СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ АНТИМИКОТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ К Candida albicans ПРИ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОМ КАНДИДОЗЕ У ЖЕНЩИН

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ АНТИМИКОТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ К Candida albicans ПРИ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОМ КАНДИДОЗЕ У ЖЕНЩИН

Ли Анастасия Алексеевна

резидент 1 курса, Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова,

Республика Казахстан, г. Алматы

Сембаева Бағдатхан Жұмабекқызы

резидент 1 курса, Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова,

Республика Казахстан, г. Алматы

Купцова Александра Абдрашитовна

резидент 1 курса, Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова,

Республика Казахстан, г. Алматы

Витковская Анна Сергеевна

резидент 1 курса, Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова,

Республика Казахстан, г. Алматы

Ундалева Анастасия Владимировна

резидент 1 курса, Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова,

Республика Казахстан, г. Алматы

Абикулова Акмарал Канатовна

научный руководитель, PhD и.о., проф. кафедры «Политика и менеджмент здравоохранения», Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова,

Республика Казахстан, г. Алматы

Введение

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) — инфекционное заболевание, поражающее женские половые пути и вызываемое Candida spp [1]. Candida является наиболее распространенным условно-патогенным грибком у человека [2]. Грибы р. Candida являются основной причиной вагинита наряду с бактериями, и сам кандидоз характеризуется вагинальным зудом, густыми белыми выделениями из влагалища, воспалением вульвы и диспареунией [3]. Заболевание чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. Женщины детородного возраста сталкиваются по крайней мере с одним эпизодом вульвовагинального кандидоза в течение жизни. В последнее время заболеваемость вагинальным кандидозом заметно возрастает из-за несоответствующего и непропорционального использования противогрибковых препаратов, самолечения, а также несоблюдения режима лечения, что в свою очередь приводит к резистентности видов Candida к обычно используемым противогрибковым средствам. Вагинальный кандидоз по праву считается важнейшей проблемой общественного здравоохранения во всем мире [5].

Актуальность. Вульвовагинальный кандидоз (далее – ВВК), является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний женских половых органов во всем мире. 70-75% женщин хотя бы раз в жизни страдают вульвовагинальным кандидозом (ВВК), преобладающим видом которого является Candida albicans [6]. При использовании культуральных методов грибки обнаруживаются у всех женщин в более 60% случаев, более 20% у беременных и 30% у женщин со сниженным иммунитетом [7].

В связи с широким применением кортикостероидов, антибиотиков широкого спектра действия и иммунодепрессантов, с появлением СПИДа ВВК чаще встречается в клинической практике, и его лечение стало актуальной проблемой [8, 9].

Женщинам для лечения острого вульвовагинального кандидоза доступно множество вариантов лечения с эквивалентным терапевтическим эффектом. Однако Candida albicans часто не реагирует на обычные дозы препаратов и антимикотики первой линии. Хотя и существуют решения резистентности дрожжей к азолам, но возможности лечения пациентов с рефрактерными симптомами ограничены [10]. Для решения проблемы устойчивости к азолам необходимы новые стратегии, а также альтернативные рекомендации по лечению.

Цель: изучить чувствительность Сandida albicans к различным антимикотическим препаратам при лечении вульвовагинального кандидоза у женщин и предоставить доказательную базу для клинического применения.

Задачи.

Изучить амбулаторные карты гинекологических пациенток с установленным диагнозом «Вульвовагинальный кандидоз» за 2021 год. Провести сравнительную оценку карт с наличием бактериологического посева с чувствительностью, где зафиксирован рост Сandida albicans. Выявить наиболее эффективный антимикотический препарат для лечения вульвовагинального кандидоза.

Материалы и методы исследования.

Данное ретроспективное исследование проводилось на базе поликлиники ТОО ЛДЦ «Авиценна», город Алматы. Проанализированы 669 амбулаторных карт женщин старше 18 лет, пришедших на гинекологический и профилактический осмотр в период с 1 января 2022 года по 31 декабря 2022 года. Выбраны 200 амбулаторных карт с клиническим диагнозом «Вульвовагинальный кандидоз», подтвержденным бактериологически и с указанием чувствительности к антимикотическим препаратам.

Критерии включения: женщины (в пременопаузе, менопаузе, беременные, бессимптомные и субъективно здоровые), проходившие осмотр в 2022 году; старше 18 лет; с наличием в амбулаторных картах бактериологических посевов из влагалища с выявленной Candida albicans («+» и выше); наличие анализа на чувствительность С. Albicans к фунгицидным препаратам; назначенное лечение данным женщинам.

Критерии исключения: женщины, проходившие осмотр не в 2022 году; возрастом младше 18 лет; отсутствие в бактериологическом посеве Candida albicans; женщины, находившиеся на любой форме противогрибковой терапии до взятия бактериологического посева.

Данные были отобраны с помощью предварительно составленной анкеты, введены с использованием docs.google.com* «Таблицы» и экспортированы в статистический пакет SPSS Version-21 для анализа. Для отображения результатов использовались описательная статистика, числа, частоты, проценты, таблицы, а также диаграммы. Все паспортные данные пациенток обезличены и не подлежат огласке. С целью сравнения и достоверности информации были проанализированы исследования (139 до отбора дубликатов, 21 после отсеивания по критериям исключения) на английском, немецком, испанском языке по эффективности противогрибковых препаратов из PubMed, Embase, Cochrane Library и ClinicalTrials.gov. за последние 5 лет.

Сбор данных и образцов:

Гинекологический анамнез, анамнез жизни, и другие данные были получены из амбулаторных карт и структурированы с помощью анкет.

Образец из влагалища был взят у каждой участницы с помощью стерильного вагинального зеркала «Sterile cotton applicator 6», смоченного физиологическим раствором, посредством введения в задний свод влагалища и осторожного поворота. После чего образец был опущен в пробирку c мясопептонным бульоном или в переносную пробирку «Тампон-зонд и пробирка с наполнителем AMIES», фирмы «Мини Мед» и закрыт пробкой.

Лабораторная диагностика

Культура видов Candida

Вагинальный мазок первоначально инокулировали на декстрозном агаре Сабуро, затем инкубировали при 37 °C в течение 24–48 часов. После этого идентифицировали колонии кремово-белого цвета, гладкие, выпуклые, с ровными краями. При старении колонии увеличиваются в размере, становятся шероховатыми, с выпуклым или плоским центром. Потом готовили суспензию гриба на физиологическом растворе и инокулировали на селективную среду Candida HiVeg, после чего снова инкубировали при 37 °C в течение 24-48 часов. В положительных образцах были обнаружены пигментированные колонии от коричневого до черного цвета. Для дальнейшей идентификации колонии пересевали на агар Hi Chrome путем инкубации при 37 °С в течение 24–48 часов. Наконец, виды Candida были идентифицированы на основе реакции между специфическими ферментами разных видов Candida [11]. Следовательно, чтобы дифференцировать C.albicans от non-albicans, колонию дрожжей добавляли в стерильную пробирку, содержащую 0,5 мл человеческой сыворотки, и инкубировали при 37 °C в течение 3 ч, а затем образец с полной петлей помещали на предметное стекло и накрывали. В конечном итоге, под микроскопом наблюдали образование зародышевой трубки [12].

Подтверждение идентифицированных видов Candida

Candida albicans имели зеленую колонию на хромовом агаре и положительную реакцию на образование зародышевой трубки.

Тест на чувствительность к противогрибковым препаратам

Тестирование чувствительности к противогрибковым препаратам проводили с использованием диско–диффузного метода. Методика проводится с помощью дисков и включает в себя приготовление инокулюма, соответствующего стандарту мутности 0,5 по McFarland, инокулирование чашек с агаром Мюллера-Хинтона (среда, используемая для определения чувствительности бактерий) с добавлением 2% глюкозы и 0,5 мкг/мл красителя метиленового синего и инкубацию при 35 °C в течение 18-24 часов. Данные добавки к агару усиливают рост и способствуют более четкому определению границ зон подавления роста. Противогрибковые диски, включающие 20 мкг клотримазола, 40 мкг флуконазола, 10 мкг итраконазола, 20 мкг кетоконазола и 80 ЕД нистатина (Фирма-изготовитель: ООО НИЦФ, Санкт-Петербург), помещали на агар Мюллера-Хинтона с помощью диспенсера для дисков, и планшеты проводили преддифузию один час при температуре 5-10 градусов с последующей инкубацией при 25-27 °C в течение 24-48 часов. Наконец, зоны ингибирования (диаметры зон) измеряли и интерпретировали в соответствии с руководством CLSI (M44-A2).

Результаты.

Сравнение анамнестических данных пациенток (anamnesis vitae)

В нашем исследовании при анализе анамнезов жизни 200 женщин, распределенных по возрасту, было выявлено: минимальный рассчитанный возраст составил 18 лет, а максимальный – 72 года (рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение пациенток по возрасту

Средний возраст составил 35,07 лет. Женщины из возрастной группы 31-35 лет составили наибольшую часть исследуемых – 25,5 %.

В исследовании в Пакистане (г. Пешавар) средний возраст в исследовании составил 27 лет, минимальный возраст - 18 лет, максимальный возраст - 44 года. Женщины из возрастной группы 25-28 лет составили 28,5% [13]. В Республике Камерун средний возраст в исследованиях составил 28,5 лет, минимальный возраст - 15 лет, максимальный возраст - 49 лет [8]. В Северно-Западной Эфиопии средний возраст в исследованиях составил 25,79 лет, минимальный возраст - 18 лет, максимальный возраст - 40 лет; 50,5% из всех женщин приходился на возраст 18-25 лет.

В зависимости от места проживания выявлено – 88,5% женщин проживают в городской местности, 11% - в поселке (таблица 1).

Так же, по данным исследований большинство женщин были из городской местности, что составляет 84 - 88% [14].

Таблица 1.

Распределение исследуемых пациенток по месту проживания

Женщины, с C.albicans, были разделены на группы: беременные, менопаузальные, пременопаузальные и женщины, репродуктивного возраста. Из 200 пациенток 92,5% пришлось на женщин репродуктивного возраста, 4% на пременопаузальных, 2% на женщин с менопаузой и 1,5% на беременных.

В исследовании, проведенном в Австрии, г. Вена, женщины были поделены на такие же категории. Данные по их распределению: из 100% пременопаузальные - 24,3%, постменопаузальные- 13,3%, беременные -27,1%, небеременные-20,5%.

Так как поликлиника, на базе которой проводилось исследование, не имеет прикрепленного населения, процентно беременных оказалось мало. Женщины в пременопаузе и менопаузе приходили с другими жалобами и в бак. посевах была крайне редко выделена Candida.

Из-за сниженной эстрогенизации влагалища у девочек в предменструальном периоде и женщин в постменопаузе при отсутствии заместительной гормональной терапии вероятность развития колонизации Candida меньше [16]. Кроме того, во время беременности уровни репродуктивных гормонов, таких как прогестерон и эстроген, повышены, что оказывает супрессивное действие на антикандидозную активность нейтрофилов и ингибирует активность вагинальных эпителиальных клеток соответственно [2]. При этом эстроген снижает секрецию иммуноглобулинов во влагалище, что приводит к повышенной уязвимости беременных женщин к вагинальному кандидозу, а также помогает обеспечить высокое содержание гликогена во влагалище, которое служит источником углерода для Candida [14].

Жалобы пациенток

Проанализировав амбулаторные карты в данном исследовании, было выяснено, что 53,5% женщин пришли с жалобами на выделения (творожистого характера), 40% испытывали боль (включая боли в наружных половых органах, во влагалище и при половом акте), 18,0% ощущали зуд и жжение, 11% женщин вообще не имели каких-либо жалоб, связанных с вульвовагинальным кандидозом (рисунок 2).

Рисунок 2. Сравнительный анализ жалоб пациенток

Согласно проведенному исследованию в Пакистане жалобы у 31% пациенток были связаны с зудом, у 29,4% - с выделениями из влагалища в качестве первичной жалобы, у 15,6% женщин была только боль [14]. 52% женщин, включенных в данное исследование, не предохранялись. 28,5% пациенток использовали барьерный метод контрацепции, КОКи принимали 5,5%, ВМС – 3,5%. Прерванный половой акт как метод контрацепции использовали 2 % женщин, спермициды 0,5 %. Не ведут половую жизнь 7,5% участниц исследования.

Бриджит Фрей из Швейцарии, а также Валентина Састер из Австрии провели исследования о влиянии способов контрацепции на Candida. Колонизация влагалища Candida обычно снижается при приеме пероральных контрацептивов с низким содержанием эстрогена, которые существенно не влияют на углеродный обмен. Однако систематический обзор показал повышенный риск возникновения ВВК во время приема оральных контрацептивов, что, скорее всего, зависит от дозы эстрогена [15].

Характер противогрибковой чувствительности видов Candida

В текущем исследовании после анализа данных 200 женщин мы получили следующие результаты: к флуконазолу чувствительность у 28% изолятов Candida albicans, слабая чувствительность у 9% изолятов C. аlbicans и устойчивость у 63% изолятов C. аlbicans (рисунок 3).

Рисунок 3. Сравнение чувствительности C.albicanc

К нистатину чувствительность у 50% изолятов, слабая чувствительность у 5,5% изолятов и устойчивость у 44,5%. К клотримазолу чувствительность у 54,5% выделенных C. albicans, слабая чувствительность у 14% выделенных C. аlbicans и устойчивость у 31,5% С. albicans. К кетоконазолу чувствительность у 21% C. albicans, слабая чувствительность у 15,5% выделенных C. аlbicans и устойчивость у 63,5%. В данном исследовании препарат вориконазол не изучался, так как на рынке имеет высокую стоимость, труднодоступен к покупке, и, соответственно, редко назначается врачами гинекологами. Тем не менее препарат является «препаратом выбора» во многих европейских странах, являясь высокочувствительным для Candida albicans и non- albicans, судя по многочисленным исследованиям за последние 5 лет. После получения общих результатов женщины были разделены на три группы: от 18 до 44 лет; от 45 до 59 лет и от 60 и старше, с выявлением чувствительности кандид в каждой из этих групп.

В возрастной группе от 18 до 44 лет наиболее эффективным был препарат клотримазол – чувствительность C.albicans 55,76%, наименее эффективный – кетоконазол, 19,39% чувствительности C.albicans (рисунок 4).

Рисунок 4. Сравнение чувствительности C. albicans в возрастной группе от 18 до 44 лет

В группе от 45 до 59 лет наиболее эффективный препарат – клотримазол, 52% чувствительности, наименее эффективный – кетоконазол - 28% (рисунок 5).

Рисунок 5. Сравнение чувствительности C. albicans в возрастной группе от 45 до 59 лет

Группа 60 и старше: Candida наиболее чувствительна к нистатину - 77,78%, а наиболее устойчива к препаратам с действующим веществом флуконазол - 22,22% (рисунок 6).

Рисунок 6. Сравнение чувствительности C. albicans в возрастной группе страше 60

В Эфиопии: из 54 изолятов C.albicans доля резистентности была самой высокой для итраконазола и кетоконазола — 57,3%. Аналогичные результаты получены в ходе исследования, проведенного в Бразилии. Клотримазол является наиболее эффективным противогрибковым препаратом по сравнению с другими препаратами группы азолов, такими как кетоконазол, итраконазол и флуконазол [16]. Согласно исследованию, проведенному в Пакистане, клотримазол, с чувствительностью кандиды к нему в 70%, оказался наиболее эффективным противогрибковым препаратом. К итраконазолу чувствительность у 53,3% выделенных C. albicans [17].

Исследование, проведенное в Камеруне, показало высокую чувствительность кандиды к нистатину - 83,7%. Самая высокая устойчивость наблюдалась для итраконазола - 23 изолята (31,1%) [5].

По проведенному метаанализу в Китае были сделаны следующие выводы: такие препараты, как флуконазол (91,5%), клотримазол (61,8%) являлись самыми эффективными по сравнению с плацебо (0,5%) [18].

Выводы

Вульвовагинальный кандидоз преимущественно распространен в репродуктивном возрасте (93%), где наибольший процент (25,5%) составляют женщины от 31 до 35 лет.

Среди жалоб по поводу ВВК преобладали выделения творожистого характера (53,5%).

Более 50% исследованных женщин не используют средства контрацепции, следовательно, имеют больший риск заражения ИППП и появления нежелательной беременности.

Препарат клотримазол показал наибольшую эффективность в возрастных группах от 18 до 44 лет (55,76%) и от 45 до 59 лет (52%);

Нистатин оказался наиболее эффективным в возрастной категории от 60 лет и старше (77,8%).

Во всех возрастных группах Candida albicans показала наименьшую чувствительность к кетоконазолу и флуконазолу.

Таким образом для более эффективного лечения, в качестве эмпирической терапии рекомендуется ориентироваться на данные чувствительности антимикотических препаратов по возрастным группам.

Во всех случаях необходимо использовать данные чувствительности по бактериологическим посевам.

*(По требованию Роскомнадзора информируем, что иностранное лицо, владеющее информационными ресурсами Google является нарушителем законодательства Российской Федерации – прим. ред)

Список литературы:

1. Martin Lopez JE. Candidiasis (vulvovaginal). BMJ Clin Evid. 2015;16.
2. Kumar A, Thakur VC, Thakur S, Kumar A, Patil S. Phenotypic characterization and in vitro examination of potential virulence factors of Candida species isolated from a bloodstream infection. W J Sci Techno. 2011;1(10):38–42.
3. Hainer BL, Gibson MV. Vaginitis: diagnosis and treatment. American Fam Physi. 2011;83(7):808–815.
4. Aring BJ, Mankodi PJ, Jasani JH. Incidence of vaginal candidiasis in leucorrhoea in women attending in OPD of gynecological and obstetrician department. IJBAR. 2012;3(12):867–869.
5. Kengne M, Shu SV, Nwobegahay JM, Achonduh O. Antifungals susceptibility pattern of Candida spp. isolated from female genital tract at the Yaoundé Bethesda Hospital in Cameroon. Pan Afr Med J. 2017;28:294. doi: 10.11604/pamj.2017.28.294.11200.
6. Sustr V, Foessleitner P, Kiss H, Farr A. Vulvovaginal Candidosis: Current Concepts, Challenges and Perspectives. J Fungi (Basel). 2020;6(4):267. doi: 10.3390/jof6040267.
7. Nyman GSA, Tang M, Inerot A, Osmancevic A, Malmberg P, Hagvall L. Contact allergy to beeswax and propolis among patients with cheilitis or facial dermatitis. Contact Dermatitis. 2019;81(2):110‐116.
8. Barajas JF, Wehrs M, To M, et al. Isolation and characterization of bacterial cellulase Producers for biomass deconstruction. A microbiology laboratory course. J Microbiol Biol Educ. 2019;20(2).
9. Rathod SD, Buffler PA. Highly-cited estimates of the cumulative incidence and recurrence of vulvovaginal candidiasis are inadequately documented. BMC Womens Health. 2014;14(1):1472–6874.
10. Gonçalves B, Ferreira C, Alves CT, Henriques M, Azeredo J, Silva S. Vulvovaginal candidiasis: Epidemiology, microbiology and risk factors. Crit Rev Microbiol. 2016;42(6):905–927.
11. Babic M, Hukic M. Candida albicans and nonalbicans species as the etiological agent of vaginitis in pregnant and non-pregnant women. BJBMS. 2010;10(1):89–97.
12. Donbraye Emmanuel OOB, Dombraye E, Okonkwo IO, Alli JA, Ojezele MO, Nwanze JC. Detection and prevalence of Candida among pregnant women in Ibadan Nigeria world. Appl Sci J. 2010;10(9):986–991.
13. Khan М, Ahmed J, Gul А, Ikram А, Khurram Lalani F. Antifungal susceptibility testing of vulvovaginal Candida species among women attending antenatal clinic in tertiary care hospitals of Peshawar. Infect Drug Resist. 2018;11:447–456. doi: 10.2147/IDR.S153116.
14. Tsega A, Mekonnen F. Prevalence, risk factors and antifungal susceptibility pattern of Candida species among pregnant women at Debre Markos Referral Hospital, Northwest Ethiopia. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19:527. doi: 10.1186/s12884-019-2494-1.
15. Farr A, Effendy I, Frey Tirri B, Hof H, Mayser P, Petricevic L, Ruhnke M, Schaller M, Schaefer APA, Sustr V, Willinger B, Mendling W. Guideline: Vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072, level S2k). Mycoses. 2021;64(6):583-602. doi: 10.1111/myc.13248.
16. Dota, K.F.D., Freitas, A.R., Consolaro, M.E.L. and Svidzinski, T.E.I. (2011) A Challenge For Clinical Laboratories: Detection of Antifungal Resistance in Candida Species Causing Vulvovaginal Candidiasis. Laboratory Medicine. 2011;42(2): 87–93. http://dx.doi.org/10.1309/LMDFCA8YEZ0MQULA.
17. Khan F, Baqai R. In vitro antifungal sensitivity of fluconazole, clotrimazole and nystatin against vaginal candidiasis in females of childbearing age. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2010;22(4):197-200.
18. Qin F, Wang Q, Zhang C, Fang C, Zhang L, Chen H, Zhang M, Cheng F. Efficacy of antifungal drugs in the treatment of vulvovaginal candidiasis: a Bayesian network meta-analysis. Infect Drug Resist. 2018;11:1893-190. https://doi.org/10.2147/IDR.S175588.