СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФУРУНКУЛОВ ЛИЦА У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФУРУНКУЛОВ ЛИЦА У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Икрамов Гайрат Алимович

канд. мед. наук, доц. Ташкентского Государственного стоматологического института,

Узбекистан, г. Ташкент

Пулатов Ашраф Илхомович

ассистент кафедры Детской челюстно-лицевой хирургии Ташкентского Государственного стоматологического института,

Узбекистан, г. Ташкент

Юсупбекова Дилшода Давронбек кизи

студент магистратуры Ташкентского Государственного стоматологического института,

Узбекистан, г. Ташкент

АННОТАЦИЯ

Авторы проанализировали литературу посвященную проблемам лечения фурункулов лица у детей, которые определяются необходимостью дальнейшего изучения и способов прогнозирования характера течения и повышения эффективности лечения. Сформулировано представление о комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей, необходимости разроботки новых лечебных мероприятий по борьбе с гнойными заболеваниями у детей.

Ключевые слова: гнойно-воспалительные заболевания, челюстно-лицевая область, фурункулы лица.

Еще в первой половине XX века предлагал учитывать степень злокачественности при фурункулах и карбункулах лица и считал, что при тяжелом течении карбункулов или фурункулов лица необходимо применять перевязку или иссечение угловой вены носа (v. angularis nasi) и передней лицевой вены (v. facialis anterior); иногда перевязывать общую лицевую вену (v. facialis communis). Далее, как описывал автор воспаленные ткани на лице рассекаются или иссекаются, не считаясь с разрушением формирующегося грануляционного вала. [4]

В стадии абсцедирования фурункула возникают показания для оперативного лечения с целью профилактики тромбоза и лимфангита. У таких пациентов проводят разрезы по верхней и нижней границах инфильтрата и дренируют его на фоне введения 0,5% раствора новокаина с адреналином вокруг воспалительного очага [1].

При прогрессирующем течении гнойно-некротического процесса с резко выраженной интоксикацией рекомендуют рассекать кожу и подкожную клетчатку в области фурункула и иссекать некротизированные ткани. Актуальность улучшения методов лечения больных с фурункулами и карбункулами лица обусловлена увеличением частоты генерализации инфекции, развития, токсико-аллергических реакций и утратой трудоспособности на длительный срок [2,15].

Основным принципом в лечении гнойных ран (ГР) является комплексный подход, состоящий из ряда обязательных компонентов: хирургическое дренирование очага гнойной инфекции, антибактериальное, детоксикационное, общеукрепляющее, иммунокоррегирующее и симптоматическое лечение. Соответственно, определены основные задачи лечения ГР: 1. быстрое очищение раны; 2. подавление жизнедеятельности раневой микрофлоры; 3. сокращение срока течения фазы регенерации; 4. коррекция нарушений в системе гомеостаза [12,13,8].

Постоянно ведется поиск способов повышения эффективности лечения пациентов с данной патологией. Разрабатываются и внедряются новые технологии комплексного медикаментозного и физиотерапевтического воздействия на очаг воспаления в тканях лица [11,14]. Предлагается большое количество различных методов для лечения гнойных ран, но их результаты не всегда бывают, эффективны [2,3].

Особенно важным при лечении фурункулов лица является проведение адекватной первичной хирургической обработки гнойного очага, эффективная санация раневой поверхности от гнойно-некротических тканей; стимуляция репаративных процессов, обеспечивающих наложение первично-отсроченных или вторичных швов на рану, что имеет большое значение для быстрой реабилитации пациентов, снижения числа осложнений и достижения эстетических результатов. Все эти вопросы требуют разрешения и являются актуальными до настоящего времени.

Тяжелые осложнения фурункулов и карбункулов лица, такие как тромбофлебит лицевых вен, тромбоз кавернозного синуса, флегмона орбиты с компрессией зрительного нерва, гнойного менингита, абсцесса мозга, медиастинита, гнойного перикардита и тампонады сердца, септикопиемии, септицемии, бактериального шока ярко иллюстрируют значимость проблемы и ее нерешенность.

Все многообразие лекарственных препаратов, применяющихся для местного лечения ран, делится на две группы: первая - препараты, обладающие преимущественно однонаправленным действием (антимикробным, дегидратирующим, некролитическим и др.), вторая - лекарственные препараты многокомпонентного действия. К первой группе относятся антисептики и дезинфицирующие вещества (Черкесов И.В., 2006г.). На сегодняшний день роль антисептических препаратов остается чрезвычайно высокой, несмотря на наличие множества способов физического воздействия на поверхность раны. К данной группе препаратов предъявляют ряд требований: они должны обладать широким спектром действия в отношении большинства микроорганизмов, простейших, грибов, малым латентным периодом действия, высокой эффективностью, несмотря на присутствие в ране крови, гноя, некротизиро- ванных тканей; обладать минимальной всасываемостью с места их нанесения, низкой токсичностью, аллергенностью и т.д. Механизмы антимикробного действия антисептическов различны. В одних случаях это денатурация белков, нарушение проницаемости цитоплазматической мембраны, в других торможение активности ферментных комплексов, необходимых для жизнедеятельности микроорганизмов.

Ко второй группе препаратов, применяемых с целью местного воздействия на гнойную рану в первой фазе, относятся комбинированные препараты с многокомпонентным действием на течение раневого процесса: антимикробным, дегидратирующим, противовоспалительным, обезболивающим, способствующие очищению раны от гнойно-некротических тканей, ликвидации перифокального отека и инфильтрации воспалительно измененных тканей и стимулируя рост грануляций. В челюстно-лицевой хирургии в комплексном лечении ГВЗ ЧЛО широко применяются такие антисептики, как фурацилин [10,18], хлоргексидин и его производные (корсодил, цитеал, сибикорт, элюдрил), диоксидин, мирамистин, цидипол, листерин [5] и многие другие препараты, хорошо зарекомендовавшие себя в общей хирургии. Из многокомпонентных препаратов, применяемых в первой фазе раневого процесса активно используется мазь «Левомеколь», содержащая левомицетин, метилурацил, полиэтиленоксид, мазь «Диоксиколь», содержащая диоксидин, тримекаин, метилурацил, полиэтиленоксид, а также мази «Сульфамеколь», «Левосин», «Метрокаин», «Стрептонитол», «Нитацид» и другие [9].

Самый распространенный традиционный подход к лечению гнойных ран - лечение под повязками, который требует четкого соблюдения методологических принципов: применение лечебных повязок и использование лечебных средств строго с учетом фазы раневого процесса, сочетание лекарственных свойств препаратов с их физическим воздействием на ткани раны, поддержание под повязкой заданных параметров раневой среды [6,7].

Автор [20] применил пробиотик Эуфлорин в местном воздействии путем лаважа на ГР ЧЛО при фурункулах и карбункулах. Длительность обработки составила в среднем 2-8 суток в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса. Препаратами сравнения являлись раствор фурацилина, хлоргексидина, диоксидина, многокомпонентные мази «Левомеколь», «Диоксиколь».

Сотрудниками КГМА им. И.К. Ахунбаева [7] была разработана мазевая композиция, содержащая каротиноиды и антимикробное средство для лечения ГР – мазь «Гипофур», В эксперементе и в клинике изучили эффективность мази «Гипофур» и применил ее при местном лечении во второй фазе раневого процесса гнойной раны у больных с ГР.

Ряд авторов [10,14,17] предлагают гирудотерапию, которую проводят с первого дня поступления больного на стационарное лечение. Положительный эффект от использования предлагаемого способа по сравнению с традиционным состоит в сокращении сроков лечения на 2,5-3 дня, не имеет противопоказаний (за исключением гемофилии и беременности), нормализует показатели свертывающей и противосвертывающей системы крови и предотвращает развитие грозных осложнений тромбоэмболического характера.

В местном лечении больных с фурункулами лица применили антиоксидант «Мексидол», который способствовал более быстрой нормализации клинических показателей, активности антиоксидантной системы, свободнорадикальных процессов и маркеров эндогенной интоксикации.

Заслуживает внимание исследование [19], в которой разработан способ лечения фурункулов лица у детей и подростков в зависимости от стадии воспалительного процесса, включающий при I стадии - новый растительный фермент «Фитопаин»; при II стадии - мазь «Аникол». Воздействие на воспаленные ткани растительного протеолитического фермента - «Фитопаина» обеспечивает санирующее, муколитическое, неполитическое и сорбционное действие. Применение мази «Аникол» оказывает болеутоляющий и противовоспалительный эффект, способствуя усилению репаративных процессов. Стойкая положительная динамика течения местного воспалительного процесса приводила к сокращению сроков заживления раны на 1,9 суток; достижению косметических и функциональных результатов в 100% случаев. Как отмечает автор в своей работе  местное лечение гнойной раны при фурункулах лица у детей и подростков зависит от стадии воспалительного процесса.

По мнению [138] включение в комплекс лечебных мероприятий при фурункулах и карбункулах лица новокаин - фурациллиновых блокад позволяет повысить эффективность лечения, снизить количество осложнений и сократить сроки лечения больных. Внутриротовой подход к гнойному очагу при вскрытии фурункулов и карбункулов минимизирует постоперационный эстетический дефект.

И. С. Климова с соавт. рекомендуют включать в комплексное лечение иммуномодулятор Деринат в виде внутримышечных инъекций 1,5%-го раствора по 5,0 мл через день, на курс 10 инъекций. В случае отсутствия изменений в иммунологических показателях рекомендуют использование 0,25%-го раствора Дерината для наложения повязок на очаг воспаления в течение всего периода гноетечения до отторжения гнойно-некротического стержня [99].

Авторы [4,5] считают, что успех антибактериальной терапии зависит во многом не только от высокой активности применяемого препарата, чувствительности к нему микроорганизмов, но и от длительности сохранения оптимальной терапевтической концентрации антибиотика в очаге воспаления. В связи с этим санация лимфатической системы, повышение ее барьерной функции, разработка методов эндолимфатической терапии остаются актуальными при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Описывают эффективность регионарной лимфотропной терапии, а также возможность создания высокой концентрации антибиотиков в отделах лимфатической системы.

В первой фазе раневого процесса необходимо применять лекарственные средства, обладающие выраженным осмотическим, некролитическим, антибактериальным и, по возможности, обезболивающим действием, то есть они должны способствовать очищению раны от нежизнеспособных тканей, подавлению микрофлоры и оттоку экссудата.

С целью осмотического действия наиболее часто применяемый 10% раствор хлорида натрия обладает рядом недостатков. Длительность действия препарата не превышает 3-4 часов, что диктует в обязательном порядке выполнять повторные перевязки. Осмотическая активность его невысока.

Таким образом, существенным недостатком наиболее широко применяемых препаратов для лечения ГР, является однонаправленность их действия: только некролитическое (протеолитические ферменты), только антимикробное (раствор диоксидина, фурагина К, риванола и др.), или только дегидратирующее (гипертонический раствор хлорида натрия).

В своей работе С. В. Шаманаев [20] предложил алгоритм применения экзогенной NO -терапии для лечения больных с фурункулами и карбункулами лица включает в себя однократную обработку раны горячим потоком оксида азота фазу после вскрытия абсцесса для некроэктомии и снижения микробной обсеменности. Затем, на протяжении последующих 4-5 дней воздействие холодным потоком на рану до развития с активной грануляцией до режима 1,5-2 мин/см² поверхности раны.

Выраженное антимикробное, дегидратирующее,противовоспалительное,  некролитическое и обезболивающее действие таких мазей делает их препаратами выбора для лечения гнойных ран в 1 фазе раневого процесса, сокращая сроки лечения гнойных ран в среднем в 2 раза. Г. Н. Тарасенко с соавт. [12] предложила применять в I фазу раневого процесса пенный аэрозоль диоксизоль, а во II фазу раневого процесса использовала сульйодовизоль. С целью воздействия на течение гнойного раневого процесса [11] предложил новый метод лечения больных с ГВЗ, основанный на применении полупроницаемых мембран (мембранных устройств) и диализирующего раствора.

Местная энзимотерапия вот уже несколько десятилетий занимает важное место в гнойной хирургии. В последние годы особенно велик интерес хирургов к иммобилизованным формам протеиназ, обеспечивающим более эффективное и пролонгированное энзимовоздействие по сравнению с нативными формами ферментов [18]. В это время для лечения ГР необходимо применять ферментсодержащие порошкообразные композиции, обеспечивающие не только некролитический, но и сорбционный, то есть поликомпонентный, эффект. Для этих целей могут быть рекомендованы новые виды гранульных сорбентов, таких как «Дебризан» (Швеция), «Дежизан» (Германия), «Гелевин» (РФ). Препараты оказывают мощное дегидратирующее действие, а при сорбции на нем протеолиических ферментов, последние сохраняли до 85,0% своей нативной активности.

В последнее время значительное внимание уделяется исследованиям действия ферментов на микрофлору ран, флегмон, абсцессов, трофических язв и других патологий микробной природы. Эксперименты показали высокую бактерицидную активность протеолитических препаратов в разных формах применения - раствор, промывание раны, а также применение в виде пропитанной повязки, являющегося следствием активной антибактериальной терапии при ГВЗ ЧЛО.

Кроме того, впервые научно аргументирована и доказана в эксперименте целесообразность минимизации лекарственной нагрузки в предлагаемых раневых покрытиях (массовое соотношение лекарство: носитель = 1:1000), что дало возможность получить лечебные материалы, свободные от побочных действий в виде аллергических реакций, а также добиться экономического эффекта благодаря сокращению в десятки раз расхода лекарственных препаратов. Создано новое поколение раневых покрытий в различной лечебной форме на основе окисленной целлюлозы (в зависимости от степени модификации) с иммобилизованными лекарственными веществами с заданными свойствами. Уникальная единая технологическая схема, отличающаяся только параметрами процесса - временем обработки, концентрацией реагентов, составом и рН среды, позволяющая получить широкий спектр изделий для лечения гнойно-некротических ран. Впервые теоретически обоснован и использован практически метод соиммобилизации лекарственных веществ разных классов, позволяющий получить сложную систему комплексного действия: проведена соиммобилизация протеолитического фермента трипсина и антиоксиданта мексидола; соиммобилизация трипсина и соединений меди и серебра (Патент RU№ 2197287 CI).Впервые получено раневое покрытие комплексного действия, в состав которого входят два антиоксиданта (мексидол и диэтон) и протеолитический фермент трипсин (Патент RU № 2203684 С2), что дало возможность более эффективного ингибирования перекисного окисления за счет использования смеси с тройной антиоксидантной защитой в процессе заживления ран. Впервые разработано, экспериментально изучено и клинически апробировано раневое покрытие, в состав которого входит ферментный комплекс микробного происхождения лизоамидаза (Патент RU №2127609 CI), что дало возможность получить высокоэффективное средство для лечения гнойных ран, а также устранить недостатки, свойственные препаратам животного происхождения. Потдверждено, что изученные материалы не обладают токсическим, гемолитическим, аллергенным действием, а также цитотоксическим эффектом и мутагенной активностью. Впервые определена область применения микроволокнистой формы иммобилизованного трипсина на основе целлюлозы высокой степени окисления - лечение гнойных ран сложной конфигурации (подана заявка на патент РФ, 2003). Показано, что использование в первой фазе раневого процесса раневых покрытий с иммобилизованными совместно трипсином и антиоксидантами в наибольшей степени ускоряет заживление за счет пролонгированного некролиза и антиокислительного действия, а иммобилизованные совместно протеолитический фермент трипсин и металлокомплексы меди и серебра сокращают сроки заживления экспериментальных гнойных ран за счет протеолитического и антимикробного действия.

Клиническая картина фурункула лица в современных условиях развивается на фоне гиперергии и характеризуется выраженной активностью воспалительного процесса, гнойно-некротическим поражением мягких тканей, имеющим тенденцию к распространению. Антиоксидант «Мексидол» способствует более ранней нормализации показателей гемостаза, системы ПОЛ-АОC и маркеров эндогенной интоксикации. У пациентов основной группы к 8-10-м суткам происходит статистически значимая (р <0,05) нормализация лабораторных показателей. Терапия антиоксидантом «Мексидол» существенно повышает клиническую эффективность традиционного лечения фурункула лица: позволяет в более ранние сроки стабилизировать общее состояние пациентов, оптимизировать стадию очищения гнойно-некротической раны (полное очищение раны наступает на 0,8сут. раньше), уменьшить время пребывания больного в стационаре на 2,53 суток. Включение антиоксиданта «Мексидол» в комплексное лечение больных фурункулом лица статистически значимо уменьшает стоимость лечения больных с данной патологией на 9,4 %. [21]

Таким образом, фурункулы лица являются одной из главной актуальной проблемой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Качественная и количественная характеристика микробной флоры имеет важное, но не всегда решающее значение в плане определения прогноза, развития осложнения и исхода заболевания. Получение результатов антибиотикограмм, а также применение все более совершенных антибиотиков и антибактериальных средств не сопровождаются радикальным решением проблемы.

Длительный опыт применения в стоматологии наиболее широко известных антисептиков показал, что наряду с достаточной эффективностью многие препараты имеют ряд существенных недостатков. Необходимость поиска более эффективных средств протеолитической обработки гнойной раны ЧЛО на основе объективного, адекватного метода контроля выбора протеолитического средства является актуальной проблемой. Одним из таких перспективных препаратов является «Карипазим» и «Лекарзим», а метод лазернофлюоресцентной фотометрии объективно обеспечивает оценку эффективности антисептической обработки гнойной раны ЧЛО (длительность, кратность обработки, сроки реабилитации) у конкретного больного в масштабе реального времени, что позволяет осуществлять коррекцию лечения.

Список литературы:

1. Иванов С.Ю, Царёв В.Н., Бизяев А.Ф., Базикян Э.А., Романенко Н.В., Чувилкин В. И. / Клинико-микробиологическая оценка эффективности применения "Корсодила" для профилактики воспалительных осложнений после операции внутрикостной имплантации / - Новое в стоматологии №7, 1997 с 42 - 49.
2. Иорданишвили А.К. / Опыт хирургического лечения зубов с хро¬нической одонтогенной инфекцией / - Воен. Мед. Журн. 1994 №8 с 29 - 30.
3. Qu J., MacAulay C., Lam S., Palacic B. / Laser-induced fluorescence spectroscopy at endoscopy: tissue optics, Monte Carlo modeling, and in vivo measurements / Optical Engineering v 34 1995, pp. 3334-3343.
4. Щепеткин, И. А. Свободнорадикальные механизмы биологического действия нитрофуранов [Текст] / И. А. Щепеткин // Антибиотики и химиотерапия: научно-практ. журнал МЗ РФ. - М.: Медицина, 2000. – Т. 45. - № 8. - С. 31-35.
5. Щербакова, А. О. Комплексная терапия больных хроническим рецидивирующим фурункулезом с нарушением аффинности иммуноглобулинов [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.36 / А. О. Щербакова. - М., 2004. - С. 44-48.
6. Щербакова, О. А. Галавит в комплексной терапии больных хроническим рецидивирующим фурункулезом с измененными показателями аффинности иммуноглобулинов [Текст] / О. А. Щербакова, Т. В. Латышева, Н. X. Сетдикова // Иммунология. - 2003. - Т. 24. - № 4. - С. 245-249.
7. Эпидемиология фурункулов и карбункулов лица, методические подходы к лечению [Текст] / [Н. Н. Бажанов, В. Ю. Кассин, В. В. Платонова, С. В. Шаманаев]. // Материалы ежегодного научного форума «Стоматология, 2007» ЦНИИС. - М. : Эслан, 2007. - С. 73-76.
8. Этиопатогенетические принципы хирургического лечения гнойных ран [Текст] / [A. M. Светухин, В. М. Матасов, В. Г. Истратов и др.]. // Хирургия. - 1999. - № 1. - С. 9-11.
9. Abbot, P. V. Antibiotics and endodontis [Техt] / P. V. Abbot, W. R. Human, J. W. Pearmen // Australian Dental Journal. - 1990. - Vol. 35, N 1. - P. 50-60.
10. Ackermann, H. W. A catalogue of T4-type bacteriophages [Техt] / H. W. Ackermann // Archives in Virology. - 1997. - N 142. - in press.
11. Ackermann, H.-W. Frequency of morphological phage descriptions in 1995 [Техt] / H.-W. Ackermann // Archives in Virology. - 1996. - N 141. - P. 209-218.
12. Alexander, M. Microbiology for antibiotic-therapia [Техt] / M. Alexander // Dtsh Arxtrble. - 1989. - N 86. - Р. 2348-3349.
13. Anderson, R. N. An adult female with furuncles and formication [Техt] / R. N. Anderson // J. Emerg. Nurs. - 1996. - N 1. - P. 4.
14. Antimicrobial resistance of Staphylococcus aureus isolated from impetigo patients between 1994 and 2000 [Техt] / [S. Nishijim et al.]. // Int. J. Dermatology. - 2005. - Vol. 44, Is. l. - P. 34-37.
15. Antony, W. S. Orofacial Infection [Техt] / W. S. Antony // Infection diseases and antimicrobiak therapy of the Ears, Nose, Throat. – Philadelphia : W.S. Sanders, 1997. - P. 481-489.
16. Barrow, P. A. Bacteriophage Therapy and Prophylaxis: rediscovery and assessment of the potential [Техt] / P. A.  Barrow, J. S. Soothill // Trends Microbiol. - 1997. - N 5. - Р. 268-271.
17. Bernard, P. Management of common bacterial infections of the skin [Техt] / P. Bernard // Ann. Dermatol. Venerol. - 2008. - Vol. 135, N 1. - P. 13-19.
18. Blair, I. The bacteriophage typing of staphylococci [Техt] / I. Blair, M. Carr // Infect. Dis. - 1953. – Vol. 93, N 1. - P. 1-13.
19. Brook, I. Aerobic and anaerobic microbiology of axillary hidradenitis suppurativa [Техt] / I. Brook, E. H. Frazier // J Med Microbiology. - 1999. – Vol. 48, N 1. - Р. 103-105.
20. Brook, I. Microbiology and management of soft tissue muscle infections [Техt] / I. Brook // Clin. Infect. Dis. - 2007. - Vol. 44, N 1. - P. 88-95.
21. Хлыбов В.С. Диссертация по тему Клинико-лабораторное обоснование применения антиоксиданта мексидол в комплексном лечении фурункула лица: автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат медицинских наук Хлыбов, Виталий Сергеевич, 2012.-28 с.