СОЗЫЛМАЛЫ БРОНХООБСТРУКТИВТІ СИНДРОМЫ БАР НАУҚАСТАРДА ОСТЕОПОРОЗДЫҢ ДАМУЫ ЖӘНЕ ОНЫҢ ҚАУІП ҚАТЕР ФАКТОРЛАРЫ

СОЗЫЛМАЛЫ БРОНХООБСТРУКТИВТІ СИНДРОМЫ БАР НАУҚАСТАРДА ОСТЕОПОРОЗДЫҢ ДАМУЫ ЖӘНЕ ОНЫҢ ҚАУІП ҚАТЕР ФАКТОРЛАРЫ

Сайланова Даме Койшыбайқызы

м.ғ.к., м.н, дәрігер-пульмонолог, №1 ЖДТ кафедрасының доценті, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық  медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Омарова Хадиша Сабырқызы

 №1 ЖДТ ассистенті,С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Беркінбай Аман Бақытжанұлы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық  медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Алиаскарова Молдир Тлековна

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық  медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

 Есенбаев Асқат Қырқынбайұлы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық  медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Серікбай Назым Абайқызы

 - 7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық  медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Мирхайдарова Сангина Бабирқызы

7 курс интерн,С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Турганбаева Жаркынай Галымжанкызы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Эрметова Рабия Суюнбекқызы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық  медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

РАЗВИТИЕ ОСТЕОПОРОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ И ЕГО ФАКТОРЫ РИСКА

THE DEVELOPMENT OF OSTEOPOROSIS IN PATIENTS WITH CHRONIC BRONCHOOBSTRUCTIVE SYNDROME AND ITS RISK FACTORS

ТҮЙІН

Заманауи тұжырымдамаларға сәйкес, остеопороз (ОП) біріншілік (менопаузадан кейінгі кезең, кәрілік жас) және екіншілік (басқа аурулардың асқынуынан және дәрілік препараттардың жанама әсерінен) болып екіге бөлінеді. Соның ішінде жиі ОП-ға алып келетін созылмалы обструктивті аурулар:бронх демікпесі(БД), өкпенің созылмалы обструктивті ауруы (ӨСОА). Берілген мақалада БД, ӨСОА-мен ауыратын науқастарда остеопороздың даму мен остеопороздың салдарынан болған сүйек сынықтары және сынық түрлері қарастырылады.

АННОТАЦИЯ

Различают первичный (постменопаузальный и сенильный) и вторичный ОП (на фоне различных заболеваний и после лечения некоторыми медикаментами). Хронические обструктивные заболевания, часто приводящие к ОП: бронхиальная астма (БА), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). В данной статье рассматривается развития остеопороза у больных с БА,ХОБЛ и переломы костей ,виды переломов обусловленные остеопорозом.

ABSTRACT

There are primary (postmenopausal and senile) and secondary OP (against the background of various diseases and after treatment with certain medications). Chronic obstructive diseases that often lead to OP: bronchial asthma (BA), chronic obstructive pulmonary disease (COPD). This article discusses the mechanism of osteoporosis development in patients with BA and COPD and bone fractures, types of fractures caused by osteoporosis.

Кілт сөздер:бронх демікпесі (БД), өкпенің созылмалы обструктивті ауруы (ӨСОА), остеопороз (ОП), глюкокортикостеродты препараттар (ГКС), ингаляциялық глюкокортикостероидты препараттар (ИГКС),сынықтар.

Ключевые слова: бронхиальная астма (БА), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), остеопороз (ОП), глюкокортикостеродные препараты (ГКС), ингаляционные глюкокортикостероидные препараты (ИГКС),переломы.

Keywords: bronchial asthma (BA), chronic obstructive pulmonary disease (COPD), osteoporosis (OP), glucocorticosteroid drugs (GCS), inhaled glucocorticosteroid drugs (IGCS),fractures.

КІРІСПЕ. Остеопороз - сүйек тығыздығының төмендеуімен, микроархитектурасының бұзылуы салдарынан сүйектің сынғыштығымен көрінетін жүйелік метоболикалық ауру. ДДҰ-ның (дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы) берген түсінігі бойынша сүйектің тығыздығының төмендеуін екі топка бөледі: остеопороз және остеопения. Остеопения -бұл сүйектің минералды тығыздығының қалыптыдан төмен болатын жағдайы. Остеопения кезінде клиникалық белгілер байқалмайды,тек рентген суреті арқылы сүйек мөлдірлігінің жоғарылауын ғана көре аламыз. [1]. Заманауи тұжырымдамаларға сәйкес, остеопороз (ОП) біріншілік (менопаузадан кейінгі кезең, кәрілік жас) және екіншілік (басқа аурулардың асқынуынан және дәрілік препараттардың жанама әсерінен) болып екіге бөлінеді. Соның ішінде жиі ОП-ға алып келетін созылмалы обструктивті аурулар:бронх демікпесі(БД) өкпенің созылмалы обструктивті ауруы (ӨСОА).Остеопороздың ерте кезеңі тек жеңіл жарақат алғанның өзінде сүйектің сыңғыштығымен көрінеді. Жиі кездесетін сынықтар - омыртқаның компрессиялық сынығы, кәрі жіліктің дистальды бөлігі мен сан сүйегінің проксимальды бөлігінің сынықтары,ондағы бірден-бір себеп ОП салдарынан сүйек тығыздығының төмендеуі.[2,3,4]. Ресей ғалымдарының берген мәліметі бойынша 50 жастан асқан адамдар арасында остеопороздың кездесу жиілігі әйелдерде- 34%, ерлерде- 27% құрайды, соған сәйкес, остеопенияның кездесу жиілігі 43% және 44% құрайды. [6]. Ресей респираторлық қоғамының 2014 жылғы ресми түрдегі мәліметі бойынша ӨСОА-мен ауыратын науқастарда остеопороз 28-34% құрайды [7].Өкпенің созылмалы обструктивті аурулары (БД, ӨСОА) кезінде остеопороздың патогенезінің ерешеліктері:

ӨСОА-мен ауыратын науқастарда остеопороздың патогенезі:біріншіден ерте жауап беретін қабыну цитокиндері (ИЛ-1,ИЛ-6, ФНО-α) және май тінімен синтезделген адипокиндер (лептин, адипонектин) әсерінен сүйек тінінің қайта құрылуының бұзылуына байланысты[3]. Остеопороздың патогенезінде ИЛ-6 сүйек резорбциясына жоғары деңгейде әсер ететіндігі дәлелденген,себебі ИЛ-6 және ұқсас цитокиндер остеокласттардың дамуын ынталандырады [3]. ИЛ-6 титрлері әсерінен остеокластар синтезінің жоғарылауы сүйек қуысын толтырушы остеобласттар санының азаюына алып келеді,соның салдарынан сүйек тығыздығының төмендеуі орын алады. ИЛ-1 және ИЛ-11, ФНО-α сияқты басқа цитокиндер де остеокластогенездің күшті медиаторлары болып табылады [2, 8]. ФНО-α және ИЛ-1 жасушаішілік факторлар лигандтарының экспрессиясын жоғарылату арқылы макрофагтардың остеокласттарға дейін жетілуіне және олардың көбеюіне әсер етеді [1, 5]. ИЛ-1, ИЛ-11 және макрофагтардың колониясын ынталандыратын фактор паратироид гормонына қарағанда сүйек резорбциясының күшті триггерлері болып табылады [3]. ӨСОА кезінде остеобласттардың санын көбейту және адипоциттердің дифференциациясын тежеу арқылы сүйек түзілуін ынталандыратын лептің деңгейінің төмендеуі байқалады [3]. Бұл әсерлердің жетіспеушілігі сүйек резорбциясының жоғарылауына әкеледі. Сонымен қатар, ӨСОА кезінде сүйек тініне тәуелсіз теріс әсер ете алатын адипонектин деңгейінің жоғарылауы сүйек резорбциясының жоғарылауына әкеледі.

Зерттеулер мәліметі бойынша темекіге әуес науқастарда- остеопороздың салдарынан болатын сынудың барлық түрі- 1,29 есе, ал сан сүйегі мойын бөлігінің сынуы 1,8 есе артық екен [8]. Темекінің сүйек тінінің минералдық тығыздығына патофизиологиялық әсері осы кезге дейін зерттелмеген. ӨСОА-мен ауыратын науқастарда темекінің әсері ішектегі кальцийдің сорылуының бәсеңдеп, оның зәрмен шығуының артуымен көрінеді. [8]. Ауыр сатыдағы ӨСОА-мен ауыратын науқастарда тұрақты түрдегі тыныс жетіспеушілік салдарынан, өмір сүру белсенділігі төмендейді(таза ауада серуендеу,спротпен шұғылдану т.б), бұл организмде D дәруменінің тапшылығына алып келеді.Ал организмде D дәруменінің тапшылығы ОП-ң ерте дамуына себепші болады.

Жаһандық стратегияның (GINA) берген нұсқауына сәйкес, БД-сі бар науқастарды емдеуде негізгі препараттар- ингаляциялық глюкокортикостероидтар (ИГКС) және жүйелі түрдегі ГКС болып табылады [4]. Ғылыми зерттеулердің берген мәліметі бойынша БД-нің емінде ИГКС-ды жоғары мөлшерде қабылдағанда (тәулігіне 1 000 мкг немесе оданда жоғарғы мөлшерде ) ОП-дың дамуына алып келеді. Тұрақты түрдегі БД-нің емінде ИГКС-дың әсері болмаған жағдайда,жүйелі ГКС-ды қабылдауға бірден бір көрсеткіш болып табылады .Науқаста жоғарғы мөлшерде ИГКС-ды , пероралды ГКС-ты препараттарды 6-12 ай бойы қабылдағанда сүйек ұлпасының төмендеуі басталады [8].

Бронх демікпесімен ауыратын науқастарды емдеу кезінде дамитын стероидты остеопороздың негізгі ерекшелігі – сүйек тінінің қайта құрылуының негізін құрайтын екі процеске әсері: остеобласт арқылы түзілудің әлсіреуі және остеокласт арқылы сүйек резорбциясының жоғарылауы. ГКС-ты препараттар апоптозды индукциялайды және простагландин Е2 синтезін азайту арқылы остеобласттардың түзілуі мен белсенділігін басады. ГКС – дың остеобласттарға әсері тікелей болады,яғни остеобласттардың гендік экспрессиясын тежеу немесе остеобласттарға әсер ететін өсу факторлары белсенділігінің өзгеруі арқылы. ГКС-тар сүйектердегі тек қалпына келтіру процестеріне ғана емес, сонымен қатар коллаген мен коллагендік емес ақуыздардың синтезіне, сондай-ақ сүйек тінінің жергілікті өсу факторларының (ИФР-1, ТФР-к және т.б.) азаюына да әсер етеді. ГКС-тар кальцийдің ағзадан шығарылуын күшейтеді, кальцийдің ішекке сіңірілу процестеріне қатысатын Д дәрумені метаболиттерінің және Д дәрумені байланысқан ақуыздың белсенді нысандарының құрамын төмендетеді. Нәтижесінде пайда болатын қайталама гиперпаратиреоз остеокласт арқылы сүйек резорбциясын ынталандыруға қабілетті. Сондай-ақ, ГКС сүйек алмасуында шешуші рөл атқаратын жыныстық гормондардың секрециясын басады.

Зерттеу мақсаты: Созылмалы бронхообструктивті ауруы бар (ӨСОА, БД) науқастарда остеопороздың дамуын және ем барысында жиі кездесетін сынықтарды анықтау.

Зерттеу әдістері: Алматы қаласы, №36 қалалық емханада созылмалы бронхообструктивті аурумен (ӨСОА, БА) диспансерлік есепте тұрған 63 науқасқа ретроспективті зерттеу жұмысы жүргізілді.Зерттеу барысында БД-мен және ӨСОА бар науқастардың амбулаторлық картасынан (anamnesis vite,anamnesis morbi) сүйек сынығын алған науқастар ғана талдап алынды.

Зерттеуге қосу критерийлері: 5 жылдан астам уақыт ГКС қабылдайтын және қабылдамайтын бронхообструктивті синдромы бар 45 жастан асқан,сынықтары бар науқастар

Зерттеуден алып тастау критерийлері: 45 жасқа дейінгі бронхообструктивті синдромы бар,сынықтары жоқ науқастар,жүктілер

Зерттеуге алынған науқастарды еміне қарай 3- топқа бөлінді:

• І-топ: бронх демікпесімен (БД) ауратын және тәулігіне 500мг дейін ИГКС-ды қолданатын науқастар
• ІІ- топ: бронх демікпесімен (БД) ауратын тұрақты түрде ИГКС-ды + пероралды ГКС-ты препараттарды тәулігіне 1000мкг және оданда жоғары дозада қабылдайтын науқастар,
• ІІІ- топ: узақ жыл бойы ӨСОА-мен ауратын ИГКС-ды қабылдамайтын науқастар

Негізгі параметрлер: науқастың жасы, жынысы, ауру ұзақтығы, ИГКС-ды және ГКС-ты препараттарды қабылдау ұзақтығы (№1кесте).

Кесте1.

 Зерттеу параметрлері

№1 кесте бойынша: І және ІІ топтағы науқастардың орташа жасы 45-52 жасты , ал ІІІ топтағы науқастардың орташа жасы 68-74 жас аралығын құрады. Науқастардың жынысы бойынша І және ІІ ші топта ерлерге қарағанда әйелдер саны, ІІІ-топта әйелдерге қарағанда ерлердің үлесі көп болды. ІІ- ші топтағы науқастарда препараттарды қабылдау ұзақтығы мен аурудың ұзақтығы І және ІІІ топтағы науқастарға қарағанда жоғары болды.

Диаграмма 1. Сүйектегі сынықтардың локализациясы бойынша кездесу жиілігі

Сүйектегі сынықтардың локализациясы бойынша салыстрғанда ІІ және ІІІ топтағы науқастарда І топқа қарағанда омыртқа сүйегінің компрессионды сынығы жиі кездесті. Кәрі жілік сүйегі сынуы І және ІІІ топтағы науқастарға қарағанда ІІ топтағы науқастарда басым болды. Сан сүйегінің сынуы І топта – 2, ІІ топта – 4, ІІІ топта – 6 науқаста кездесті,

Ғалымдардың Ресейдің 16 қаласының тұрғындарын зерттеу барысының қорытынды көрсеткіші: 50 -60-70жас аралығында сүйектердің барлық түрі бойынша әйелдерде- 24%, ал ерлерде 13% құраған, олардан жиі таралған сынықтар- омыртқаның компрессиялық сынығы. Зерттеу корсеткіші бойынша омыртканың сыну корсеткіші ерлерде 10%, ал әйелдерде-12,7% құраған (12).

Диаграмма 2. Остеопороз салдарынан болған сынықтардың ерлер мен әйелдер арасында орын алу жиілігі

Науқастарда остеопороздың дамуында І және ІІ топта ерлерге қарағанда сүйек сынықтарының болуы әйелдерде жоғары, ал ІІІ топта керісінше көрсеткіш байқалды .ІІІ топта сынықтардың ерлерде көп болуы ӨСОА-ның таралу және даму механизміндегі ерекшелігіне байланысты.

Ғылыми зерттеулер мәліметі бойынша 60-69 жастағы шылым шегетін және ішімдікке құмар ерлерде остепороздың дамуы 2 есеге өсуін, ал 70 жастан кейін 4 есеге өскенін көрсеткен. Жоғарыда айтып откендей ӨСОА-мен ауыратын науқастарда остеопороздың ерте дамуында шылым шегу, гиподинамия басты мәселе болып қалады(8,9).

Диаграмма 3. Жалпы сынықтар

Сынықтардың кездесу жиілігі ІІІ топта 41%, ІІ топта 38% , І топта 21%-ды құрады.Сынықтардың ІІІ топта жиі кездесуі науқастардың жас ерекшелігімен тікелей байланысты болды.

Зерттеулер 50 жастан асқан әйелдердің 50% және ерлердің 20% остеопорозбен байланысты сынықтарды бастан кешіретінін көрсетеді(13).

Қорытынды.Созылмалы бронхообструктивті аурлар кезінде (БД, ӨСОА) остеопороздың дамуы ерекше орын алады.Остеопороздың дамуына әртүрлі факторлар әсер етеді(постменопауза,егде жас,ГКС-ты препараттар т.б).Біздің зерттеуге алған науқастарда негізгі қауіп факторларының барлығы кездесті.Зерттеудің қорытындысы бойынша:ГКС-ты және ИГКС-ты препараттарды қабылдау сүйек тығыздығының төмендеуі салдарынан сынықтардың жиі кездесуіне себеп болды.Егде жастағы ГКС-ты немесе ИГКС-ты препараттарды қолданбайтын науқастарда сынықтардың жиі кездесуі жастық өзгерістермен байланысты болды.

Біздің ұсынысымыз: остеопороз салдарынан болатын сынықтардың алдын алу мақсатында бронх демікпесі (БД) мен өкпенің созылмалы обструктивті ауруымен (ӨСОА) ауыратын науқастарда жылына 1-2 рет арнайы скрининг (денситометрия (DXA) , қандағы және зәрдегі кальций құрамы,FRAX) өткізу.

Әдебиеттер тізімі:

1. Остеопороз / под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 272 с. – (Серия «Клинические рекомендации»).
2. Шапорова Н.Л. Вторичный остеопороз у пациентов с хронической обструктивной патологией легких / Н.Л. Шапорова, В.Н. Трофимов // Медицинский совет. – 2013. – № 11. – C. 54-57
3. Болотнова Т.В. Остеопороз и кардиоваскулярная патология: особенности сочетанного течения / Т.В. Болотнова, Н.Г. Платицына, О.Н. Кусливая // Вестник Тюменского государственного университета. – 2013. – № 6. – C. 166-173.
4. Верткин А.Л. Коморбидность при хронической обструктивной болезни легких: роль хронического системного воспаления и клиникофармакологические ниши рофлумиласта / А.Л. Вёрткин, А.С. Скотников, О.М. Губжокова // Лечащий врач. – 2013. – № 11. – С. 85-88.
5. Лежнина М.Б., Лесняк О.М., Пивень А.И., Лебедева М.К. Остеопоротические переломы тел позвонков у больных стероидзависимой бронхиальной астмой // Клинич. медицина. 2000. № 9. С.28—32.
6. Luengo M., Picado C., Del Rio L. et al. Vertebral fractures in steroid dependent asthma and involutional osteoporosis: a comparative study // Thorax. 1991. V. 46. № 11. Р. 803—806.
7. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство. М.: Мокеев, 2000. 196 с
8. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний; 2003. [Mikhailov EE, Benevolenskaya LI. Rukovodstvo po osteoporozu. Moscow: BINOM. Laboratoriya znaniy; 2003. (InRuss).]
9. Российское респираторное общество, Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. 2014. 41 с.
10. van Staa TP, Leufkens HGM, Cooper C. The epidemiology of corticosteroidinduced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002; 13:777–87.
11. Gotzsche PC, Johansen HK. Short-term low-dose corticosteroids vs placebo and nonsteroidal antiinflammatory drugs in rheumatoid arthritis. (Cochrfflie Review), In; The Cochrane Library, Issue I, 2004
12. Ершова О.Б., Белова К.Ю., Белов М.В., Лесняк О.М. Эпидемиология переломов проксимального отдела бедренной кости у городского населения Российской Федерации: результаты многоцентрового исследования. / Материалы научнопрактической конференции «Остеопороз – важнейшая мультидисциплинарная проблема здравоохранения XXI века». Форум остеопороза; Санкт-Петербург, 2012, сент. 23-25. – С. 23-27.
13. Osteoporosis and fracture risk in older people. Coughlan T, Dockery F. Clin Med (Lond). 2014 Apr;14(2):187-91. doi: 10.7861/clinmedicine.14-2-187.