ФОТОФЕРЕЗ АУТОКРОВИ - УЛЬТРАФИОЛЕТОВАЯ АКТИВАЦИЯ КЛЕТОК КАК РЕАЛЬНАЯ АЛЬТЕРНАТИВА И ПОМОЩЬ В ПОДНЯТИИ УРОВНЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

ФОТОФЕРЕЗ АУТОКРОВИ - УЛЬТРАФИОЛЕТОВАЯ АКТИВАЦИЯ КЛЕТОК КАК РЕАЛЬНАЯ АЛЬТЕРНАТИВА И ПОМОЩЬ В ПОДНЯТИИ УРОВНЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

Рубаник Александр Михайлович

врач-трансфузиолог, МОНИКИ, Отделение переливания крови и частная клиника PR-plasma на базе Академии медико-технических наук,

РФ, г. Москва

Рябцев Юрий Леонидович

д-р мед. наук, акад., Академия медико-технических наук,

РФ, г. Москва

ULTRAVIOLET ACTIVATION OF BLOOD CELLS, PHOTOPHERESIS АS A REAL ALTERNATIVE AND HELP IN RAISING THE LEVEL OF RESISTANCE OF THE HUMAN BODY.

Alexander Rubanik

Transfusiologist, MONIKI, Department of blood transfusion and private clinic PR-plasma on the basis of the Academy of Medical and Technical Sciences,

Russia, Moscow

Yuri Ryabtsev

Doctor of Medical Sciences, Academy of Medical and Technical Sciences,

Russia, Moscow

АННОТАЦИЯ

Цель – оценка клинической эффективности и безопасности метода клеточной биотерапии экстракорпорального фотофереза (ЭКФ) в лечении пациентов с аутоиммунными заболеваниями.

Актуальность - Неуклонный рост резистентности микроорганизмов к с антибактериальным и реальное отсутствие противовирусного этотропного лечения. Критическое увеличение числа аутоиммунных заболеваний и патологии с иммунной основой в сочетании с эндокринными нарушениями. Как следствие ухудшения экологии, космических факторов, вместе с вышеуказанными созданы все условия для имеющегося «цунами» онкологических болезней и болезней системы крови при действительно паллиативном подходе к лечению последних (к слову, то же положение и в психиатрии).

Метод. Выделение клеток крови проводили на лабораторной центрифуге в режимах для получения лейко-тромбоцитарного слоя из цельной крови пациента с последующим облучением клеток на отечественном экстракорпоральном облучателем крови «Юлия» (ЗАО НПКФ «Метом», Российская Федерация). Забор крови происходил в амбулаторных условиях дневного стационара в количестве не превышающем 500мл одномоментной эксфузии. В качестве фотосенсибилизатора использовали отечественный препарат Рибофлавин (витамин В2) в ампульной форме путём введения его в пакет с набранной, стабилизированной гепарином, кровью и разведенным физраствором в соотношении 1:3, 1:4 и 1:5 (в зависимости от необходимой дозы в Дж\мл. Пациентам сеансы ЭКФ были проведены дважды в неделю с интервалом в 24 часа.

Результат. Были привлечены к процедуре: 8 пациентов со стероидозависимой болезнью Крона с рецидивирующим течением и проявлениями стероид-зависимого преддиабета (снижение толерантности к глюкозе и микроангиопатии), 10 пациентов со смешанной формой бронхиальной астмы средней степени тяжести, 7 пациентов с длительно существующим рецидивирующим ревматоидным артритом­ (РА), - средний возраст - 49,8±3,9 лет, степень активности — средняя, рентгенологическая стадия- I стадия 4 чел. 2 стадия 3 чел., все второго функционального класса, лабораторно -АЦЦП, антитела к цитруллину, и ревматоидный фактор - все имели позитивный РА). Во всех случаях достигнута заметная положительная динамика как клиническая, так и лабораторная.

Выводы. Экстракорпоральный фотоферез — эффективный, гуманный в смысле побочных реакций, более экономичный, а значит и более доступный в лечении многих заболеваний, а также в лечении и профилактике осложнений после пересадки органов, массивных гемотрансфузий у пациентов с онкологической и гематологической патологией. Воздействия ультрафиолетом на компоненты крови подтверждён методиками стерилизации донорской плазмы и клеточных компонентов цельной крови без применения дорогостоящей и трудоёмкой карантинизации. Всё чаще в связи с нынешними событиями на территории Северного Причерноморья вспоминаются достижения НИИ им.Склифософского под руководством С.С. Юдина, генерал-лейтенанта В.Н.Шамова в период Великой отечественной войны по применению фибринолизированной крови, особенно в случае резкого увеличения потребности в трансфузионных средах, плазмы и эритромассы в условиях санитарных потерь в немирных условиях, а также в равной степени и внезапном развитии пандемий.

ABSTRACT

Background. The steady growth of resistance of microorganisms to antibacterial and the real absence of antiviral etiotropic treatment. A critical increase in the number of autoimmune diseases and pathologies with an immune basis in combination with endocrine disorders. As a result of environmental degradation, cosmic factors, together with the above, all conditions have been created for the existing "tsunami" of oncological diseases and diseases of the blood system, with a truly palliative approach to the treatment of the latter.

Methods. Isolation of blood cells was carried out on a laboratory centrifuge in the modes for obtaining a leuko-platelet layer from the whole blood of a patient, followed by irradiation of cells on a domestic extracorporeal blood irradiator "Yulia" (ZAO NPKF "Metom", Russian Federation). Blood sampling took place on an outpatient basis in a day hospital in an amount not exceeding 500 times of exfusion. As a photosensitizer, the domestic drug Riboflavin (vitamin B2) in ampoule form was used by introducing it into a bag with collected blood and diluted saline in a ratio of 1:3, 1:4 and 1:5 (depending on the required dose in J \ ml. Patients ECP sessions were performed twice a week with an interval of 24 hours, in addition to all, 1 patient underwent an ECP session once for bronchial asthma with a noticeable improvement (the reason for stopping the procedures is unknown). One patient (89-year-old man) received a course according to the above scheme, but exacerbation of myeloma with indomitable severe itching of the skin, moderate dicirculatory encephalopathy and severe astheno-neurotic syndrome with concomitant severe heart failure (atrial fibrillation, circulatory failure 3 tbsp., anasarca,) with the disappearance of indomitable itching of the skin against the background of the underlying disease for a period of at least 3 years of observation to date.

Result.The following patients were involved in the procedure: 8 patients with steroid-dependent Crohn's disease with a recurrent course and manifestations of steroid-dependent prediabetes, 10 patients with a mixed form of moderate bronchial asthma, 7 patients with long-term recurrent rheumatoid arthritis (mean age - 59.8 ± 7, 9 years old, degree of activity - medium, X-ray stage - stage I 4 people, stage 2 - 3 people, all with - functional class 2, laboratory - ACCP and rheumatoid factor - all had a positive RA). In all cases, a noticeable positive trend was achieved, both clinical and laboratory.

Conclusion. The following patients were involved in the procedure: 8 patients with steroid-dependent Crohn's disease with a recurrent course and manifestations of steroid-dependent prediabetes, 10 patients with a mixed form of moderate bronchial asthma, 7 patients with long-term recurrent rheumatoid arthritis (mean age - 59.8 ± 7, 9 years old, degree of activity - medium, X-ray stage - stage I 4 people, stage 2 - 3 people, all with - functional class 2, laboratory - ACCP and rheumatoid factor - all had a positive RA). In all cases, a noticeable positive trend was achieved, both clinical and laboratory.

Ключевые слова: фотоферез, трансфузиология.

Keywords: photopheresis, transfusiology.

Е.Л. Насонов и коллеги вводят термин «аутоиммунитет», основой которого является способность мононуклеарных клеток распознавать аутоантигены (АГ) и отвечать иммунной реакцией для их уничтожения. Данное понятие рассматривается как необходимое условие для полноценного функционирования иммунной системы [3]. По современным данным, иммунный ответ, определяющий возможности развития воспаления, зависит от активации Т-клеточного звена лимфоцитов (периферических СD 4+) [4].

Нарушение иммунного ответа выражается прежде всего в селективной активизации Т-клеточного иммунитета и изменении функции макрофагов, что приводит к выделению медиаторов воспаления (интерлеикинов) и образованию иммунных комплексов в очаге поражения. Повреждение тканей, вызванное этими факторами, сопровождается образованием новых антигенов, уже эданного тканевого происхождения. Миграция в очаг воспаления мононуклеарных клеток и нейтрофилов вновь приводит к увеличению выброса интерлеикинов и фактора роста (медиаторов воспаления). Таким образом, порочный круг патогенеза замыкается. При этом баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами сдвигается в сторону преобладания первых (прежде всего IL-1, IL-6, TNF, IFN-). Провоспалительные цитокины участвуют в образовании эпителиоидных гранулем, состоящих из Т-клеток, моноцитов и монофагов. Взаимодействие между ними регулируется цитокинами (TNF, IFN, IL-1). Присутствие TNF — обязательное условие образования гранулемы. Этот цитокин активирует лимфоциты СД4+ и моноциты, стимулирует синтез эндотелиальными клетками мощного хемокина МСР-1, обладающего хемотаксической активностью и способствующего миграции моноцитов к очагу гранулематозного воспаления.

Нарушение механизмов программируемой клеточной гибели, а именно «дефицит апоптоза» активированных лимфоцитов представлено как ведущее патогенетическое звено РА [7]. Доказана ведущая роль апоптоза в осуществлении цитотоксического эффекта NK-клеток и цитотоксических лимфоцитов, путем реализации иммунного ответа [8]. На сегодняшний день активно ведутся исследования о возможности фармакологического воздействия на регуляцию апоптоза.

Что касается ревматоидного артрита, то даже несмотря на прогресс в современной фармакологии, назначенная в соответствии с современными стандартами базисная противоревматическая терапия только у 20–40 % пациентов с РА приводит к стойкой ремиссии [ 6 ]. Вот почему комплексное лечение ревматоидного артрита остается одной из наиболее актуальных проблем современной ревматологии [8]. Стойкий хронический воспалительный синдром приводит к повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний (ранний атеросклероз, артериальная гипертензия и др.), а побочные эффекты иммуносупрессивных препаратов осложняют их течение [9].

В современной ревматологии активно применяются генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) для более раннего и эффективного достижения ремиссии или низкой степени активности РА, при отсутствии ответа на монотерапию МТ [10]. Наиболее эффективной схемой лечения показала себя комбинация тоцилизумаба [10].

Согласно исследованию L. Jacobа, T. Chevalier, K. Kostevа резистентность к ГИБП у 1296 пациентов с РА через 5 лет наблюдения составила 31,8 % [11].

Даже на фоне лечения ГИБП у большинства пациентов достичь длительной ремиссии удается не всегда. Для усиления иммуносупрессивного эффекта ГИБТ в большинстве случаев назначается Метотрексат (МТ) как препарат «первой линии» базисной противоревматической терапии, но даже такая комбинация невсегда позволяет длительно контролировать болезнь. В связи с тем, что у некоторых пациентов с РА наблюдается непереносимость иммуносупрессивных и цитостатических препаратов, для коррекции у них клеточного гемостаза применяются методики, связанные с экстракорпоральной обработкой клеток периферической крови [12].

В виду изложенных обстоятельств наше внимание устремлено на экстракорпоральный фотоферез (ЭКФ), который характеризуется безопасностью и применяется в составе комплексного лечения ряда заболеваний и синдромов с преимущественным нарушением регуляции Т-клеточного иммунитета [13].

Экстракорпоральный фотоферез – метод адаптивной клеточной терапии, который широко используется в лечении различных аутоиммунных заболеваний в течение последних двух десятилетий [14]. В клинической практике ЭКФ в 1987 году впервые использовал в сша профессор Эдельсон для лечения пациентов с Т-клеточной лимфомой кожи [15]. На сегодняшний день ЭКФ применяется в комплексной терапии заболеваний, основной причиной возникновения которых является нарушение регуляции Т-клеточного звена иммунитета [16].

S. Malawista, D. Trock и R. Edelson впервые применили ЭКФ в лечении 7 пациентов с РА и установили, что показатели активности суставного синдрома уменьшились через 12–16 недель у половины исследуемых лиц [17].

Мы использовали ЭКФ в терапии 7 пациентов с резистентным РА и провели 8 процедур каждому пациенту в течение трех недель. Клинический эффект на проводимое лечение и достоверно значимое снижение уровня СРБ был получен на второй неделе наблюдения, а ремиссия болезни более трех месяцев составила только у двух пациентов, при этом не выявлены побочные эффекты лечения за весь период исследования.

Экстракорпоральный фотоферез активно применяется в комплексном лечение пациентов с системной склеродермией, красной волчанкой, болезнью Крона и многих заболеваний с иммунной основой в разных странах Мира с достоверным успехом.

В нашем случае удалось получить стойкий эффект применением малоинвазивной процедуры дискретного плазмафереза с последующим воздействием ультрафиолетом простым проточным методом. Применение рибофлавина как фотосенсибилизатора оправдало себя эффективностью и безопасностью и в России, и в странах Европы.

Фотоферез несомненно экономически более доступный, особенно в современных условиях политической ситуации в северном Причерноморье с соответствующими ограничениями в доступе к импортным расходным и фармакологическим препаратам, резкому сокращению финансирования Здравоохранения и прогрессирующим снижением уровня жизни огромного большинства жителей Российской Федерации.

Рисунок 1. Динамика индекса DAS 28срб у пациентов с РА на фоне назначенной терапии. Контрольная группа была предоставлена коллегами и по указанным критериям

В основной группе исследуемых пациентов отмечен хороший клинико-лабораторный ответ (динамика DAS 28срб >1,2 баллов), что не требовало коррекции количества процедур ЭКФ и дозы МТ. При этом у 12 (60 %) пациентов зарегистрирована низкая, а у 8 (40 %) пациентов – умеренная степень активности болезни.

У всех пациентов с Ревматоидным Артритом(РА) отмечается повышенный уровень Ig G, РФ и АЦЦП, что подтверждает нарушение регуляции гуморального звена иммунитета. У пациентов с РА на фоне проводимого лечения через 3 месяца снизились показатели активированного гуморального ответа.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Появление генно-инженерных биологических препаратов и развитие технологий эфферентной терапии, требуют дальнейшего исследования в целях определения возможности их комплексного применения для повышения эффективности лечения.

Список литературы:

1. Extracorporeal photochemotherapy in patients with steroid-dependent Crohn's disease: a prospective pilot study.W Reinisch 1 , H Nahavandi, R Santella, Y Zhang, C Gasché, G Moser, T Waldhör, A Gangl, H Vogelsang, R Knobler. Aliment Pharmacol Ther.2001.Sep;15(9):1313-22.doi:10.1046/j.1365-2036.2001.01054.x.
2. Leukocytapheresis: An "Out-of-Body" Experience in Inflammatory Bowel Disease.Seymour Katz. Gastroenterol. Hepatol. (N Y).2006 Dec;2(12):906-913.
3. Насонов, Е. Л. Аутоиммунные ревматические заболевания: итоги и перспективы научных исследований / Е. Л. Насонов, Е. Н. Александрова, А. А. Новиков // Научно-практ. ревм. – 2015. – Т. 53, No 3. – С. 230–237.
4. Насонов, Е. Л. Т-регуляторые клетки при ревматоидном артрите /Е. Л. Насонов, Е. Н. Александрова, А. С. Авдеева и др. // Научно-практ.ревм. – 2014. – Т. 52, No 4. – С. 430–437.
5. Насонов, Е. Л. Перспективы фармакотерапии ревматоидного артрита: новые возможности и рекомендации / Е. Л. Насонов //Тер. арх.–2016. – Т.88, No 12. – С. 4–10..
6. Nagy, G. Sustained biologic-free and drug free remission in rheumatoid arthritis, where are we now? / G. Nagy, R. Van Vollenhoven // Art. Res. Ther. – 2015. – Vol. 17, No 1. – R. 181.
7. Сибиряк, С.В. Апоптоз и иммунная система/ С. В. Сибиряк, О. М. Капулер, Н. Н. Курчатова и др. // Мед. Вестн. Башк. – 2006. – Т. 1, No 1. – С. 127–133.
8. Kroemer, G. Mitochondrial control of cell death / G. Kroemer, J. Reed // Nat. Med. – 2000. – No 6. – P. 513–519.
9. Попкова, Т. В. Сердечно-сосудистые заболевания при ревматоидном артрите: новые данные / Т. В. Попкова, Д. С. Новикова, Е. Л. Насонов // Научно-практ. ревм. – 2016. – Т. 54, No 2. – С. 122–128.
10. Bae, S. Comparative efficacy and safety of biosimilar adalimumab and originator adalimumab in combination with methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis: a Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials / S. Bae, Y. Lee // Clin. Rheum. – 2018. – Vol. 37, No 5. – P. 1199–1205.
11. Jacob, L. Persistence with biological drugs in patients treated in rheumatology practices in Germany / L. Jacob, T. Chevalier, K. Kostev // Rheum. Int. – 2019. – Vol. 39, No 3. – P. 525–531.
12. Boser, M. Role of plasmapheresis and immunoadsorption in salvage therapy of rheumatological diseases / M. Boser, J. Kielstein // Z. Rheum. – 2016. – Vol. 75, No 10. – P. 964–972.
13. Козлов, А. В. Роль экстракорпорального фотофереза в лечении острой реакции «трансплантат против хозяина» после аллогенной трансплантации костного мозга у пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.21; 14.01.12 / Козлов Андрей Вадимович. – СПб, 2014. – 19 с
14. Kuzmina, Z. Extracorporeal photopheresis as a therapy for autoimmune diseases / Z. Kuzmina, D. Stroncek, S. Pavletic // J. Clin. Apher. – 2015. – Vol. 30, No 4. – P. 224–237
15. Edelson, R. Treatment of cutaneous T–cell lymphoma by extracorporeal photochemotherapy. Preliminary results / R. Edelson, C. Berger, F. Gasparro et al. // N. Engl. J. Med. – 1987. – Vol. 316, No 6. – P. 297–303.
16. Ratcliffe, N. National institutes of health state of the science symposium in therapeutic apheresis: scientific opportunities in extracorporeal photopheresis / N. Ratcliffe, N. Dunbar, J. Adamski et al. // Trans. Med. Rev. – 2015. – Vol. 29, No 1. – P. 62–70.
17. Malawista, S. Photopheresis for rheumatoid arthritis / S. Malawista, D. Trock, R. Edelson // Ann. NY. Acad. Sci. – 1991. – Vol. 636. – P. 217–222