КЛИНИКАЛЫҚ ТӘЖІРИБЕДЕ ЖҮРЕКШЕЛЕР ЖЫБЫРЫНА ШАЛДЫҚҚАН НАУҚАСТАРДА АПИКСАБАН ПРЕПАРАТЫНЫҢ ҚАБЫЛДАУ ТИІМДІЛІГІ

КЛИНИКАЛЫҚ ТӘЖІРИБЕДЕ ЖҮРЕКШЕЛЕР ЖЫБЫРЫНА ШАЛДЫҚҚАН НАУҚАСТАРДА АПИКСАБАН ПРЕПАРАТЫНЫҢ ҚАБЫЛДАУ ТИІМДІЛІГІ

Ахментаева Дана Алимхановна

 м.ғ.к., «Ішкі аурулар» кафедрасының доценті, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Сыдықова Бибінұр Қабдығалиқызы

м.ғ.м., С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Базарбекова Галия Серикбаевна

м.ғ.м., С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық  медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Нурмухамбет Аяулым Муратқызы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Нәдіржанұлы Қуанышбек

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Мырзахметова Айдана Мұхатқызы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Тұрсынбек Ақжан Сүндетқызы

 7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Узбек Әділжан Мухитұлы

 7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

 Қазақстан, Алматы қ.

Матжан Қазына Қайратқызы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Беркінбай Аман Бақытжанұлы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИЕМА ПРЕПАРАТА АПИКСАБАН У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

EFFICACY OF APIXABAN IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION IN CLINICAL PRACTICE

ТҮЙІН

Зерттеу жұмысымызда жүрекшелер жыбырына (ЖЖ) шалдыққан науқастарда  апиксабан препаратын қолдану ерекшеліктері, препараттың мөлшерін өзгерту критерийлері көрсетілген, сондай-ақ өмір анамнезінде қосалқы аурулары бар жағдайларда терапияны басқару тактикасына ерекше назар аударылады.

Зерттеу жұмысының өзектілігі:  21 жастан асқан ересектер арасында ЖЖ таралуы шамамен 3% құрайды. ЖЖ 60 жастан асқан адамдардың 3,8%-да және 80 жастан асқан адамдардың 9%-да анықталады. ЖЖ бар науқастар санының өсуі егде жастағы адамдардың үлесінің ұлғаюымен, ЖЖ диагностикасының жақсаруымен және кардиометаболикалық қауіп факторларының, ең алдымен артериялық гипертензияның, семіздіктің, қант диабетінің және обструктивті ұйқы апноэ синдромының кең таралуымен байланысты. Алғаш рет анықталған ЖЖ бар науқастарда ишемиялық инсульттің даму жағдайлары 67-90%  құрайды. Ал, уақытында басталған антикоагулянты терапия ишемиялық инсульттің қаупін 67%-ға, ал жалпы өлім-жітімді 26%-ға төмендетеді.

Зерттеу материалдары мен әдістері:  Біз 2021-2022 жылдары Алматы қаласы, Кардиология және ішкі аурулар ғылыми-зерттеу институтының базасында “Жүрекшелер жыбыры” диагнозымен станционарлық ем алған n=83 науқастың ауру тарихына ретроспективті талдау жүргіздік, оның ішінде 37 (44,5%) ер адам (орташа жасы 59,5±10,8 жас) және n=46 (55,5%) әйел адам (орташа жасы 63,7±9,6 жас) құрады. Науқастардың барлығы екі топқа бөліп ажыратылды: І топ - апиксабан препаратын қабылдаған, ІІ топ - антикоагулянттардың өзге түрлерін антиагреганттармен бірге қабылдаған науқастар тобы.

Нәтижесі: CHA₂DS₂-VAS_c шкаласы бойынша  барлық науқастарда 0 балл - 1,2%, 1 балл — 3,5%, 2 балл-24,8%, 3 балл-30,6%, 4 балл — 22,9%, 5 балл — 7,4%, 6 балл — 5,8%, 7 балл – 2,2%, 8 балл-1,6% көрсеткіш тіркелді. Қолданылған шкала бойынша орташа балл 3,1 (2,0 - 5,0) болды, бұл GARFIELD халықаралық тіркелімінің деректерімен сәйкес келді. Апиксабан, ривароксабан және варфарин тұрақты қабылдаған науқастарда тромбоэмболиялық асқынулар байқалмады. Сонымен бірге, n=5/6,02% науқаста  бір жыл ішінде транзиторлы ишемиялық шабуылға (ТИА) ұшыраған, варфарин қабылдаған  n=3/3,6% науқаста, апиксабан  қабылдаған   n=1/1,2% науқаста, ривароксабан қабылдаған n=2/2,4% науқаста геморрагиялық синдром (микрогематурия, меноррагия, мұрыннан қан кету түрінде) орын алды.  Ауруханаға дейінгі кезеңдегі науқастар деректерін талдағаннан кейін біз науқастардың тек 37-ы/44,5% ауруханаға дейінгі кезеңде антикоагулянттық терапияны, олардың 11-ы/29,7% варфарин, 17-і/45,9% ТЕАК, 9-ы/24,3% түрлі антиагреганттарды (тромбопол, клопидогрел, тикагрелол) қабылдағанын анықтадық.

Қорытынды: ЖЖ-мен ауыратын науқастардың басым көпшілігінде (83,6%) CHA₂DS₂ -VAS_c шкаласы бойынша кардиоэмболиялық асқынулардың жоғары қаупі тобына жататыны және оральды тікелей әсер ететін антикоагулянт терапиясының абсолютті көрсеткіштері бар екені анықталды. Ауруханаға дейінгі кезеңде адекватты антикоагулянттық терапияны емделу үшін кардиологиялық бөлімшеге түскен ЖЖ бар науқастардың тек 44,5% - ы ғана қабылдаған, ал қалған 55,5% науқаста әртүрлі асқынулармен(ТИА-27,5%, миокард инфаркты-18,3%, күштемелі және үдемелі стенокардия-5,6%, басқа-4,1%)  көрінді.

АННОТАЦИЯ

В нашей исследовательской работе отражены особенности применения препарата апиксабан у пациентов с фибрилляцием предсердий, критерии изменения дозировки препарата, а также особое внимание уделяется тактике ведения терапии в случаях с сопутствующими заболеваниями в анамнезе жизни.

Актуальность проблемы: Распространенность ФП среди взрослых старше 21 года составляет около 3%. ФП выявляется у 3,8% людей старше 60 лет и у 9% людей старше 80 лет. Рост числа пациентов с ФП связан с увеличением доли пожилых людей, улучшением диагностики ФП и более широким распространением кардиометаболических факторов риска, в первую очередь артериальной гипертензии, ожирения, диабета и синдрома обструктивного апноэ во сне. Случаи развития ишемического инсульта у пациентов с впервые выявленными ФП составляют 67-90%. Между тем, своевременная антикоагулянтная терапия снижает риск ишемического инсульта на 67% и общую смертность на 26%.

Материалы и методы исследования: Мы провели ретроспективный анализ истории болезни n=83 пациентов, получавших станционарное лечение с диагнозом “фибрилляция предсердий” в 2021-2022 годах на базе Научно-исследовательского института кардиологии и внутренних болезней г. Алматы, из них n=37 (44,5%) мужчин (средний возраст 59,5±10,8 лет) и n=46 (55,5%) женщин (средний возраст 63,7±9,6 лет). Все пациенты были разделены на две группы: I группа - группа пациентов, принимавших препарат апиксабан, II группа - группа пациентов, принимавших другие виды антикоагулянтов вместе с антиагрегантами.

Результаты исследования: По шкале CHA2DS2-VASc у всех больных 0 баллов - 1,2%, 1 балл — 3,5%, 2 балла-24,8%, 3 балла-30,6%, 4 балла — 22,9%, 5 баллов — 7,4%, 6 баллов — 5,8%, 7 баллов-2,2%, 8 баллов-1,6% показатель зафиксирован. Средний балл по используемой шкале составлял 3,1 (2,0-5,0), соответствовало Международного регистра GARFIELD. У исследуемых пациентов, регулярно получавших апиксабан, ривароксабан и варфарин, тромбоэмболических осложнений не наблюдалось. В то же время n=5/6,02% пациентов подвергались транзиторной ишемической атаке (ТИА) в течение одного года, геморрагический синдром (в виде микрогематурии, меноррагии, носовых кровотечений) наблюдалось у n=3/3,6% пациентов, принимавших варфарин, у n=1/1,2%   пациента, принимавшего апиксабан, у n=2/2,4% пациентов принимавших ривароксабан. Проанализировав данные пациентов на догоспитальном этапе, мы обнаружили, что только 37/44,5% пациентов получали антикоагулянтную терапию на догоспитальном периоде, из которых 11/29,7% получали варфарин, 17/45,9% ПОАК, 9/24,3% принимали различные антиагреганты (тромбопол, клопидогрел, тикагрелол).

Заключение: Было обнаружено, что  большинство (83,6%) пациентов с ФП относятся к группе высокого риска кардиоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc и имеют абсолютные показания к терапии ПОАК. На догоспитальном периоде адекватную антикоагулянтную терапию принимали только 44,5% пациентов с ФП, поступивших в кардиологическое отделение, а у остальных 55,5% наблюдалось различные осложнения (ТИА - 27,5%, инфаркт миокарда-18,3%, напряженная стнокардия и прогрессирующая стенокардия-5,6%, прочее-4,1%).

ABSTRACT

In our research work, the features of the use of apixaban in patients with atrial fibrillation, the criteria for changing the dosage of the drug are indicated, as well as special attention is paid to the tactics of therapy management in cases with a history of life comorbidities.

Relevance: The prevalence of AF among adults over the age of 21 is about 3%. AF is detected in 3.8% of people over 60 years of age and in 9% of people over 80 years of age. The increase in the number of patients with AF is associated with an increase in the proportion of elderly people, an improvement in the diagnosis of AF and a wider spread of cardiometabolic risk factors, primarily hypertension, obesity, diabetes and obstructive sleep apnea syndrome. Cases of ischemic stroke in patients with newly diagnosed AF are 67-90%. Meanwhile, timely anticoagulant therapy reduces the risk of ischemic stroke by 67% and overall mortality by 26%.

Material and methods: We conducted a retrospective analysis of the medical history of n=83 patients receiving station treatment with a diagnosis of “atrial fibrillation” in 2021-2022 on the basis of the Scientific Research Institute of Cardiology and Internal Diseases in Almaty, of which n=37 (44.5%) men (average age 59.5 ±10.8 years) and n=46 (55.5%) women (average age 63.7±9.6 years). All patients were divided into two groups: group I - a group of patients taking apixaban, group II - a group of patients taking other types of anticoagulants together with antiplatelet agents.

Results: According to the CHA2DS2-VASc scale, all patients had 0 points - 1.2%, 1 point — 3.5%, 2 points-24.8%, 3 points-30.6%, 4 points — 22.9%, 5 points — 7.4%, 6 points — 5.8%, 7 points-2.2%, 8 points- 1.6% indicator is fixed. The average score on the scale used was 3.1 (2.0-5.0), which corresponded to the GARFIELD International Register. There were no thromboembolic complications in the studied patients who regularly received apixaban, rivaroxaban and warfarin. At the same time, n=5/6.02% of patients underwent transient ischemic attack (TIA) for one year, hemorrhagic syndrome (in the form of microhematuria, menorrhagia, nosebleeds) was observed in n=3/3.6% of patients taking warfarin, in n=1/1.2% of patients taking apixaban, in n=2/2.4% of patients taking rivaroxaban. After analyzing the data of patients at the prehospital stage, we found that only 37/44.5% of patients received anticoagulant therapy in the prehospital period, of which 11/29.7% received warfarin, 17/45.9% ІOAC, 9/24.3% took various antiplatelet agents (thrombopol, clopidogrel, ticagrelol).

Conclusions: It was found that the majority (83.6%) of patients with AF belong to the group of high risk of cardioembolic complications on the CHA2DS2-VASc scale and have absolute indications for the therapy of POAC. In the prehospital period, only 44.5% of patients with AF admitted to the cardiology department received adequate anticoagulant therapy, while the remaining 55.5% had various complications (TIA - 27.5%, myocardial infarction-18.3%, intense angina pectoris and progressive angina pectoris-5.6%, other-4.1%).

Түйінді сөздер: антикоагулянтты терапия, апиксабан, кардиоверсия, жүрекшелер жыбыры, тромбоз, жүрек ырғақ бұзылыстары

Ключевые слова: антикоагулянтная терапия, апиксабан, кардиоверсия, фибрилляция предсердий, тромбоз, нарушения ритма сердца

Keywords: anticoagulant therapy, apixaban, cardioversion, atrial fibrillation, thrombosis, cardiac arrhythmias

КІРІСПЕ

Жүрекшелер жыбыры (бұдан әрі – ЖЖ) — тахиаритмияның ең жиі кездесетін формасы, науқастарға антикоагулянтты терапияны тағайындамаған жағдайда ишемиялық инсультпен асқыну жағдайы жылына 1-ден 30% - ға дейін құрайды [1, 2].

World Health Organization (WHO) деректері бойынша 2021 жылы жүрекшелер жыбыры (ЖЖ) диагнозымен жалпы саны 3,046 млн жаңа жағдай тіркелді, ал дүниежүзіне ЖЖ таралуы көрсеткіші 0,51%-ға жетті немесе 574 млн науқасты құрады [3]. Еуропалық Одақ ұйымының дерегі сәйкес 55 жастан асқан ересектерде ЖЖ-ның таралуы 2010 жылы 8,8 млн жетті және осы көрсеткіш 2060 жылы 17,9 млн дейін өседі деп болжануда [4]. Ал 2016 жылы Алматы қаласы және Алматы облысы бойынша 18 жастан асқан халық арасында ЖЖ таралуы 3,3% құрағанын көрсетті [5].

21 жастан асқан ересектер арасында ЖЖ таралуы шамамен 3% құрайды [6]. ЖЖ 60 жастан асқан адамдардың 3,8%-да және 80 жастан асқан адамдардың 9%-да анықталады [7]. ЖЖ бар науқастар санының өсуі егде жастағы адамдардың үлесінің ұлғаюымен, ЖЖ диагностикасының жақсаруымен және кардиометаболикалық қауіп факторларының, ең алдымен артериялық гипертензияның, семіздіктің, қант диабетінің және обструктивті ұйқы апноэ синдромының кең таралуымен байланысты [8]. Алғаш рет анықталған ЖЖ бар науқастарда ишемиялық инсульттің даму жағдайлары 67-90%  құрайды [9]. Ал, уақытында басталған антикоагулянты терапия ишемиялық инсульттің қаупін 67%-ға, ал жалпы өлім-жітімді 26%-ға төмендетеді [10].   Осыған байланысты антикоагулянттық терапияға, атап айтқанда, апиксабан препаратына деген қызығушылық артып келеді, ол басқа антикоагулянттарға қарағанда ЖЖ және қосалқы аурулары бар (АГ, ҚД, инсульт, ТИА, күштемелі және үдемелі стенокардия) науқастарда геморрагиялық, тромбоэмболиялық асқынулардың қаупін едәуір төмендетеді [11].

Жүрекшелер жыбыры – жүрек ырғақ бұзылыстарының ішінде  ең көп таралған формасы. ЖЖ пайда болу ықтималдығы жас шамасына байланысты айтарлықтай артады. 21 жастан асқан ересектер арасында ЖЖ таралуы шамамен 3% құрайды [6]. ЖЖ 60 жастан асқан адамдардың 3,8%-да және 80 жастан асқан адамдардың 9%-да анықталады [7]. Boriani G., Diemberger I. зерттеулерінде ЖЖ әлеуметтік маңызы бар пандемия деп танылды [12]. ЖЖ бар науқастар санының өсуі егде жастағы адамдардың үлесінің ұлғаюымен, ЖЖ диагностикасының жақсаруымен және кардиометаболикалық қауіп факторларының, ең алдымен артериялық гипертензияның (бұдан әрі - АГ), семіздіктің, қант диабетінің (бұдан әрі - ҚД) және обструктивті ұйқы апноэ синдромының кең таралуымен байланысты [8].

ЖЖ шалдыққан науқастарда антикоагулянттарды тұрақты қабылдамау ишемиялық инсульт, миокард инфарктісі, созылмалы жүрек жеткіліксіздігі, созылмалы бүйрек ауруы, деменция, мүгедектік және науқастардың осы санатындағы өлім қаупінің жоғарылауына байланысты күрделі медициналық-әлеуметтік проблеманы тудыратынын ескеру қажет [13].

Осы ырғақ бұзылысының даму қаупі жоғары адамдарды алғашқы медициналық-санитарлық көмек деңгейінде анықтау, қауіп факторларын жою және оны ерте анықтау мақсатында оларда белсенді профилактикалық іс-шаралар жүргізу ЖЖ эпидемиясымен күресте басым бағыт болып табылады [14].

Алғаш рет анықталған ЖЖ бар науқастарда ишемиялық инсульттің даму жағдайлары 67-90%  құрайды [9]. Ал, уақытында басталған антикоагулянты терапия ишемиялық инсульттің қаупін 67%-ға, ал жалпы өлім-жітімді 26%-ға төмендетеді [10].

European Society of Cardiology (ESC) қоғамының 2021 жылғы ұсынған нұсқауларына сәйкес, антикоагулянттық терапияны ЖЖ және CHA₂DS₂-VAS_c≥2 индексі бар барлық науқастарға тағайындау керек. Инсульттің кем дегенде бір клиникалық қауіп факторы болған кезде (ерлер үшін CHA₂DS₂-VAS_c≥1 және әйелдер үшін ≥ 2 индексінің мәні) оральды тікелей әсер ететін антикоагулянттарды (бұдан әрі – ОТАК) тағайындауды қарастыру қажет [11].  

ЖЖ диагнозынан кейін ЖЖ-мен байланысты тромбоэмболиялық асқынулардың қауіп дәрежесін (ол үшін бүгінгі күні CHA₂DS₂ -VASc шкаласы қолданылады), геморрагиялық асқынулардың қаупі (мысалы, HAS-BLED шкаласы бойынша), бүйрек қызметі, т.б. бақылау қажет. Яғни, ОТАК қолданар алдында науқас туралы мыналарды білу маңызды: жынысы, жасы, дене салмағы, артериялық гипертензияның болуы және оның дәрежесі, инсульт, коронарлық патологиялар, маңызды перифериялық атеросклероздың болуы (ұйқы, сан, табан артериялары, т.б.), қант диабеті, анамнезінде геморрагиялық синдром, геморрой, өңештің варикозды кеңеюі, асқазан мен он екі елі ішектің ойық жара ауруы, жүрек жеткіліксіздігі (NYHA III/IV). Сондай-ақ, антикоагулянтпен емдеуді бастамас бұрын қандағы гемоглобин, креатинин, бауыр трансаминазаларының (АлАТ және АсАТ) деңгейін, коагулограмма жағдайы (МНО, АЧТВ, ПТИ, ТВ) анықтау қажет [11].   

Заманауи ОТАК жүйелі профилактикалық терапия ретінде дабигатран, апиксабан және ривароксабан инсульт қаупін үштен екіге азайтады [11] және варфаринге қарағанда айтарлықтай қауіпсіз [11]. Қарастырылып отырған мәселенің өзектілігінің жоғары болуына байланысты ЖЖ бар ересек науқастарда ОТАК тағайындау барысында  апиксабанның тиімділігін клиникалық-экономикалық бағалау, ОТАК қолдану көрсеткіштері және ОТАК қабылдайтын науқастарды басқарудың практикалық старт-бағдарламасы, ОТАК фармакокинетикасы және дәрілермен өзара әрекеттесуі, сондай-ақ созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі немесе бауырдың прогрессивті ауруы бар науқастарда ОТАК қолдану мүмкіндігі және басқа да көптеген мәселелер қарастырылған жұмысызды ұсынамыз.

Зерттеу жұмысының мақсаты: Клиникалық тәжірбиеде жүрекшелер жыбырына шалдыққан науқастарда апиксабан препаратымен емдеудегі тиімділігін бағалау.

Зерттеу материалдары мен әдістері: Біз 2021-2022 жылдары Алматы қаласы, Кардиология және ішкі аурулар ғылыми-зерттеу институтының базасында “Жүрекшелер жыбыры” диагнозымен станционарлық ем алған n=83 науқастың ауру тарихына ретроспективті талдау жүргіздік, оның ішінде n=37 (44,5%) ер адам (орташа жасы 59,5±10,8 жас) және n=46 (55,5%) әйел адам (орташа жасы 63,7±9,6 жас) құрады.

Науқастардың барлығы екі топқа бөліп ажыратылды: І топ - апиксабан препаратын қабылдаған, ІІ топ - антикоагулянттардың өзге түрлерін антиагреганттармен бірге қабылдаған науқастар тобы. Барлық зерттеуге алынған науқастардың шағымдары, клиникалық деректері, зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерінің нәтижелері талданды: жалпы қан және биохимиялық анализі (АЛТ,АСТ,ТЖЛП,ТТЛП,ТГ, холестерин, креатинин, мочевина, глюкоза), липидті спектерлер мен холестерин деңгейі, коагулограмма (МНО, ПТИ, АЧТВ, ТВ, ПВ) көрсеткіштері,  ЭХО-КГ және ЭКГ қорытындылары. Алынған деректер Microsoft Excel 2010 бағдарламасында өңделіп, жинақталды.

Нәтижесі және талқылау: Апиксабан-ТАК, антикоагулянттық әсер ету механизмі Xa факторының тежеуімен байланысты. ЖЖ бар науқастарда ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) рандомизацияланған клиникалық зерттеуіне сәйкес (инсультті және ЖЖ кезіндегі тромбоэмболиялық асқынуларды төмендетуге арналған) апиксабан 5 мг 2 р/күн мөлшерде қабылдау варфаринге қарағанда инсульт немесе жүйелік кардиоэмболиялық асқыну қаупін 21%-ға, көлемді қан кетуді 31%-ға және өлім көрсеткішін 11%-ға айтарлықтай төмендетеді [15, 16].

ADVANCE-1, ADVANCE-2, ADVANCE-3 (Action in Diabetes and Vаscular disease – preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) ауқымды клиникалық зерттеулерінің нәтижесінде апиксабан 2,5 мг 2 р/күн мөлшері эноксапарин 40 мг 1 р/күн мөлшерінен салыстырғанда веноздық тромбоэмболиялық асқынулардың алдын алу үшін тағайындалған жағдайда жоғары тиімділікте екендігін көрсетті [17,18].

Біздің зерттеуімізге алынған науқастардың ішінде артериялық гипертензия 92,4%, созылмалы жүрек жеткіліксіздігі-29,3 %, қант диабетінің ІІ типі 27,1%, басынан өткерген инсульт жағдайлары және өтпелі ишемиялық шабуыл (ТИА) 7%,  ЖИА, күштемелі және үдемелі стенокардия 29,3% науқаста қосалқы аурулары анықталды. 

CHA₂DS₂-VAS_c шкаласы бойынша  барлық науқастарда 0 балл - 1,2%, 1 балл — 3,5%, 2 балл-24,8%, 3 балл-30,6%, 4 балл — 22,9%, 5 балл — 7,4%, 6 балл — 5,8%, 7 балл – 2,2%, 8 балл-1,6% көрсеткіш тіркелді. Қолданылған шкала бойынша орташа балл 3,1 (2,0 - 5,0) болды, бұл GARFIELD халықаралық тіркелімінің деректерімен сәйкес келді [15]. Сондықтан науқастарымыздың басым көпшілігінде – 83,6%, кардиоэмболиялық асқынулардың жоғары тәуекел санатына жатқызылғанын және антикоагулянттық терапияға абсолютті көрсеткіш болғанын атап өткен жөн.

Апиксабан, ривароксабан және варфарин тұрақты қабылдаған науқастарда тромбоэмболиялық асқынулар байқалмады. Сонымен бірге, n=5/6,02% науқаста  бір жыл ішінде транзиторлы ишемиялық шабуылға (ТИА) ұшыраған, варфарин қабылдаған  n=3/3,6% науқаста, апиксабан  қабылдаған   n=1/1,2% науқаста, ривароксабан қабылдаған n=2/2,4% науқаста геморрагиялық синдром (микрогематурия, меноррагия, мұрыннан қан кету түрінде) орын алды.  Ауруханаға дейінгі кезеңдегі науқастар деректерін талдағаннан кейін біз науқастардың тек 37-ы/44,5% ауруханаға дейінгі кезеңде антикоагулянттық терапияны, олардың 11-ы/29,7% варфарин, 17-і/45,9% ТЕАК, 9-ы/24,3% түрлі антиагреганттарды (тромбопол, клопидогрел, тикагрелол) қабылдағанын анықтадық.

Кесте 5.

Зерттеу жұмысымызда науқастар қабылдаған негізгі антикоагулянттар мен антиагреганттардың тізімі

Бұрын ауруханаға дейінгі кезеңде дезагреганттармен ем алған барлық науқастарға стационарда варфарин немесе ОТАК терапия ұсынылған. Бұл ретте 3 (3,6%) науқас МНО деңгейін бақылай алмайтындығына, 2 (2,4%) науқас геморрагиялық синдромының дамуына,  3 (3,6%) науқас асқазан және он екі елі ішек ойық жарасының өршу кезеңіне байланысты терапиядан бас тартқан немесе жүргізілмеген.

Кесте 6.

Зерттеу жұмысымызда ЖЖ шалдыққан науқастардағы қанның биохимиялық көрсеткіштерінің нәтижесі:

Стационарда ем алу барысында науқастарда өмірге қауіп төндіретін қан кетулер тіркелмеген. Станционардан шығарылған апиксабан препаратын қабылдаған науқастарда МНО 2,0 - 3,0 деңгейі науқастардың 78,7%-да тіркелсе, қалған 8,6% науқаста МНО деңгейі  2,0-ден кем, 12,7% науқаста МНО деңгейі 3,0 жоғарғы деңгейі тіркелген. Ал, басқа антикоагулянттармен терапиялық ем алған науқастарда МНО 2,0 - 3,0 деңгейі 58,6%, МНО деңгейі  2,0-ден кем - 22,8%,  18,6% науқаста МНО деңгейі 3,0 жоғарғы деңгейі тіркелген.

Көптеген мета-анализдерде көрсеткендей апиксабан қабылдаған науқастарда варфаринмен емделген науқастармен салыстырғанда ауыр қан кету қаупі шамамен 30% - ға төмендетеді [19].  Апиксабан күніне екі рет 5 мг (0,79, 95%), дабигатран күніне екі рет 150 мг (0,65), эдоксабан күніне бір рет 60 мг (0,86) және ривароксабан күніне бір рет 20 мг (0,88) варфаринмен салыстырғанда инсульт немесе жүйелік эмболия қаупін азайттады [20]. 

Барлық себептерден болатын өлім қаупі варфаринді қолданғаннан гөрі барлық оральды тікелей әсер ететін антикоагулянттарды қолдану кезінде төмен болды. Апиксабан 5 мг күніне екі рет (0,71), дабигатран 110 мг күніне екі рет (0,80), эдоксабан 30 мг күніне бір рет (0,46) және эдоксабан 60 мг күніне бір рет (0,78) төмендеді салыстырғанда ауыр қан кету қаупі варфарин қабылдаған науқастарда жоғары болады. Варфаринмен салыстырғанда интракраниальды қан кету қаупі оральды тікелей әсер ететін антикоагулянттарды қабылдаған науқастарда айтарлықтай төмен болды, ал асқазан-ішек жолдарынан қан кету қаупі варфаринге қарағанда оральды тікелей әсер ететін антикоагулянттарды қабылдауда жоғары болады [20].  

Қорытынды: ЖЖ-мен ауыратын науқастардың басым көпшілігінде (83,6%) CHA₂DS₂ -VAS_c шкаласы бойынша кардиоэмболиялық асқынулардың жоғары қаупі тобына жататыны және оральды тікелей әсер ететін антикоагулянт терапиясының абсолютті көрсеткіштері бар екені анықталды. Ауруханаға дейінгі кезеңде адекватты антикоагулянттық терапияны емделу үшін кардиологиялық бөлімшеге түскен ЖЖ бар науқастардың тек 44,5% - ы ғана қабылдаған, ал қалған 55,5% науқаста әртүрлі асқынулармен(ТИА-27,5%, миокард инфаркты-18,3%, күштемелі және үдемелі стенокардия-5,6%, басқа-4,1%)  көрінді.

ОТАК көрсеткіштерінде қан кету қаупі факторларының болуы емдеуді бастауды кейінге қалдыруға себеп болмауы керек. Бұл ретте әрбір пациент үшін гемоглобин, креатинин деңгейін (шумақтық сүзілу жылдамдығын (СКФ)), бауыр ферменттерін тұрақты бағалай отырып, тексерулер жоспары жасалуы тиіс. Сондай-ақ, зерттеуге алынған топтар арасында геморрагиялық синдром дамуы бойынша айтарлықтай айырмашылықтар анықталмады. Қалай болғанда да, апиксабанды қолдануға баса назар аудара отырып, бұл пациенттер мен дәрігерлер үшін ыңғайлы тиімділік пен қауіпсіздік профилі бар препарат екенін атап өткен жөн.

Әдебиеттер тізімі:

1. Fauchier L., Philippart R., Clementy N., et al. How to define valvular atrial fibrillation? // Arch Cardiovasc Dis. – 2015. -№108. -Р.530–539;
2. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly: the Framingham Study // Arch Intern Med. -1987. -№47. -Р. 1561–1564;
3. Giuseppe L., Fabian S., Gianfranco C. Global epidemiology of atrial fibrillation: An increasing epidemic and public health challenge. - 2021. https://www.sagepub.com;
4. Benjamin E.J., Muntner P., Alonso A., Bittencourt M.S., Callaway C.W., Carson A.P. et al. Heart disease and stroke statistics-2019 update: A report from the American heart association // Circulation. – 2019. -№139 (10). -Р.556-528;
5. Akpanova D.M., Mussagaliyeva A.T., Berkinbayev S.F., Ospanova D.A. Prevalence and major risk factors for atrial fibrillation // J Pharm Nutr Sci. -2019. -№9. -Р.95-100;
6. Haim M., Hoshen M., Reges O., Rabi Y., Balicer R., Leibowitz M. Prospective national study of the prevalence, incidence, management and outcome of a large contemporary cohort of patients with incident non-valvular atrial fibrillation // J Am Heart Assoc. – 2015. №4 (1). -Р.1486;
7. Stewart S., Hart C.L., Hole D.J., McMurray J.J. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew / Paisley study // Heart. -2001. -№86. -Р.516–521;
8. Gorenek B., Pelliccia A., Benjamin E.J., Boriani G., C1rijns H.J., Fogel RI., et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)/ European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR) position paper on how to prevent atrial fibrillation endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) // Europace. – 2017. -№19 (2). -Р.190- 225;
9. Potpara T.S., Polovina M.M., Marinkovic J.M., Lip G.Y. A comparison of clinical characteristics and long-term prognosis in asymptomatic and symptomatic patients with first-diagnosed atrial fibrillation: the Belgrade Atrial Fibrillation Study // Int J Cardiol. – 2013. -№168 (5). -Р.4744-4749;
10. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation // Ann Intern Med. – 2007. -№146 (12). -Р.857-867;
11. Hindricks G., Potpara T., Dagres N.. et al.. Rekomendatsii ESC/EACTS po diagnostike i lecheniyu patsiyentov s fibrillyatsiyey predserdiy. – 2021. -№26 (9). -Р.4739;
12. Boriani G., Diemberger I. Globalization of the epidemiologic, clinical, and financial burden of atrial fibrillation // Chest. – 2012. -№142 (6). -Р.1368-1370;
13. Odutayo A., Wong C.X., Hsiao A.J., Hopewell S., Altman D.G., Emdin C.A. Atrial fibrillation and risks of cardiovascular disease, renal disease, and death: systematic review and meta-analysis // BMJ. – 2016. -№6. -Р.354. -Р.4482;
14. Huxley R.R., Lopez F.L., Folsom A.R., Agarwal S.K., Loehr L.R., Soliman E.Z., et al. Absolute and attributable risks of atrial fibrillation in relation to optimal and borderline risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study // Circulation. – 2011. -№123. -Р.1501–1508;
15. Kakkar A.K., Mueller I., Bassand J.P. International longitudinal registry of patients with atrial fibrillation at risk of stroke: Global Anticoagulant Registry in the FIELD (GARFIELD). – 2012. №163 (1). -P.13-19;
16. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J., et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation // N Engl J Med. – 2011. -№365 (11). -№981-992;
17. Lassen M.R., Raskob G.E., Gallus A., et al. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial // Lancet. -2010. -№375 (9717). -№807-815;
18. Vorobyeva N.M., Panchenko E.P. Apiksaban: novyye vozmozhnosti v lechenii venoznykh tromboembolicheskikh oslozhneniy // Novosti Kardiologii. – 2015. -№2. -Р.10-17;
19. Konstantinos C. S., Xiaosong Z., Ashley E., Outcomes Associated With Apixaban Use in Patients With End-Stage Kidney Disease and Atrial Fibrillation in the United States // Circulation. – 2018. -№138. -Р.1519–1529;
20. José A., Jonathan A.C., Howard H.Z., Julian P.T. Oral anticoagulants for prevention of stroke in atrial fibrillation: systematic review, network meta-analysis, and cost effectiveness analysis // Circulation. - 2017. -№156. -Р.167–171.