АНАФИЛАКСИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ

АНАФИЛАКСИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ

Шишабай Куаныш Ганиулы

резидент 3-го года обучения, специализация «Анестезиология и реаниматология в том числе детская», Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Камалов Шахмурат Ташмухаметович

резидент 3-го года обучения, специализация «Анестезиология и реаниматология в том числе детская», Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Климов Артём Станиславович

резидент 3-го года обучения, специализация «Анестезиология и реаниматология в том числе детская», Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Ерназаров Мухтар Арстанбекович

резидент 3-го года обучения, специализация «Анестезиология и реаниматология в том числе детская», Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Аблайханұлы Уалихан

резидент 3-го года обучения, специализация «Анестезиология и реаниматология в том числе детская», Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

ANAPHILAXIS ANESTHESIA REACTION

Kuanysh Shishabay

Resident of the 3rd year, specialization "Anesthesiology and resuscitation, including pediatric", Asfendiyarov Kazakh National Medical University,

Kazakhstan, Almaty

Shakhmurat Kamalov

Resident of the 3rd year, specialization "Anesthesiology and resuscitation, including pediatric", Asfendiyarov Kazakh National Medical University,

Kazakhstan, Almaty

Artem Klimov

Resident of the 3rd year, specialization "Anesthesiology and resuscitation, including pediatric", Asfendiyarov Kazakh National Medical University,

Kazakhstan, Almaty

Mukhtar Yernazarov

Resident of the 3rd year, specialization "Anesthesiology and resuscitation, including pediatric", Asfendiyarov Kazakh National Medical University,

Kazakhstan, Almaty

Ualikhan Ablaikhanuly

Resident of the 3rd year, specialization "Anesthesiology and resuscitation, including pediatric", Asfendiyarov Kazakh National Medical University,

Kazakhstan, Almaty

АННОТАЦИЯ

Анафилактические реакции на анестетики и сопутствующие препараты, применяемые в периоперационный период, все чаще регистрируются в большинстве развитых стран. Любое лекарство, введенное в периоперационный период, потенциально может вызвать опасную для жизни иммуноопосредованную анафилаксию. Анафилаксия определяется как тяжелая, опасная для жизни генерализованная или системная реакция гиперчувствительности. Большинство анафилактических реакций являются аллергическими. Тяжесть обычно оценивается от 1 до 5, где легкие реакции 1 и 2 степени не являются анафилаксией. В связи с чем, в данной статье рассматриваются реакции 3 – 5 степени, которые могут возникать в периоперационном периоде. В данном обзоре также рассматривается клинические модели ранее существовавших аллергических состояний. Также анализируется потенциальные связанные риски с анафилаксией.

ABSTRACT

Anaphylactic reactions to anesthetics and concomitant drugs used in the perioperative period are increasingly reported in most developed countries. Any drug administered in the perioperative period has the potential to cause life-threatening immune-mediated anaphylaxis. Anaphylaxis is defined as a severe, life-threatening generalized or systemic hypersensitivity reaction. Most anaphylactic reactions are allergic. Severity is usually rated from 1 to 5, where mild Grade 1 and 2 reactions are not anaphylaxis. In this connection, this article discusses reactions of 3-5 degrees that may occur in the perioperative period. This review also looks at clinical patterns of pre-existing allergic conditions. The potential associated risks with anaphylaxis are also analyzed.

Ключевые слова: анафилаксия, анестезия, периоперационный период, лекарственная гиперчувствительность.

Keywords: anaphylaxis, anesthesia, perioperative period, drug hypersensitivity.

Анафилактические реакции во время анестезии довольно редки, однако, когда они происходят, они могут быть серьезными и потенциально опасными для жизни. Если у пациента подозревается аллергическая реакция во время анестезии, анестезиолог должен убедиться, что пациент не подвергается повторному воздействию подозреваемого возбудителя. Предупреждение должно быть записано в историях болезни, а анестезиолог должен проинформировать пациента. Периоперационные реакции гиперчувствительности представляют собой непредсказуемые нежелательные явления, тяжесть которых может варьироваться от незначительной до угрожающей жизни. Основной механизм может быть аллергическим или неаллергическим, хотя в клинической практике реакции неразличимы независимо от основной причины. Система классификации Ринга и Месмера является наиболее широко известной и может использоваться для оценки реакций гиперчувствительности. Анафилаксия является наиболее тяжелой степенью реакции и по определению может быть опасной для жизни. Менее тяжелые реакции степени 1 и 2, тем не менее, важны и требуют изучения, поскольку дальнейшее воздействие триггерного препарата может привести к серьезным реакциям, которых можно было бы избежать [1, с.16].

Цель исследования определить ключевые моменты в периоперационном периоде, где может быть выявлен повышенный риск аллергии.

Методы и методология. Эта статья направлена на анализ научной литературы и изучение статистических показателей рисков анафилактического шока при анестезии. Используется метод аналитического исследовательского подхода. Подход, основанный на аналитическом исследовании соответствует целям этой статьи, поскольку предлагает вопрос и опирается на информацию, предложенную другими исследователями, чтобы изложить свою точку зрения, а затем выработать новую точку зрения. Поэтому было решено изучить последние статьи о рисках, связанных с анафилаксией при анестезии. Для поиска литературы были использованные такие базы как: MedLine, PubMed, Scopus, КиберЛенинка, Google* Scholar, e-Library. Для поиска статье использовались следующие ключевые слова: анафилаксия, анестезия, аллергическая реакции при анестезии, анафилактический шок.

Большинство исследовании отражают активную политику систематического клинического и лабораторного исследования подозреваемых иммуноопосредованных реакций. Расчетная частота анафилаксии колеблется от 1:10 000 до 1:20 000 [1, с. 19]. С момента первоначального сообщения, описывающего анафилактическую реакцию на сукцинилхолин, за которым последовали клинические наблюдения, о которых сообщилось в исследованиях Фишер М., Сигель М., Вервлоет Д. [2], [3], [4] растущий интерес сосредоточился на иммунно-опосредованных реакциях, возникающих во время анестезия. Более того, в свете увеличения количества анестезирующих препаратов возникает необходимость подтверждения и количественной оценки риска подозреваемых редких серьезных побочных реакций, требующих точных эпидемиологических исследований постоянно, укреплялся. Кроме того, осведомленность о постоянных изменениях в анестезиологической практике привела к разработке растущего числа практических руководств, касающихся диагностики, выявления групп высокого риска и лечения анафилаксии.

Харпер Н.Дж., Кук Т.М., Гарсез Т. отмечают, что с точки зрения иммунологии анафилаксия является примером реакции гиперчувствительности немедленного типа 1. В большинстве случаев опосредуются IgE или редко IgG. Типичная последовательность событий при гиперчувствительности немедленного типа начинается с продукции IgE В-клетками в ответ на первоначальное воздействие антигена. Эти антитела связываются со специфическими рецепторами Fc на поверхности эффекторных клеток, таких как тучные клетки и базофилы. Взаимодействие вновь введенного антигена со связанным IgE приводит к активации этих клеток и высвобождению различных медиаторов [5, с. 172].

Согласно Роуз М.А., Гарсез Т., Савич С., Гарви Л.Х. медиаторы обычно классифицируют как предварительно сформированные или вновь синтезированные. Они включают гистамин из тучных клеток и базофилов и триптазу из тучных клеток. Вещества ответственны за клинические проявления гиперчувствительности немедленного типа. Высвобождение происходит за счет клеточной активации и трансдукции, вызванной связыванием комплексов IgE-рецептор с аллергенами. На величину дегрануляции влияет аффинность данного лекарственного средства к связанным с клеткой IgE-антителам, а также их количество на клеточной поверхности. Подсчитано, что базофилы человека содержат 40 000–100 000 рецепторов антител IgE. Базофилы и тучные клетки связывают IgE через высокоаффинный рецептор (Fc _ε RI), тогда как лимфоциты, эозинофилы и тромбоциты связывают их через низкоаффинный рецептор (Fc_ε RII), запуская высвобождение дополнительных медиаторов, включая кинины, простагландины, лейкотриены, серотонин или эозинофильный катионный белок [6, с.95].

Согласно Гарви Л.Х., Рёд-Петерсен Дж., Менне Т., Хусум Б. диагностировать аллергическую реакцию и отличить ее от других симптомов, возникающих во время анестезии, сложно, так как почти все симптомы аллергических реакций также являются обычными побочными эффектами анестезии, например, гипотензия при вводе в анестезию, тахикардия при интубации и начале операции, бронхоспазм после анестезии. механическое раздражение дыхательных путей. Это может объяснить, почему аллерген не был обнаружен в значительном числе случаев «неправильного предположения». Другая причина, по которой аллерген не был обнаружен во многих исследованиях, может заключаться в том, что некоторые из реакций были вызваны неспецифическим высвобождением гистамина, которое имеет не-IgE-опосредованный механизм и может привести к отрицательному результату при обычном исследовании аллергии [7, c.245]. Единственным способом обнаружения вещества, вызывающего такие реакции, является провокационный тест с полной дозой препарата, который редко проводится при обычном тестировании на аллергию.

Идентификация правильного возбудителя также затруднена, потому что во время анестезии и операции пациенты часто подвергаются воздействию большого количества потенциальных аллергенов за очень короткое время. Важно также время между воздействием аллергена и появлением аллергических симптомов. Чем больше промежуток времени, тем труднее правильно определить причинный аллерген. Время воздействия на иммунную систему пациентов часто трудно точно определить в случаях реакции на латекс, хлоргексидин и лекарства, вводимые эпидурально или подкожно, например, низкомолекулярные гепарины и местные анестетики [8, c.50].

Лагуна Дж., Арчилла Дж., Дона И. отмечает, что клиническое подозрение на немедленную периоперационную аллергическую реакцию основывается на характере симптомов, указывающих на аллергию, и их появлении в связи с введением потенциальных триггеров. Большинство периоперационных немедленных аллергических реакций возникает примерно во время индукции анестезии [9, c.216].

Шкала Ринга и Мессмера, модифицированная для периоперационных условий, используется в нескольких руководствах для характеристики клинических фенотипов периоперационных немедленных аллергических реакций и степени тяжести (таблица 1).

Таблица 1.

Оценка подозреваемых периоперационных аллергических реакций по модифицированным шкалам Ринга и Мессмера

Реакции степени I и II не опасны для жизни и, скорее всего, неаллергические (т.е. неспецифическая активация тучных клеток и базофилов). Реакции III и IV степени опасны для жизни, соответствуют критериям анафилаксии и с большей вероятностью являются IgE-опосредованными [10]. Основным проявлением реакции степени III является внезапное начало опасной для жизни гипотензии, часто связанной с тахикардией, но с брадикардией. может возникнуть. Возникновение брадикардии может быть связано с быстрым просачиванием капилляров с последующей массивной гиповолемией (рефлекс Безольда-Яриша). Кожные симптомы, такие как генерализованная эритема или крапивница, обычно присутствуют, но не всегда, и могут быть скрыты хирургическими салфетками. Изолированная гипотензия/сердечно-сосудистый коллапс или остановка сердца могут быть первым проявлением периоперационной анафилаксии, а кожные симптомы могут отсутствовать до восстановления адекватной перфузии. В клинических условиях важно рассматривать анафилаксию как дифференциальный диагноз, когда периоперационная гипотензия или бронхоспазм не реагируют на обычную терапию или когда происходит остановка сердца s неожиданно во время анестезии.

Заключение

Анафилаксия продолжает оставаться серьезным побочным эффектом во время анестезии и, вероятно, не диагностируется. Вещества, отличные от анестетиков, могут вызывать его. Лечение направлено на прерывание контакта с ответственным антигеном, модулирование эффектов высвобождаемых медиаторов и ингибирование образования и высвобождения медиаторов. Его следует начинать немедленно с быстрого введения адреналина. Что касается всех редких событий, в операционных должны быть доступны подробные диагностические и терапевтические протоколы, а также лекарства для неотложной помощи, а также рекомендуется обучение управлению на симуляторе анестезии. Поскольку никакая премедикация не может эффективно предотвратить аллергическую реакцию, анестезиолог несет ответственность за тщательное исследование любой предполагаемой анафилактической реакции с помощью комбинированного дооперационного и послеоперационного тестирования. Кроме того, перед любой анестезией необходимо проводить систематические опросы, направленные на выявление пациентов, принадлежащих к группе риска. Пациенты должны быть полностью проинформированы о результатах исследования и рекомендованы для предоставления подробного отчета перед любой будущей анестезией. Настоятельно рекомендуется носить предупреждающий браслет или иметь предупредительную карточку. Ввиду постоянно развивающейся анестезиологической практики и относительной сложности исследования аллергии следует продвигать активную политику по выявлению пациентов из группы риска и оказанию любой необходимой поддержки, от консультаций экспертов до анестезиологов и аллергологов, путем создания центров аллергоанестезии.

*Google (по требованию Роскомнадзора информируем, что иностранное лицо, владеющее информационными ресурсами Google, является нарушителем законодательства Российской Федерации – прим.ред)

Список литературы:

1. Мертес П.М., Эбо Д.Г., Гарсез Т. Сравнительная эпидемиология подозреваемых периоперационных реакций гиперчувствительности // Br J Anaesth. – 2019. – 123. – С.16–28.
2. Фишер М.М. Внутрикожное тестирование после тяжелых гистаминовых реакций на внутривенные препараты, используемые для анестезии // Anaesth Intensive Care. – 1976. - 4. – С. 97-104.
3. Сигель М., Лаксенер М.С., Монере-Вотрен Д.А. и соавт. Три случая анафилактического шока на Целокурин // Anesth Analg. – 1975. – 32. – С. 447-462.
4. Вервлоет Д., Арно А., Велье П., Каплански С., Шарпен Дж. Анафилактический тип несчастных случаев, вызванных миорелаксирующими агентами во время общей анестезии. Клинико-биологическое исследование // Nouv Presse Med. – 1977. – 6. – С. 725-728.
5. Харпер Н.Дж., Кук Т.М., Гарсез Т. Анестезия, хирургия и опасные для жизни аллергические реакции // Br J Anaesth. – 2018. – 121. – С. 172–188.
6. Роуз М.А., Гарсез Т., Савич С., Гарви Л.Х. Аллергия на хлоргексидин в периоперационных условиях: описательный обзор // Br J Anaesth. – 2019. – 123. – С. 95–103.
7. Гарви Л.Х., Рёд-Петерсен Дж., Менне Т., Хусум Б. Датский центр анестезии и аллергии — предварительные результаты // Acta Anaesthesiol Scand. – 2011. – 45. – С. 245.
8. Гарви Л.Х., Девахтер П., Хепнер Д.Л. Ведение предполагаемых немедленных периоперационных аллергических реакций: международный обзор и согласованные рекомендации // Br J Anaesth. – 2019. – 123. – C.50 –64.
9. Лагуна Дж., Арчилла Дж., Дона И. и др. Практические рекомендации по периоперационным реакциям гиперчувствительности // J Investig Allergol Clin Immunol. – 2018. – 28. – С. 216 – 232.
10.  Ринг Дж., Мессмер К. Частота и тяжесть анафилактоидных реакций на заменители коллоидного объема // Журнал Ланцет. – 1977. - №1. – С. 466.