПЕЧЕНИ НА ЭТАПЕ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ
Амрин Сабыржан Тимурулы
врач-резидент, Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д., Асфендиярова,
Казахстан, г. Алматы
Сатбаева Ақнар Серікбайқызы
врач-резидент, Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д., Асфендиярова,
Казахстан, г. Алматы
Алтаева Гулмарал Аскаткызы
врач-резидент, Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д., Асфендиярова,
Казахстан, г. Алматы
Бакытжан Арман Бақытжанұлы
врач-резидент, Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д., Асфендиярова,
Казахстан, г. Алматы
Бакриев Рият Айсамжанович
врач-резидент, Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д., Асфендиярова,
Казахстан, г. Алматы
CLINICAL CASE OF SUCCESSFUL TREATMENT OF CONGENITAL CYTOMEGALOVIRUS INFECTION WITH BRAIN AND LIVER DAMAGE AT THE STAGE OF REANIMATION UNIT.
Sabyrzhan Amrin
Resident doctor, Kazakh National medical university named after S.D., Asfendiyarov,
Kazakhstan, Almaty
Aknar Satbayeva
Resident doctor, Kazakh National medical university named after S.D., Asfendiyarov,
Kazakhstan, Almaty
Gulmaral Altaeva
Resident doctor, Kazakh National medical university named after S.D., Asfendiyarov,
Kazakhstan, Almaty
Arman Bakytzhan
Resident doctor, Kazakh National medical university named after S.D., Asfendiyarov,
Kazakhstan, Almaty
Riyat Bakriev
Resident doctor, Kazakh National medical university named after S.D., Asfendiyarov,
Kazakhstan, Almaty
АННОТАЦИЯ
Целью данной работы является описание успешного лечения цитомегаловирусной инфекции с поражением головного мозга и печени.
Материалы и методы: данная статья является описанием клинического случая. Материалами для статьи явились опыт непосредственного ведения пациентов, история болезни и результаты обследований.
Результаты: Пациент поступил в стационар в крайне тяжелом состоянии. Клинический диагноз - Врожденная цитомегаловирусная инфекция, манифестная форма (с поражением печени, ЦНС). Врожденный гепатит, активная фаза, ДВС синдром. ОНМК по геморрагическому типу. Субдуральная гематома слева. САК. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Отек головного мозга. Сроки нахождения в ОАРИТ – 10 суток. Исход лечения – с улучшением переведен в Областную детскую больницу для получения дальнейшего специализированного лечения.
Выводы: Цитомегаловирус остается коварной инфекцией, способная приводить к тяжелым последствиям. Своевременное обнаружение и этиологическое лечение явилось залогом благоприятного исхода заболевания у данного пациента.
ABSTRACT
The aim of this work is to describe the successful treatment of congenital cytomegalovirus infection with brain and liver damage.
Materials and Methods: This article is a description of a clinical case. The materials for the article were the experience of treating the patient, the medical history and the results of examinations.
Results: The patient was admitted to the hospital in critical condition. Clinical diagnosis - Congenital cytomegalovirus infection, manifest form, congenital hepatitis, active phase, DIC syndrome, hemorrhagic stroke, subdural hematoma on the left, subarachnoid hemorrhage, posthemorrhagic anemia, cerebral edema. The duration of stay in the ICU is 10 days. Outcome of treatment – stabilization, health improvement and transfer to the Regional Children's Hospital to receive specialized treatment.
Conclusions: Cytomegalovirus remains an insidious infection that can lead to serious consequences. Timely detection and etiological treatment was the key to a favorable outcome of the disease in this patient.
Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция, ЦМВ, гепатит, ОНМК, педиатрия
Keywords: cytomegalovirus infection, CMV, hepatitis, stroke, pediatrics
Актуальность. Цитомегаловирусная инфекция — это хроническая антропонозная болезнь вирусной этиологии, которая может протекать в виде латентной инфекции или манифестировать клинически выраженным генерализованным заболеванием.
Этиология данного заболевания исходит из самого названия. Cytomegalovirus hominis входит в семейство Herpesviridae подсемейству Betaherpesviridae, роду Cytomegalovirus.
Данный вирус характеризуется самым крупным ДНК-геномом среди всех вирусов человека, медленной репликацией и низкой вирулетностью. Диаметр вириона составляет 150-200 нм.
Согласно данным Mohamed Zuhair и др. доля серопозитивных людей по ЦМВ во всем мире составляет 83%, женщин фертильного возраста и доноров органов и крови по 86 % соответственно. Наибольшим процентом серопозитивных людей выделяется Восточно-Средиземноморский регион (90% серопозитивных лиц), а наименьшим страны Европы (66%) [1]. Вышеприведенные данные показывают о широкой распространенности данной инфекции.
Заражение ребенка ЦМВ может произойти на всех этапах развития. В антенатальном периоде возможен восходящий тип заражения. В данном случае при наличии виремии происходит инфицирование плаценты и дальнейшему заражению плода, что может привести к тяжелым последствиям в виде нарушений развития и развитием патологических процессов в различных органах. Органом мишенью является ЦНС. Также не исключается и трансцервикальный тип заражения, когда вирус “поднимается” из шейки матки и заражает эндометрий матки, что может спровоцировать аборт. Интранатально основным путем заражения новорожденного является момент прохождения через родовые пути. После родов ребенок в основном заражается через грудное молоко. [2,3,4]
После инфицирования наступает кратковременная виремия. В данный момент вирус захватывается иммунокомпетентными клетками (лимфоциты,, моноциты), а также проникает в клетки эпителия и эндотелия. После чего патологический процесс затихает, но может реактивироваться вновь в случае иммуносупрессии. Тяжесть патологического процесса напрямую зависит от глубины иммуносупрессии. Инфекция может развиваться локально или поражать целые системы организма.[5]
Цель. Целью данной работы является описание одного из случаев генерализованной ЦМВИ. Данный случай был зарегистрирован в Республике Казахстан, Алматинской области, в одной из районных больниц. По просьбе родителей мы не можем указать точное название и расположение стационара. Описание данного клинического случая в основном будет в момент прохождения лечения пациента в отделении реанимации.
Материалы и методы. Данная статья является описанием клинического случая. Источником для написания работы явились непосредственное ведение пациента, его история болезни и данные обследований. В качестве общей информации был произведен литературный поиск в таких базах данных как PubMed, Google Scholar, CyberLeninka.
Результаты. Нашим пациентом явилась девочка, которой на момент поступления было 1 месяц 20 дней. Ребенок от 1- беременности, 1-х родов, при сроке 39 недель. Беременность протекала на фоне анемии. До беременности у матери ребенка был гемоглобин 80 г/л, в связи с чем получала соответствующее лечение. Во время беременности тоже принимала препараты железа и к концу беременности гемоглобин был 120 г/л. В сроке беременности 6 недель у женщины был положительный иммуноферментный анализ (ИФА) на наличие HbsAg. После чего произведена полимеразная цепная реакция (ПЦР) на наличие вирусного гепатита В (ВГВ). Вирусная нагрузка оказалась 3000 копий. Соответствующее лечение по обнаруженному состоянию назначено. После родов осмотрена инфекционистом, разрешено кормление грудью Повторный ПЦР на ВГВ не сдавала. Роды оперативные при сроке 39 недель, ягодичное предлежание плода. При рождении вес- 3180 гр, рост-52 см. По Апгар 7-8 баллов. Соответствующие прививки в роддоме получил (БЦЖ, ВГВ). Со слов матери ребенка ничем серьезным до момента поступления не болела. На диспансерном учете не состоит. Контакт с больными Covid -19 отрицает. За пределы страны не выезжали. Аллергологический анамнез не отягощен.
На момент поступления в стационар жалобы со слов матери на момент осмотра на редкий кашель, выраженную вялость, слабость, выраженную бледность, отказ от груди, частую рвоту до 6 раз, беспокойство, монотонный болезненный плач, запрокидывание головы назад, судорожную готовность.
Из анамнеза ребенок болел в течении трех дней. Заболевание началось с редкого кашля. К врачу не обращались. Самостоятельно лечили интерфероновой мазью, улучшения не было, в день перед поступлением начиная с обеда ребенок стал беспокойным, капризным, сосал вяло. В течение дня 6 раз была рвота, ночь провел беспокойно, плакал, капризничал, часто просыпался, отказывался от груди, периодически выгибался. Мама думала у ребенка кишечная колика, давала Эспумизан, за медицинской помощью не обращались. В день поступления в стационар начало нарастать беспокойство, появился монотонный, болезненный плач, обратились в приемный покой Центральной районной больницы. Проведена рентгенография органов грудной клетки на котором выявлена картина бронхита. Ребенок госпитализирован в детское отделение. При поступлении в детское отделение было выявлена гипокоагуляция. В местах инъекций внутривенных, внутримышечных кровоточивость. Ребенок очень беспокойный, монотонный, болезненный крик, голову запрокидывает назад, выгибается, судорожная готовность в виде выраженного гипертонуса мышц верхних и нижних конечностей. Грудь не берет, не пьет. Решено немедленно перевести ребенка в отделение реанимации.
Перед поступлением в реанимацию в сопровождении реаниматолога была произведена компьютерная томография головного мозга. Обнаружены КТ-признаки ОНМК по смешанному типу , острой внутримозговой гематомы теменной области левой гемисферы .Ишемическое поражение левой височной доли. Субдуральная гематома левой гемисферы. субарахноидальное кровоизлияние межполушарной щели. Отек головного мозга
По прибытию в отделение реанимации общее состояние ребенка крайне тяжелое за счет симптомов интоксикации, геморрагического синдрома, вероятной постгеморрагической анемии тяжелой степени, отека мозга. Ребенок очень беспокойный, монотонный, болезненный крик, голову запрокидывает назад, выгибается, судорожная готовность в виде выраженного гипертонуса мышц верхних и нижних конечностей. Грудь не берет, не пьет. Кожные покровы чистые от сыпи, очень бледные, субиктеричные. Из мест пункций профузное кровотечение (в локтевых сгибах обеих рук, на ягодице с правой стороны). Ребенок удовлетворительного питания нормостенического телосложения. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Тургор тканей сохранен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система без видимой патологии. Зев- гиперемирован, налета нет. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Одышка смешанная, с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена +2,0+2,0. Селезенка не пальпируется. Стула при осмотре не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Учитывая тяжесть состояния, нарушение сознания в виде сопора, было принято решение о переводе ребенка на искусственную вентиляцию легких в принудительном режиме. Начато проведение седации Дексмедетомидином.
По лабораторным данным в момент поступления в реанимацию наблюдались: анемия тяжелой степени (гемоглобин - 58 Г/Л ), лейкоцитоз (12.8 10^9/л) с лимфоцитозом (47%), повышение СОЭ (55 мм/ч), повышение трансаминаз (АСТ- 65,5 U/L; АЛТ - 26,4 U/L), гипербилирубинемию за счет обеих фракций (общий билирубин - 89,8 мкмоль/л; прямой - 40,2 мкмоль/л) , гипокоагуляция (Фибриноген - 2,8; ПВ - 100 сек.; МНО - 8,3; АЧТВ - 200 сек.; ПТИ-0.07 %; ВСК - кровь не сворачивается), ИФА на вирус гепатита В - положительный (HBsAg - 204.0 COI)
Учитывая геморрагический синдром, отсутствие коагуляции во время анализа времени свертываемости крови, были немедленно заказаны и перелиты свежезамороженная плазма и эритроцитарная взвесь лейкофильтрованная. Также была назначена гемостатическая терапия (Транексамовая кислота, Этамзилат натрия, Витамин К). После чего ДВС синдром был купирован. Также назначен антибактериальный препарат Меропенем, противоотечная терапия головного мозга (Маннитол, Фуросемид, Дексаметазон) и гепатопротекторы (Эссенциале, Гептрал). Дополнительно взяты анализы ИФА на внутриутробные инфекции (ЦМВ, ВПГ, Эпштейн - Барра, хламидии, микоплазмы, токсоплазмы) и ИФА на антитела Covid-19
Пациент проконсультирован детским хирургом (Данных за острую хирургическую патологию не обнаружено), детским невропатологом, инфекционистом, гематологом.
Проведены дополнительные инструментальные обследования.
Нейросонография - признаки гипоксии, отека головного мозга, внутричерепной гипертензии.
УЗИ ОБП и почек - Признаки гепатоза, дискинезии желчевыводящих путей. Признаки хронического пиелонефрита с обеих сторон. косвенные признаки ОПН.
ЭхоКГ - Интегральная систолическая функция левого желудочка снижена, сегментарное нарушение сократимости на момент осмотра не выявлено, ЧСС 98 ударов в минуту, Фракция выброса - 33% (не исключаю токсическую форму сердечной недостаточности). Диастолическая функция снижена, признаки лёгочной гипертензии
На основании жалоб, анамнеза заболевания, объективных данных и инструментальных исследовании выставлен предварительный диагноз: Врожденный гепатит, активная фаза? ДВС синдром. ОНМК по геморрагическому типу? Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Отек головного мозга.
При дальнейшем наблюдении к имеющейся симптоматике подключился судорожный синдром в виде клонических судорог правой верхней и нижней конечности, которые были купированы внутривенным введением Диазепама. Дополнительно подключена противосудорожная терапия в виде инфузии Магния сульфата на дозаторе.
На четвертый день госпитализации были готовы результаты анализов на внутриутробные инфекции: Антитела IgG к цитомегаловирусу - положительно КП=5.7 коэфф. позитивности (KP); Антитела IgM к цитомегаловирусу - положительно КП=1.2 коэфф. позитивности (KP); Начиная с пятого дня пациентке был назначен препарат НеоЦитотект 10мл/1000Е 1 раз в сутки, в течении 5 дней.
Также на 5 день госпитализации, учитывая положительную динамику в виду сознания в виде оглушения, удовлетворительного мышечного тонуса, самостоятельного дыхания, стабильной гемодинамики и отсутствия судорог произведена экстубация пациента и перевод на самостоятельное дыхание.
В последующие дни состояние пациентки не ухудшалось, судорог не повторялось. По лабораторным данным была тенденция к улучшению (уменьшение лейкоцитоза и моноцитоза). На контрольной КТ-ГМ КТ-картина с улучшением, произошло уменьшение очага гематомы.
В связи со стабилизацией состояния был рекомендован перевод в детскую областную больницу в отделение неврологии для дальнейшего прохождения лечения.
Заключительный диагноз: Врожденная цитомегаловирусная инфекция, манифестная форма (с поражением печени, ЦНС). Врожденный гепатит, активная фаза, ДВС синдром. ОНМК по геморрагическому типу. Субдуральная гематома слева. Субарахноидальное кровоизлияние. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Отек головного мозга
Обсуждение: Данный случай заинтересовал нас вследствие довольно редкого сочетания Цитомегаловирусной инфекции и острого нарушения мозгового кровообращения. При поступлении данного ребенка в реанимацию основным диагнозом по которому было начато лечение был ДВС синдром и ОНМК по геморрагическому типу. В ходе уточнения анамнеза было выявлено, что мать данного ребенка является инфицированной вирусом гепатита В. Это отчасти объясняло причину нарушения свертываемости крови, так как мы начали подозревать врожденный вирусный гепатит В. В течении нескольких часов пришли результаты анализов на ВГВ, которые оказались положительными. Инфекционист дал рекомендации сдать ПЦР анализ на ВГВ и ИФА на внутриутробные инфекции. После получения результатов данных анализов этиология данного состояния была определена точно. Титры антител IgM и IgG против ЦМВ были высокими, что означало острую ЦМВИ. ПЦР на ВГВ оказался отрицательным. По всей видимости АТ против ВГВ перешли от матери к ребенку внутриутробно и через грудное молоко.
Получив новые диагностические данные была скорректирована схема лечения. Добавлен препарат НеоЦитотек курсом на 5 дней. После чего клинически и лабораторно наблюдалась тенденция к улучшению.
После стабилизации состояния ребенок переведен в Детскую Областную больницу, где проходил дальнейшее лечение в отделении неврологии.
Как нам стало известно, на момент написания данной работы нервно-психическое развитие ребенка соответствует возрасту. Неврологического дефицита не наблюдается.
Заключение: Цитомегаловирусная инфекция была и остается опасным заболеванием, в некоторых случаях приводящем к тяжелым последствиям. К счастью, в данном случае, благодаря своевременной помощи и диагностике жизнь ребенка и его здоровье удалось сохранить. Вышеприведенный случай показывает исключительную важность диагностики ЦМВ в период планирования беременности, пренатальном периоде у матери и в раннем постнатальном периоде у матери и ребенка.
Конфликта интересов – не заявлено. Все авторы принимали равносильное участие в подготовке данной работы. Данный материал ранее не публиковался и не находился в рассмотрении в других изданиях. При работе над данной статьей не было финансирования сторонними организациями и медицинскими представительствами.
Список литературы:
- Zuhair M, Smit GSA, Wallis G, et al. Estimation of the worldwide seroprevalence of cytomegalovirus: A systematic review and meta-analysis. Rev Med Virol. 2019;29(3):e2034. doi:10.1002/rmv.2034
- Инфекционные болезни : национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства»)
- Беляева Ирина Анатольевна, Бомбардирова Е.П., Потехина Т.В., Гурская А.С. Цитомегаловирусная инфекция у детей первых месяцев жизни: варианты течения, современные подходы к терапии (клинические случаи) // ПФ. 2018. №2.
- Njue, A.; Coyne, C.; Margulis, A.V.; Wang, D.; Marks, M.A.; Russell, K.; Das, R.; Sinha, A. The Role of Congenital Cytomegalovirus Infection in Adverse Birth Outcomes: A Review of the Potential Mechanisms. Viruses 2021, 13, 20. https://dx.doi.org/ 10.3390/v13010020
- Пермякова Анна Владимировна, Поспелова Наталья Сергеевна, Дерюшева Анна Юрьевна Результаты катамнестического наблюдения острой цитомегаловирусной инфекции у детей // Пермский медицинский журнал. 2019. №1.