РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. СЛОЖНЫЙ ПАЦИЕНТ

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. СЛОЖНЫЙ ПАЦИЕНТ

Сафаргалиев Малик Ербатырович

магистр мед. наук, Казахстанско-Российский Медицинский Университет,

Республика Казахстан, г. Алматы

Джамбулова Бела Тельмановна

канд. мед. наук, Казахстанско-Российский Медицинский Университет,

Республика Казахстан, г. Алматы

Нысанбаев Абдолла Дуйсенбекович

канд. мед. наук, Казахстанско-Российский Медицинский Университет,

Республика Казахстан, г. Алматы

Танекеев Руслан Утенович

канд. мед. наук, Казахстанско-Российский Медицинский Университет,

Республика Казахстан, г. Алматы

Бримжаров Талгат Бауыржанович

канд. мед. наук, Казахстанско-Российский Медицинский Университет,

Республика Казахстан, г. Алматы

Абсиметов Аскар Кенжебаевич

канд. мед. наук, Казахстанско-Российский Медицинский Университет,

Республика Казахстан, г. Алматы

Масасин Андрей Юрьевич

канд. мед. наук, Казахстанско-Российский Медицинский Университет,

Республика Казахстан, г. Алматы

Ошакбаев Ербол Бисенович

преподаватель кафедры, Казахстанско-Российский Медицинский Университет,

Республика Казахстан, г. Алматы

CANCER OF THE BLADDER, CERVIX DURING PREGNANCY. A DIFFICULT PATIENT

Malik Safargaliev

Master of Medical Sciences, Kazakh-Russian Medical University,

Kazakhstan, Almaty

Bela Dzhambulova

Candidate of Medical Sciences, Kazakh-Russian Medical University,

Kazakhstan, Almaty

Abdolla Nysanbayev

Candidate of Medical Sciences, Kazakh-Russian Medical University,

Kazakhstan, Almaty

Ruslan Tanekeev

Candidate of Medical Sciences, Kazakh-Russian Medical University,

Kazakhstan, Almaty

Talgat Brimzharov

Candidate of Medical Sciences, Kazakh-Russian Medical University,

Kazakhstan, Almaty

Askar Absimetov

Candidate of Medical Sciences, Kazakh-Russian Medical University,

Kazakhstan, Almaty

Andrey Маsasin

Candidate of Medical Sciences, Kazakh-Russian Medical University,

Kazakhstan, Almaty

Erbol Oshakbayev

Kazakh-Russian Medical University,

Kazakhstan, Almaty

АННОТАЦИЯ

Статья описывает клинчиский случай выявления рака мочевого пузыря и шейки матки при беременности, с быстро прогрессирующим течением и локальным поражением нескольких систем организма. 

Несмотря на доступность различных методов диагностики (компьютерная томография, обзорная экскреторная урография, пункции под УЗИ-контролем, МРТ), распознавание данной патологии весьма затруднительно ввиду отсутствия патогномоничных признаков.

Дальнейшие мероприятия по улучшению диагностики, по всей видимости, должны носить углубленный характер онконастороженности.

ABSTRACT

The article describes a clinical case of detection of bladder and cervical cancer during pregnancy, with a rapidly progressive course and local lesion of several body systems. 

Despite the availability of various diagnostic methods (computed tomography, overview excretory urography, ultrasound-controlled punctures, MRI), recognition of this pathology is very difficult due to the absence of pathognomonic signs.

Further measures to improve diagnostics, apparently, should have an in-depth nature of oncological alertness.

Ключевые слова: рак шейки матки, рак мочевого пузыря, беременность, гидронефроз, кесарево сечение.

Keywords: cervical cancer, bladder cancer, pregnancy, hydronephrosis, caesarean section.

Рак мочевого пузыря при беременности встречается довольно редко и каждый случай имеет свои особенности. International Network of Cancer, Infertility and Pregnancy зарегистрировала у беременных 8 случаев рака мочевого пузыря, диагностированных в период с 1999 по 2017 год, а в литературе сообщалось 10 случаях рака мочевого пузыря в период с 2004 по 2019 год. Наиболее распространенными симптомами рака мочевого пузыря была гематурия (66%). Запущенные стадии рака имели худший прогноз; 3 из 7 пациентов с известным наблюдением умерли в течение 15 месяцев после постановки диагноза [1].

Существуют определенные трудности диагностики данного заболевания:

1. Диагностика затруднена, поскольку классическое проявление гематурии, симптомов раздраженного мочеиспускания и обструкции выходного отверстия может быть спутано с нормальными физиологическими изменениями беременности.
2. Ультразвук, цистоуретроскопия и МРТ считаются безопасными методами диагностики, однако любое вмешательство требует тщательного рассмотрения изменений, связанных с беременностью, таких как смещение мочевого пузыря и физиологический гидронефроз.
3. Из-за редкости опухолей мочевого пузыря в при беременности конкретные рекомендации по ведению и показания к вмешательству не были установлены [4; 6].

Согласно действующим протоколам диагностики и лечения рака мочевого пузыря верифицировать диагноз можно при цистоскопии, цистографии, КТ / МРТ органов малого таза для определения распространенности процесса, гистологическом исследовании (Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «14» марта 2019 года Протокол №58). Вместе с тем, все эти мероприятия, за исключением МРТ, несут лучевую нагрузку, что резко ограничивает их применение при беременности. Само же применение МРТ так же имеет ряд обоснованных противопоказаний [4; 6].

Наряду с вышесказанным, не меньший интерес, чем рак мочевого пузыря при беременности, вызывают стент - ассоциированные симптомы, которые могут иметь схожие симптомы с СНМП: дизурия, странгурия, поллакиурия, боли в надлобковой области и др. Несмотря на то, что многие авторы описали различные осложнения данной операции, не удалось собрать информацию о симптомах индивидуальной переносимости стентов. Так же отсутствуют объективные критерии данных симптомов с учетом их влияния на «качество жизни» и социальную адаптацию [2; 3; 5; 7; 8].

Сочетание данных патологий значительно усложняет диагностику и ухудшает прогноз лечения.

Клинический случай. Нами изучен и описан случай впервые выявленной у беременной карциномы мочевого пузыря и шейки матки со сдавлением подвздошных сосудов и мочеточника, прорастанием в окружающие ткани. Предварительный диагноз выставлен по МРТ картине, верифицирован гистологически.

Больная А. 29 лет поступила в экстренном порядке в АМКБ c клинической картиной камня н/3 левого мочеточника, приступом почечной колики. Сопутствующий диагноз: Беременность 19 недель. Носитель ЦМВ, ВПГ. Носитель хламидиоза. Беременность 2 - ая данная, первая б/о.

После полного обследования и подготовки, на 3 сутки, проведено стентирование левого мочеточника. В динамике состояние улучшилось, однако, в раннем послеоперационном периоде развились стент-ассоциированные симптомы (непереносимость), в связи с чем, стент-катетер был удален. Состояние улучшилось, и пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 13 сутки на амбулаторное лечение.

В условиях амбулаторного лечения по месту жительства состояния пациентки резко ухудшилось. Пациентка повторно госпитализирована в ОАРиТ с клинической картиной сепсиса. Из особенностей: отечность левой н/к на всем протяжении. Кожные покровы бледной окраски, на ощупь теплые. Трофических нарушений нет. Напряжение мягких тканей на уровне голени. Движения и чувствительность пальцев стоп сохранены в полном объеме. Выставлен диагноз: ПТФБ левой н/к, отечно-болевая форма. ХВН С3-ст. Определение опухолевого антигена (СА 125) в сыворотке крови ИФА-методом: Концентрация = 149,3 МЕ/мл.

Проведено лечение: массивная антибактериальная и инфузионная терапия, спазмолитики. На 5 сутки в отделение пациентка переведена в отделение урологии. Проведен консилиум: в связи с нарастающим гидронефрозом и развивающейся беременностью, показано стентирование левого мочеточника с коррекцией лекарственных назначений. Проведено повторное стентирование левого мочеточника стентом другого производителя - без осложнений.

Отмечается положительная динамика характеризующаяся уменьшением отечности н/к.

Проведено МРТ: Образование малого таза с признаками сдавления подвздошных сосудов и мочеточника. МРТ картина маточной беременности. Выпот в малом тазу. Проведена консультация онколога: кистома левого яичника.

Состояние стабилизировано, функция почек в динамике нормализована, однако по МРТ определено: стент слева, дилатация мочеточника слева на протяжении (уретероцеле, вероятнее всего, связано с прорастанием опухоли, сдавлением и смещением мочеточника, несмотря на удовлетворительную функцию стент-катетера).

В связи с нормализацией функции почек и уродинамики, обнаружением образования малого таза со сдавлением подвздошных сосудов и мочеточника, данными СА 125, принято решение перевести пациентку в отделение гинекологии для дальнейшего оперативного лечения.

Проведена лапаротомия, пункция образования забрюшинного пространства. Операционная находка: выраженный спаечный процесс, брюшина спаяна с маткой на всем протяжении; инфильтративное образование в проекции бифуркации подвздошных сосудов и мочеточника слева, размерами 10,0*5,0 см, плотное; имеется инфильтрация со сдавлением нижней трети левого мочеточника; придатки – с обеих сторон выраженное варикозное расширение вен, выраженный спаечный процесс; по УЗИ определяется только один полюс образования яичника слева, который уходит вниз, достигается с трудом, размеры четко определить не удается; технические трудности: опасность повреждения сосудисто-нервного пучка и мочеточника, беременная матка, спайки.

Интраоперационно консилиумом решено пунктировать данное образование под контролем трансвагинального УЗИ: пункционной иглой удалено 60 мл серозной жидкости, направлено на цитологическое исследование, туберкулез, бактериологическое исследование.

Гистологическая картина наиболее соответствует плоскоклеточной карциноме мочевого пузыря и шейки матки G3, с инвазией в стенки сосудов, с фиброзом стромы. Туберкулез – отрицательно.

Решение консилиума: досрочное родоразрешение в плановом порядке.

Пациентка повторно поступает в плановом порядке на 12 сутки. Проведено оперативное лечение: лапаротомия, кесарево сечение, уретерокутанеостомия, санация и дренирование брюшной полости, малого таза.

Операционная находка: полный распад мочеточника в нижней трети с выделением мочи. Мочеточник в н/3 до расширен до 2,5 см, инфильтрирован; зеленые околоплодные воды.

Гистологическое исследование: во всех слоях мочеточника и прилежащей жировой ткани определяется рост плоскоклеточной ороговевающей карционмы GII с очагами некроза.

На 10 сутки после операции пациентка осмотрена МСД и выписана на дальнейшее лечение у онколога с диагнозом: послеродовый, послеоперационный период 10 сутки. Преждевременные оперативные роды в сроке 24 недель 5 дней. Образование забрюшинного пространства. Состояние после нижнесреднинной лапаротомии, пункции образования забрюшинного пространства, санации и дренирования брюшной полости. Уретерогидронефроз слева. Уретерокутанеостома слева. МКБ. Камень н/3 левого мочеточника. Состояние после стентирования левого мочеточника. ПТФБ в левой н/к, отечно-болевая форма (реканализация до 90%). ХВН С3-ст. Анемия средней степени. Носитель ЦМВ, ВПГ. Носитель хламидиоза. C-r шейки матки. St III в (Т3, N1 M0).

Выводы:

1. Рак мочевого пузыря и шейки матки во время беременности остается труднодиагносцируемым заболеванием: стертая клиническая картина, наложение симптомов нормальной беременности, противопоказания к лучевым методам исследований (обзорная экскреторная урография, ангиография).
2. Сопутствующие УПФ и ПФ отягчают статус как беременной, так и плода.
3. Стент-ассоциированные симптомы являются неизученной проблемой и могут быть причиной серьезных осложнений
4. Гестационный возраст на момент постановки диагноза определяет дальнейшее лечение рака мочевого пузыря во время беременности
5. Рак мочевого пузыря и шейки матки 3-4 стадий усложняет процесс принятия решений
6. Потребности матери в немедленном лечении и неонатальные риски, включая последствия преждевременных родов, должны обсуждаться в условиях многопрофильных учреждений.

Список литературы:

1. Charlotte Maggen, Jasmijn Linssen, Mina Mhallem Gziri, Paolo Zola, Elyce Cardonick, Christianne J M de Groot, Alvaro Cabrera Garcia, Robert Fruscio, Vit Drochytek, Kristel Van Calsteren, Maarten Albersen, Frédéric Amant. Renal and Bladder Cancer During Pregnancy: A Review of 47 Cases and Literature-based Recommendations for Management. Urologic Oncology Volume 151, P118-128, MAY 01, 2021.
2. Damiano R., Oliva A., Esposito C., De Sio I., Autorino R., D'Armiento M. Early and late complications of double pigtail uteteral stent. Urol. Tnt. 2002; 69:136 – 40.
3. Deliveliotis C., Chrisofos M., Gougousis E., Papatsoris A., Dellis A., Varkamkis I.M. Is there a role for alpha-blockers in treating Double-J related symptoms? Urology. 2006; 67:35 – 9.
4. Kate A. Hanson, Subodh K. Regmi, Paari Murugan, Jaswinder Chalia, Christopher A. Warlick. Management of bladder tumors in pregnancy: A case of tumor prolapse and avulsion during labor. Urology Case Reports Volume 34, January 2021, 101504.
5. Lee C., Kuskowski M., Premoli J., Skemp M. Monga M. Randomized evaluation of ureteral stents using validated symptom questionnaire. J. Endourol. 2005; 19:990 – 3.
6. Makarand V. Khochikar Management of urological cancers during pregnancy Nature Reviews Urology volume 7, pages195–205 (2010).
7. Martov A.G., Ergakov D.V., Novikov A.B., Mantsaev A.B. Stent-dependent symptoms: prevention and treatment "Moscow urologist" №3-2020 page 13 (in russian)
8. Ringel A., Richter S., Shalev M., Nissenkom I. Late complications of ureteral stents. Eur. Urol. 2000; 38: 41 – 4.