ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
Алиакбаров Мади Ермекович
врач анестезиолог-реаниматолог АМЦ,
Казахстан, г. Актобе
Инербаева-Бегимова Мадина Серикбаевна
врач анестезиолог-реаниматолог НИИ кардиологии и внутренних болезней,
Казахстан, г. Алматы
Мұратбаев Айболат Жантілекұлы
врач общей практики,
Казахстан, г. Актобе
Турсунов Жахангер Сейфуллаевич
врач резидент, уролог-андролог, Научный Центр Урологии им. Б.У. Джарбусынова,
Казахстан, г. Алматы
Шомансуров Шерзот Шакирович
врач резидент анестезиолог-реаниматолог, Казахский национальный медицинский университет им С.Д. Асфендиярова,
Казахстан, г. Алматы
Қайратұлы Нұрбол
врач резидент анестезиолог-реаниматолог, Казахский национальный медицинский университет им С.Д. Асфендиярова,
Казахстан, г. Алматы
Цель исследования: оценить клиническую эффективность интраоперационного применения цитофлавина в профилактике и коррекции нарушений когнитивных функций у хирургических пациентов с неотягощенным неврологическим и психосоматическим анамнезом. Материал и методы. Обследовали 60 пациенток женского пола, которым выполнялось хирургическое вмешательство на щитовидной железе. Пациентки были распределены на контрольную и основную группы. 30 мин до операции больным основной группы проводили инфузию 20,0 мл цитофлавина, разведенного в 200,0 мл 5% глюкозы. Всем пациенткам была выполнена тиреоидэктомия под общей ингаляционной анестезией десфлураном. Фиксировали время пробуждения пациентки после прекращения ингаляции десфлурана и время до экстубации трахеи. Когнитивное тестирование проводили в четыре этапа: за сутки до операции, через 6, 24 и 48 ч после нее. Результаты и заключение. Применение цитофлавина способствуют более ранней постнаркозной активизации и более быстрому восстановлению исходного когнитивного статуса пациентов.
Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) может проявляться нарушениями кратковременной памяти, внимания, некоторых социальных навыков и др. 10—25% взрослых пациентов после общей анестезии страдают от когнитивных нарушений на момент выписки из больницы. Фактором риска по послеоперационной когнитивной дисфункции является пожилой возраст. Потенциальными факторами риска, помимо позднего возраста, являются также генетическая предрасположенность, и уже имещиеся у больного когнитивные нарушения. К возможным этиологическим факторам относят: применение потенциально нейротоксических препаратов, снижение насыщения головного мозга кислородом и нейровоспаление.
Установлено, что на когнитивные функции влияют фармакодинамика и фармакокинетика используемых для общей анестезии препаратов. Как правило, чем короче продолжительность действия анестетика, тем короче продолжительность когнитивных нарушений в раннем послеоперационном периоде. Вопрос о влиянии на развитие когнитивного дефицита современных ингаляционных анестетиков, например, десфлурана, обладающего нейропротективными свойствами, является дискутабельным. Об этом свидетельствуют экспериментальные исследования, в частности, проводимые на культуре нервной ткани. Пока также не получено убедительных доказательств, подтверждающих, что ПОКД возникает реже и с меньшей степенью тяжести после региональной анестезии по сравнению с общей. Не было выявлено различий в частоте ПОКД после анестезии ксеноном в сравнении с пропофолом, десфлураном или севофлураном.
В последнее время, в нашей стране, появляется все больше публикаций, посвященных обсуждаемой теме, при этом акцент на профилактику когнитивных расстройств. Одним из методов предотвращения развития ПОКД является периоперационное назначение нейропротекторов, оказывающих позитивное влияниея на течение постнаркозной депрессии и состояние пациентов в течение первых суток послеоперационного периода. Есть основание считать перспективным применение для этих целей отечественного препарата цитофлавина, обладающего антиоксидантными, кардиопротективными и нейротропными свойствами.
В настоящее исследование включались пациенты, которым выполнялись непродолжительные низкотравматичные операции на щитовидной железе, не требующие длительной искусственной вентиляции легких. Эти условия позволяют максимально объективно оценить влияние препаратов для анестезии и применяемых методик на развитие послеоперационной когнитивной дисфункции.
Цель настоящего исследования — оценка клинической эффективности интраоперационного применения цитофлавина в профилактике и коррекции нарушений когнитивных функций у хирургических пациентов с неотягощенным неврологическим и психосоматическим анамнезом.
Материал и методы: проспективное, клиническое, контролируемое рандомизированное исследование было выполнено в «АМЦ» города Актобе после получения одобрения этического комитета этого учреждения, информированного согласия больных. В исследование были включены 60 больных женского пола. Основным критерием включения пациенток в исследование было наличие показаний для операционного вмешательства на щитовидной железы (тиреоидэктомия) Критериями исключения являлись сахарный диабет, сердечная недостаточность, снижение функции почек и/или печеночной функции, хронический алкоголизм или наркомания, наличие неврологических и психических расстройств или сердечно-легочной реанимации в анамнезе, повышение внутричерепного давления, инсульты, травма головного мозга, анафилактические реакции на анестетики, недееспособность, экстренные операции и интраоперационная гемодинамическая нестабильность. Всем больным выполнены оперативные вмешательства на щитовидной железе. После преоксигенации (100% O2), введение в анестезию осуществляли с помощью внутривенной инъекции пропофола (2 мг/кг), фентанила (0,5 мкг/кг). Интубация трахеи проводилась после введения рокурония (0,6 мг/кг). Всем пациенткам была выполнена тиреоидэктомия под общей ингаляционной анестезией десфлураном, глубина которой, контролировалась целевыми показателями МАК (1,0—2,0) и BIS-мониторинга (40—60), поддержание аналгезии — внутривенной инфузией фентанила 3—5 мкг/кг/ч. Параметры мониторированы с фиксированным интервалом 5 мин. Весь интраоперационный период оценивался уровень нервно-мышечного блока и концентрация анестетика на вдохе и выдохе. Экстубация трахеи осуществлялась на фоне полного восстановления рефлексов верхних дыхательных путей и обеспечивающего спонтанного дыхания, стабильных гемодинамических показателей. Фиксировали время пробуждения больных после прекращения ингаляции десфлурана и время до экстубации трахеи. Для послеоперационного обезболивания применяли комбинацию кетонал и парацетамола. Пациентки были распределены на две группы (контрольную и основную), сопоставимые по основным демографическим показателям, характеру сопутствующей патологии, продолжительности операции, виду анестезии и применяемым препаратам. За 30 мин до операции больным основной группы проводили инфузию 20,0 мл цитофлавина, разведенного в 200,0 мл 5% глюкозы. Когнитивное тестирование проводили за сутки до операции, через 6, 24 и 48 ч после операции. Для оценки состояния когнитивных функций применяли следующие методики: исследование слухоречевой памяти по методике А. Лурия, краткую шкалу исследования психического статуса (Mini Mental State Examination — MMSE), определение интегрального показателя общих умственных способностей по краткому ориентировочному тесту (КОТ), исследование внимания и психической работоспособности — с помощью таблиц Шульте.
Статистическая обработка результатов исследования производилась с помощью таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica 6.0. Полученные данные анализированы с вычислением среднеарифметической (М), стандартной ошибки (m) и стандартного отклонения (s). Критерием наличия послеоперационной когнитивной дисфункции считали снижение на –1,96 стандартного отклонения. Для сравнения параметрических (количественно нормально распределенных признаков в группах наблюдения применяли t-критерий Стьюдента.
Результаты и обсуждение: Результаты исследований когнитивных функций у больных обеих групп в предоперационном периоде не выявили достоверных отличий (в среднем от 62,44±1,48% до 63,29±1,12%) и согласно критериальным оценкам были отнесены к среднему интеллектуальному уровню (р>0,05). Этот факт позволил связать послеоперационные изменения когнитивных функций с влиянием препаратов для проведения анестезиологического пособия и нейропротективной терапии.
Через 6 ч после проведения операции и анестезии отмечено снижение показателей деятельности высших психических функций, наиболее выраженное в контрольной группе. Устойчивость внимания и динамику работоспособности оценивали с помощью таблиц Шульте. Среднее время работоспособности в исследуемых группах через 6 ч после операции составило 42,8 с и 52,5 в основной и контрольной группе. В 1-е сутки после операции у пациентов основной группы отмечалось улучшение показателей работоспособности на 9,8%, в то время как в контрольной группе подобной динамики не наблюдалось. Через 48 ч, показатели работоспособности по таблице Шульте составили: в контрольной группе 50,74 с, в основной — 49,6 с (р>0,05). Отмечены статистически значимые межгрупповые различия в виде снижения темпа психической деятельности и увеличения времени выполнения теста Таблица Шульте через 6 ч после операции (р=0,0048). Интегральный показатель общих способностей (краткий ориентировочный тест) за день до операции составил: в контрольной группе 23 балла, в основной — 22 балла. Через 6 ч после операции и анестезии, у пациентов обеих групп наблюдалось ухудшение показателей: в контрольной группе на 16,4% и в основной — 10,2%. Через 48 ч у пациентов обеих групп эти показатели составили 23 и 24 баллов соответственно. При оценке результатов теста слухоречевой памяти по методике А. Лурия в контрольной группе зафиксировано статистически значимое увеличение количества ошибок и снижение средней величины коэффициента умственной работоспособности с 0,880±0,01 (в предоперационном периоде) до 0,943±0,028 (через 6 ч после операции) (p=0,0056), а также отмечено статистически значимое снижение темпов запоминания и воспроизведения слов (р<0,05). Для полного воспроизведения набора из 10 слов (10 слов А. Лурия) пациентам потребовалось в среднем 6—8 предъявлений при увеличении количества ошибок до 2—5 (р<0,01). Показатели немедленной и отсроченной памяти практически полностью восстанавливались ко 2-м суткам. Оценка когнитивных функций по краткой шкале психического статуса (MMSE) за день до операции составила: в контрольной группе 28,31 балла, в основной — 27,93 балла. Через 6 ч после операции и анестезии, у пациентов обеих групп наблюдалось ухудшение показателей: в контрольной группе на 14,3%, в основной — на 8,24%. Через 48 ч у пациентов обеих групп эти показатели составили 27,8 и 28,4 баллов соответственно. При оценке отдельных видов ошибок при выполнении тестовых заданий пациентами зафиксировано, что в основном когнитивными нарушениями в раннем послеоперационном периоде являются снижение внимания и восприятия и способности к построению абстрактных умозаключений. Назначение цитофлавина позволяет улучшить состояние изучавшихся когнитивных функций. Их более быстрое постнаркозное восстановление. Экстубацию пациентов обеих групп выполняли в операционной. Анализ периода восстановления продемонстрировал статистически значимое уменьшение длительности всех временных интервалов в основной группе, где время пробуждения составило в среднем 6,5±1,5 мин, восстановление обеспечивающего самостоятельного дыхания 8,3±2,1 мин, а экстубация трахеи была выполнена через 10,1±1,3 мин. В контрольной группе пробуждение отмечено в среднем через 8,3±3,2 мин, а адекватное самостоятельное дыхание восстановилось в среднем через 12,2±4,1 мин, что позволило экстубировать пациентов в среднем через 18,3±2,7 мин (в последних двух случаях различия между группами были достоверны на уровне p<0,05).
Заключение: Результаты настоящего исследования показали, что в основной группе время активизации и перевода пациентов из операционной в палату общего хирургического отделения сократилось в 1,3 раза. Фармакологическая нейропротекция цитофлавином потенциально может являться профилактической мерой послеоперационной когнитивной дисфункции и ранней постнаркозной реабилитации. Таким образом, при применении цитофлавина не только быстро восстанавливается исходный когнитивный статус больных, но и увеличивается уровень концентрации и стойкости внимания. Нейропротективное действие цитофлавина приводит к статистически значимому сокращению времени активизации и перевода пациентов из операционной в общее хирургическое отделение, способствует более ранней постнаркозной реабилитации. Включение в программу анестезиологического пособия цитофлавина в интраоперационном периоде может быть профилактической мерой развития послеоперационной когнитивной дисфункции, что в свою очередь повышает безопасность и качество анестезиологического пособия.
Список литературы:
- Овезов А.М., Брагина С.В., Прокошев П.В. Цитофлавин при тотальной внутривенной анестезии. Вестник хирургии. 2010;169(2):64-67.
- Овезов А.М., Князев А.В., Пантелеева М.В. и др. Послеоперационная энцефалопатия: патофизиологические и морфологические основы профилактики при общем обезболивании. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015;37(2):61-66. doi.org/10.14412/2074-2711-2015-2-61-66
- Афанасьев В.В. Цитофлавин в интенсивной терапии. Пособие для врачей. СПб. 2005.
- Надирадзе З.З., Бахарева Ю.А., Каретников И.А. Цитофлавин как дополнительный метод защиты миокарда при операциях с искусственным кровообращением. Общая реаниматология. 2006;3:28-32.
- Синьков С.В., Миндияров А.Ю. Влияние цитофлавина на восстановление после общей анестезии при длительных абдоминальных операциях. Клин и эксперим исследования. 2006;1(7):10-14.
- Шнайдер Н.А. Постоперационная когнитивная дисфункция. Неврологический журнал. 2005;10(4):37-43.