БАЛАЛАРДАҒЫ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИРЛЕНГЕН ПНЕВМОНИЯ: ДИАГНОСТИКАСЫ, ЗАМАНАУИ ЕМДЕУ ӘДІСТЕРІ, АЛДЫН-АЛУЫ (ӘДЕБИЕТТІК ШОЛУ)

БАЛАЛАРДАҒЫ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИРЛЕНГЕН ПНЕВМОНИЯ:  ДИАГНОСТИКАСЫ, ЗАМАНАУИ ЕМДЕУ ӘДІСТЕРІ, АЛДЫН-АЛУЫ (ӘДЕБИЕТТІК ШОЛУ)

Батырханов Шайхслам Килибаевич

м.ғ.д., профессор, жоғары санатты педиатр-дәрігер, Денсаулық сақтау  сласының үздігі, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Жетписова Дана Марсельевна

магистр,  С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Амангелдина Қаракөз Бақытқалиқызы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

 Қазақстан, Алматы қ.

Салжанов Руслан Касимович

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Сүлей Балжан Сәбитқызы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Төленова Анар Бауыржанқызы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Сәдуақасова Назым Әлиқызы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Есқарина Ақниет Есқарақызы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Беркінбай Аман Бақытжанұлы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ: ДИАГНОСТИКА, СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA IN CHILDREN: DIAGNOSTICS, MODERN METHODS OF TREATMENT, PREVENTION (LITERATURE REVIEW)

ТҮЙІН

Вентилятор-ассоцирленген пневмония (ВАП)– бұл реанимация және қарқынды терапия бөлімшесінде науқастарда анықталатын патологияларының бірі, сәйкесінше өкпені ұзақ уақыт жасанды тыныс алу аппаратымен механикалық желдету кезінде пайда болатын ауыр асқыну. Диагностика мен емдеудің заманауи әдістерінің жоғары деңгейде дамуына қарамастан, ВАП жиілігі айтарлықтай жоғары болып қалады. Вентилятор-ассоцирленген пневмонияның этиологиясы мен патогенезі, алдын алу және диагностикалау әдістері, сондай-ақ осы ауруды емдеудің жетістіктері мен қиындықтары туралы отандық және шетелдік әдебиеттерде кеңінен қамтылған. Алайда, елімізде әлі күнге дейін диагноз қоюдың нақты критерийлері, қарқынды терапия бөлімшесінде балаларға арналған бірыңғай емдеу хаттамалары жоқ. Мәселенің өзектілігіне байланысты қауіп факторларын анықтау, алдын-алу, емдеу және диагностика алгоритмдерін құру мақсатында қосымша зерттеулер қажет, себебі бұл реанимация және қарқынды терапия бөлімшесінде науқастарды емдеу уақытын қысқартуға, өлім-жітім деңгейін азайтуға мүмкіндік береді. Сондықтан, біз бұл әдебиеттік шолуымызда балалардағы вентилятор-ассоцирленген пневмонияның ерекшеліктері туралы сипаттауды жөн көрдік.

АННОТАЦИЯ

Вентиляторно-ассоцированная пневмония (ВАП)– одна из патологий, обнаруживаемая у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, соответственно, серьезное осложнение,возникающее при механической вентиляции легких аппаратом искусственного дыхания в течение длительного времени. Несмотря на развитие на высоком уровне современных методов диагностики и лечения, заболеваемость вентилируемо-ассоциированной пневмонией остается достаточно высокой. Об этиологии и патогенезе, методах профилактики и диагностики, а также достижениях и трудностях лечения данного заболевания широко освещается в отечественной и зарубежной литературе. Однако в стране до сих пор нет четких критериев постановки диагноза, единых протоколов лечения детей в отделении интенсивной терапии. В связи с актуальностью проблемы необходимы дополнительные исследования с целью выявления факторов риска, разработки алгоритмов профилактики, лечения и диагностики, так как это позволит сократить время лечения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, снизить уровень смертности. Поэтому в этом литературном обзоре мы решили описать особенности ВАП у детей.

ABSTRACT

Ventilator-associated pneumonia (VAP) is one of the pathologies found in patients in the intensive care unit and intensive care, respectively, a serious complication that occurs during mechanical ventilation of the lungs with an artificial respiration apparatus for a long time. Despite the development of modern diagnostic and treatment methods at a high level, the incidence of ventilated-associated pneumonia remains quite high. The etiology and pathogenesis, methods of prevention and diagnosis, as well as the achievements and difficulties of treating this disease are widely covered in domestic and foreign literature. However, the country still does not have clear criteria for diagnosis, uniform protocols for the treatment of children in the intensive care unit. Due to the urgency of the problem, additional research is needed to identify risk factors, develop algorithms for prevention, treatment and diagnosis, as this will reduce the time of treatment of patients in the intensive care unit and reduce the mortality rate. Therefore, in this literary review, we decided to describe the features of VAP in children.

Түйінді сөздер: Вентилятор-ассоцирленген пневмония, өкпені жасанды желдету, реанимация бөлімшесі, аурухана ішілік пневмония.

Ключевые слова: вентиляторно-ассоцированная пневмония, искусственная вентиляция легких, отделение реанимации, внутрибольничная пневмония.

Keywords: ventilator-associated pneumonia, artificial lung ventilation, intensive care unit, nosocomial pneumonia.

КІРІСПЕ

Қазіргі педиатрия саласының маңызды мәселесі болып отырған жаңа туған нәрестелердегі және балалардағы реанимация және қарқынды терапия бөлімшесінде дамитын аурухана ішілік инфекциялардың бірі-вентилятор-ассоцирленген пневмония (бұдан әрі-ВАП). Бұл диагноз 48 сағаттан астам уақыт бойы трахеостомиялық канюля немесе эндотрахеальды түтік арқылы жасанды тыныс алу аппаратымен(бұдан әрі-ЖТАА) емделетін науқастарға қойылады [1]. Өкінішке орай, қазіргі таңда жаңа туған нәрестелер мен балаларда ауруханаішілік инфекциялардың көбеюі байқалады [2]. ДДҰ мәліметтері бойынша ауруханаішілік инфекция ауруханаға жатқызылған балалардың 8%-да байқалады және ауруханада болу ұзақтығын орта есеппен 6-8 тәулікке арттырады [3].

Науқастардың популяциясына қарай және олардың аурудың ауырлығына байланысты ВАП жиілігі 9-дан 80%-ға дейін өзгереді [4, 5]. ЖТАА-мен емделетін балаларда ВАП таралуы шамамен 1,4–5,8% құрайды [6]. Ал ауруханаға жатқызылған балаларда ВАП-тың кездесу жиілігі 80%-ға жетеді және аурудың ауыр ағымы бар науқастарда 30%-дан 70%-ға дейін қолайсыз нәтижеге әкелуі мүмкін [7, 8]. Орта есеппен алғанда ВАП жиілігі 1000 балаға шаққанда шамамен 4,4 жағдайды құрайды [9]. Modi A.R және өзге де авторлардың[10] 2020 жылы жарияланған мақаласына сәйкес ЖТАА өткен науқастардың 10%-да ВАП және олардың 13%-да өлімге әкелген [10].

ВАП-тың сипаты мен ауырлығы, әдетте, аурудың түріне және жекелеген ауруханының бөлімшелеріне байланысты дамиды. Терапиялық бөлімшелерде ВАП даму жиілігі орта есеппен 1000 науқасқа шаққанда 2-4 жағдай, хирургиялық бөлімшелерде 1000 науқасқа 5-10 жағдай, реанимациялық бөлімшелерде 100 науқасқа 2-ден 62 жағдайға дейін тіркеледі [11]. Педиатриялық реанимация бөлімшелерінде 1000 күндік ВАП жағдайларының саны орта есеппен 4,7%-ден 18,7%-ға дейін, аралас бейіндегі реанимация бөлімшелерінде 46,3%; күйік жағдайларын қабылдайтын реанимация бөлімшелерінде 34,4% құрайды [11]. Жоспарлы түрде операция жасалған науқастар арасында операциядан кейінгі кезеңде ВАП орта есеппен 6% жағдайда дамиды [5]. ВАП барлық интубациялар мен трахеостомиялардың жағдайын 47%-на дейін қиындатады [5].

ВАП этиологиясы. ВАП этиоструктурасында ЖТТА болу ұзақтығы маңызды рөл атқарады. Әдетте аппаратта 24 сағатқа дейін төменгі тыныс жолдарындағы микрофлора өзгермейді. Аурухана ішілік инфекция анықталған науқастардың бактериологиялық зерттеулері бактериялар шамамен 73% жағдайда, саңырауқұлақтар – 4%, анаэробтар – өте сирек кездеседі [12]. Ал, ВАП этиологиясы өзгермелі, 17-40% жағдайда полимикробтық сипатқа ие 17-40%, грам-теріс микроорганизмдер жетекші рөл атқарады [12].

Реанимациялық бөлімшелерде ВАП этиологиялық құрылымы 53% грам-теріс патогендермен, 27% грам-оң және 20% саңырауқұлақтармен анықталады [13]. Jain V. және бірлескен авторлар [14] үш аурухананың реанимация бөлімшелерінде жүргізілген үлкен ретроспективті шолуда ересектер мен педиатриялық ауруханаларда микробиология флорасы бірдей болды. Ең көп таралған микроорганизмдер алтын стафилококк (28,4 %), Pseudomonas aeruginosa (25,2 %) және басқа грамтеріс микроорганизмдер (26,6%) болды [14]. Жасанды тыныс алу жолдары интубациядан немесе трахеостомиядан кейін көп ұзамай патогендік бактериялармен колонизацияланады және негізгі қоздырғыштар грам-оң және грам-теріс бактериялар: S.aureus (MRSA қоса алғанда), P.aeruginosa, сондай-ақ Klebsiella және Enterobacter түрлері анықталады [15].

Кейбір авторлар [16] ВАП этиологиялық жағдайын екі топқа ажыратады:

Ерте кезеңі: Трахея интубациясынан немесе трахеостомиядан кейінгі алғашқы 5 күнде пайда болған ерте ВАП. Ерте ВАП-тың ең тән қоздырғыштары, әдетте, ауыз қуысын колонизациялайтын Streptococcus pneumonia, Haemophilus Influenza, анаэробтар.

Кеш кезеңі: ЖТТА орнатылған кейін 5-ші күнінен кейін дамыған кеш ВАП. Кеш ВАП-тың ең тән қоздырғыштары: S. aureus (MRSA), P. aerogenosa, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltofilia [16].

ВАП дамуының негізгі қауіп-қатер факторлары. Әр түрлі жастағы балалардағы ауруханаішілік инфекциялар мен ВАП мәселелері бойынша жүргізілген перспективалық зерттеулердің саны шектеулі. M.J. Fayon және өзге авторлардың [17] проспевтикті зерттеулерінде балалардағы ВАП дамуының қаупі ретінде иммуносупрессия, иммунды тапшылық жағдайы және седациялық препараттарды қабылдау деп түсіндірді [17]. A. M. Elward және т.б. авторлар [18] NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) критерийлеріне сүйене отырып қарқынды терапия блогынан тыс тасымалдау фактісі (мысалы, хирургия немесе сәулелік диагностика үшін), реинтубация және трансфузиялық жағдайлардың қажеттілігі ВАП пайда болуын тудыратынын анықтады [18]. Керісінше, Bradley J.S зерттеуінде рансфузиялық терапия ВАП пайда болуында қорғаныс әсерін көрсетті [19]. Басқа перспективалық когорттық зерттеуге сәйкес (M. Almuneef және өзге авторлар), ВАП үшін қауіп факторлары: анамнезінде жиі бактерияға қарсы препараттарды қолдану, ұзақ парентеральды тамақтану және бронхоскопия [20]. van der Zwet W.C. және өзге авторлар [21] 742 жаңа туған нәрестелерге жүргізген зерттеуінде дене салмағының төмендігі және механикалық желдетудің ұзақтығы невмонияның даму қаупін арттырды, ал антибиотиктерді көктамыр ішіне енгізу ВАП-қа қарсы өз әсерін тигізді [21]. Yuan T.M бастаған бірқатар авторлар ұзаққа созылған интубация мен ВАП арасындағы байланысты зерттеді, нәтижесінде опиаттармен седация, трахеобронхиалды аймақтың жиі санациясы және реинтубация ВАП даму қаупін арттырғаны дәлелденді [22]. Сондай-ақ осы зерттеуде интубацияланған науқастармен салыстырғанда СРАР режимінде мұрын канюлясын қолданғандарда ВАП сирек дамыды (р<0,04) [22].

Төменде ВАП даму ықтималдығын объективті түрде арттыратын негізгі факторлар келтірілген [23, 24]:

• науқас жағдайдың ауырлығы (APACHE >14 ұпай);
• ауыр аралас жарақат;
• мезгілінен ерте бұрын туылған нәрестелер;
• кеуде жарақаты және кеуде қуысының хирургиялық операциялары;
• ұзақ (48 сағаттан астам) уақытты ЖТТА;
• ішек парезі;
• зондпен тамақтандыру;
• компартмент синдромы;
• науқастардың тұрақты горизонтальды қалпы;
• седациялық анестезияларды жиі жүргізу;
• трахеостомияға, интубациялық түтіктерге дұрыс күтім жасамау;
• жедел респираторлық дистресс синдромы;
• негізгі ауруға қарсы антибактериалдды терапияның жеткіліксіздігі немесе кеш басталуы,т.б.

ВАП патогенезі. ВАП әр түрлі микроорганизмдер немесе вирустар төменгі тыныс жолдарына және өкпе паренхимасына қорғаныс механизмдері әлсіреген немесе жоқ болатын болса гематогендік және аэрогендік жолмен енген кезде дамиды [25]. Интубациялық немесе трахеостомиялық түтік көмей-жұтқыншақ пен жоғарғы тыныс жолдарының анатомиялық құрылымдарына зиянды әсер етіп қана қоймайды, сонымен қатар инфекцияның тасымалдашуы және көзі болып табылады. Инфекцияның экзогендік көздері-медицина қызметкерлері (қолдар, киім-кешек, ұялы телефондар және т.б.) және науқастардың өздері, көптеген медициналық жабдықтар, инвазивті процедуралар. Экзогендік көздерге науқастың терісі, мұрын маңы аймағының қойнаулары, асқазан-ішек жолдары (асқазан-ішек жолдары) жатады.

Патогендік бактериялардың колонизациясы микроорганизмдердің тыныс алу жолдарын қаптайтын эпителий жасушаларына адгезиясынан басталады. ВАП қоздырғыштары көбінесе жұтқыншақтың артқы бөлігінде анықталады [26]. Ауыз қуысында грам-оң микроорганизмдер ЖТТА басталған сәттен бастап 48 сағат ішінде кеңірдек пен эндотрахеальды түтікті, 48 сағаттан соң грам-теріс микроорганизмдер эндотрахеальды түтік пен кеңірдекті колонизациялайды [27]. Feldman C. және өзге авторлар[27] ВАП пайда болуында микроорганизмдердің ауыз-жұтқыншақ колонизациясы маңызды рөл атқарады, санитарлық катетерлер, ылғалдандырғыштар және патогендік микрофлорамен ластанған небулайзерлер ВАП-қа әкелуі мүмкін [27].

ЖТАА байланысты пневмонияның дамуының бірнеше болжамды механизмдері бар. Көбінесе бұл жоғарғы тыныс жолдарының колонизациясынан кеңірдектің колонизациясына, содан кейін трахеитке және ақырында пневмонияға әкелетін прогрессия деп саналады. Бұл бактериялардың санына, түріне және вируленттілігіне, сондай-ақ механикалық факторлар мен гуморальды, жасушалық иммунитет сияқты факторларға байланысты. Интубацияланған науқаста кірпікшелердің қозғалысы және шырыш секрециясы сияқты механикалық қорғаныс механизмдері өзгеруі мүмкін. ЖТАА тыныс алу жолдарындағы кірпікшелердің қызметін тежейді және қоздырғыштардың өсуіне ыңғайлы орта қалыптастырады [28].

Диагностикасы. ВАП-тың клиникалық белгілері, басқа аурухана ішілік инфекциялар сияқты, дене температурасының көтерілуі, жөтел, өкпе тінінің жергілікті инфильтрациясымен бір мезгілде іріңді қақырықтың пайда болуы, лейкоцитоз және лейкоциттер формуласының солға қарай "ығысуы", қақырықта лейкоциттер мен бактериялардың пайда болуымен көрінеді. Алайда, науқас жағдайының ауырлығы, кеңірдекте интубациялық түтіктің болуы, назогастральды зонд, рефлекторлы гиперсаливация, мұрын аймағындағы қойнаулардың дренаждық қызметінің төмендеуі, сайып келгенде, кеңірдек пен ірі бронхтарда тұтқыр секрецияның пайда болуына әкеледі, бұл бронхтардың бітелуіне, микроорганизмдердің колонизациясына жағдай жасайды, ары қарай трахеобронхит пен бронхопневмония дамуы ықтимал. Сондықтан, ВАП клиникалық диагнозы науқастың жағдайын, физикалық, рентгенологиялық, зертханалық деректерді және қосымша зерттеу әдістерін динамикалық бақылау арқылы анықталады.

Көптеген науқастарда ВАП диагнозын нақтылау қиын, себебі әлі күнге дейін ВАП диагностикасының «алтын стандарты» әдісі анықталмады. Ұзақ уақыт бойы W.G.Johanson ұсынған [29] ВАП белгілерінің дамуы критерийлері қолданылып келді:

1. Кеуде мүшелерінің рентгенограммасында, кеңірдек интубациясынан кейін 48 сағаттан кейін жаңа инфильтраттардың пайда болуы немесе ескі инфильтраттардың дамуы;

2. Қызба;

3. Лейкоцитоз;

4. Іріңді кеңірдек-бронхты секрецияның болуы [29].

Американдық Chest Physicians American College ұйымы [30] 2012 жылы ВАП диагностикасында өкпе инфильтрациясының жаңа ошақтарының пайда болуы немесе прогрессиясы сияқты белгілерді келесі белгілердің кем дегенде біреуімен бірге қарастыруды ұсынды:

1. абцесстенудің рентгенологиялық белгілері;

2. пневмонияның гистологиялық белгілері;

3. плевра сұйықтығынан немесе қаннан бактериялардың анықталуы;

4. келесі белгілердің кем дегенде 2 анықталуы: а) - қызба (>38,3°C), б) - лейкоцитоз (>10-109 / л), в) кеңірдек-бронхты жолдардың іріңді секрециясы [30].

1991 жылдан бастап пульмонологиялық тәжірибеде қолданыла бастаған және соңғы жылдары ВАП диагностикасы үшін реанимация саласында танымал Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS шкаласын атап өту қажет (кесте №1) [31]. Аталған шкала бойынша бойынша 7 және одан жоғары балл анықталса ВАП диагнозын растайды.

Кесте 1.

Өкпе инфекциясын клиникалық бағалайтын CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) шкаласы, 1991 [31]

Cоңғы жылдары ВАП диагностикасы үшін екі зертханалық әдісті қолдану маңыздылығы айтылып келеді. Осы мақсат үшін қандағы прокальцитонин деңгейін және бұрын С — реактивті ақуызды бағалау ұсынылды [32,33].

ВАП анықтау үшін прокальцитонин концентрациясын қолдануға қатысты қазіргі уақытта әртүрлі көзқарастар бар. Соның бірі, Corbacho Re. және өзге де авторлар [34] 2021 жылғы зерттеу жұмыстарында прокальцитонин деңгейін анықтау ВАП диагностикасы үшін маңызды емес деген дерек келтірді [34].

Алайда, зерттеушілердің пікірінше, ВАП-ны клиникалық белгілері бойынша диагностикалау белгілі бір қиындықтарды тудырады, өйткені ерте жастағы науқастардың 30-35%-да аурудың бастапқы көріністерінің атиптілігі мен спецификасы жоқ, интоксикацияның жалпы белгілерінің басым болуы кеш диагноз қоюдың және балалардың ауруханаларға өте ауыр жағдайда түсуінің себептерінің бірі болып табылады. Ерте жастағы балаларда бұл ауру ауыр тыныс алу жеткіліксіздігімен, токсикалық, кардиоваскулярлық синдромдармен, өкпе және өкпеден тыс асқынулармен, пневмониялық плевритпен жүреді [35]. Дәстүрлі түрде ВАП диагностикасы бактериологиялық және зертханалық көрсеткіштердің нәтижелерін, рентгенография деректерін, кеуде мүшелерінің компьютерлік томографиясын, фибробронхоскопияны зерттеуге негізделген. Сонымен, Dongol S. және бірлескен өзге авторлар [36] клиникалық, физиологиялық, микробиологиялық және рентгенологиялық деректер негізінде клиникалық өкпе инфекциясын бағалауды ұсынды [36]. Оның негізінде,егер кеңірдек интубациясынан соң 72 сағаттан кейін кеуде мүшелерінің рентгенографиясында: жаңа инфильтраттардың пайда болуы немесе ескі инфильтраттардың өршуі, ұзаққа созылған қызба, қан анализінде лейкоцитоз, нейтрофиллез, іріңді трахеобронхиальды секрецияның болуы, аускультативті түрде ылғалды сырылдар, инспираторлық крепитация анықталса ВАП диагнозы қойылуы қажет [36].

ВАП дамуында балалар денесінің иммундық жүйесінің күйіне маңызды рөл атқаратыны анықталды. Соңғы жылдары патогендік флораны енгізуге ағзаның иммундық реакциясын реттеудегі цитокиндердің рөлі қарқынды зерттелуде. Қазіргі уақытта цитокиндер жүйесіне 200-ге жуық молекула кіреді, олар негізгі функционалдық рөліне байланысты бірнеше топқа біріктіріледі. Иммундық реакцияны реттеудегі негізгі рөл қабынуға қарсы цитокиндерге, атап айтқанда IL-1, IL-6, TNF және т.б. Олардың шамадан тыс өндірілуімен инфекциялық-уытты шок, сепсис, прокоагулянттық белсенділіктің жоғарылауы және көп мүшелік дисфункцияларға дейін каскадты жүйелік қабыну реакциясы дамиды [37]. Н.В. Бугрым бастаған авторлар [38]. ВАП клиникалық ағымы және оның нәтижесі про - және қабынуға қарсы цитокиндердің концентрациясы мен қатынасына байланысты деген қорытындыға келді. Олардың жоғары деңгейі жүйелі қабыну реакциясының дамуымен ВАП-тың ауыр ағымына сәйкес келуі мүмкін [38].

ВАП емі. Кең спектрлі антибиотиктерді ерте тағайындау өлім-жітімнің төмендеуіне, органдардың бұзылуының алдын алуға, ауруханаға жатқызу ұзақтығының төмендеуіне және шығындардың төмендеуіне әкеледі [39].

ВАП эмпирикалық терапиясы бойынша ұсыныстар [39].

1. Тиісті антибиотикалық терапияны (АБТ) ерте бастау, бактериологиялық нәтижелерін алғанға дейін, емдеу нәтижелерін жақсарта алады. ВАП науқастары үшін микробиологиялық деректерді алғанға дейін терапияның кешігуі (тіпті 2 сағат) өлім қаупінің жоғарылауымен байланысты [39]. Бактерияға қарсы әсердің барынша кең спектрін қамтамасыз ететін АБТ препараттары науқастардың көпшілігінде клиникалық белгілері бойынша ВАП диагнозы қойылғаннан кейін дереу басталуы тиіс [39].

2. Антибиотиктерді эмпирикалық таңдау барлық ықтимал қоздырғыштарды жеткілікті түрде, кең спектрлік түрде қамтуы керек [30]. Метициллинге төзімді S. aureus (MRSA) қоса, грам-теріс және грам-оң қоздырғыштардан туындаған инфекцияға эмпирикалық терапия осы қоздырғыштардың инфекциясы микробиологиялық тұрғыдан жойылғанға дейін жүргізілуі маңызды [40].

3. АБТ міндетті түрде ВАП клиникалық белгілері бар ауыр науқастарда қолданылады. Препараттарды таңдау төзімді флораның жоғары ықтималдығын ескере отырып, грамтеріс қоздырғыштарға қарсы белсенді препараттарды (мысалы, карбапенемдер, фторхинолондар немесе аминогликозидтер) және ванкомицинді (MRSA-ны басу) қамтуы керек. Бұл комбинацияларды микробиологиялық зерттеу нәтижелерін алғаннан кейін өзгертуге болады [40].

4. Бүйрек функциясы қалыпты науқастарда әдетте ұсынылатын эмпирикалық терапия схемалары (кейбір нақтылаулар мен толықтырулармен):

- карбапенемдер (имипенем 0,5 г к/т 6 сағат сайын немесе меропенем 1 г к\т 8 сағат сайын) + ванкомицин (12 сағат сайын 15 мг/кг);

- III буын цефалоспориндер (цефтазидим 2 г к/т 8 сағат сайын) + аминогликозидтер (амикацин 15 мг/кг к/т 24 сағат сайын) + клиндамицин 900 мг к/т 8 сағат сайын + ванкомицин (12 сағат сайын 15 мг/кг);

- IV буын цефалоспориндер (12 сағат сайын 2 г к/т цефепим) + 8 сағат сайын 900 мг к/т клиндамицин + ванкомицин (12 сағат сайын 15 мг/кг);

Препараттарды тиімді қолдану үшін енгізу жиілігі немесе препараттарды енгізу арасындағы аралықтардың сақталу дәлдігі ерекше маңызды. Аминогликозидтер, фторхинолондар және метронидазол концентрацияға байланысты бактериялардың көбеюін тежейді. Аминогликозидтердің тәуліктік дозасын бір рет енгізудің клиникалық тиімділігі дәлелденді [40].

Қорытынды: ВАП туралы заманауи идеялар тез өзгеруде. Диагностикасындағы маңызды тәсілдер клиникалық көріністерін мұқият талдауды, дифференциалды диагнозды және асқынуларды анықтауды қамтуы керек. Патогенездің, алдын-алудың және емдеудің күрделілігіне қарамастан, ең ұтымды және тиімді әдіс эндотрахеальды түтік пен назогастральды түтікті алып тастау. ВАП емдеудің тиімділігі және аурудың нәтижесі көбінесе аурудың уақтылы диагнозына және тиісті бастапқы антибиотикалық терапияға байланысты.

Әдебиеттер тізімі:

1. Centers for Disease Control and Prevention. Ventilator-associated pneumonia (VAP) event // Device-associated Events. – 2012. -№6 -Р.6-13;
2. Шабалов Н.П., Пневмония. Этиоструктура [Текст] / Н.П. Шабалов // Неонатология: учебное пособие. Москва. - 2020. -С.507-567. [Shabalov N.P.. Pnevmoniya. Etiostruktura [Tekst] / N.P. Shabalov // Neonatologiya: uchebnoye posobiye. Moskva. [in Russ.]. - 2020. -S.507-567];
3. WHO. Pneumonia in children. -2019. // URL: http://www.who.int;
4. Velikaya O.V., Zhukova M.S., Pritulina Y.G. Opredelenie etiologii pnevmonii metodom immunofermentativnogo analiza // Materialy 21-go Natsional'nogo kongressa po boleznyam organov dykhaniya. -2011. -P/-143-148;
5. Егорова И.Н., Власенко А.В., Мороз В.В., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Вентилятор-ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика, лечение (cовременное состояние вопроса) // Общая реаниматология. – 2010. -№6(1). -С.79; [Egorova I.N.. Vlasenko A.V.. Moroz V.V.. Yakovlev V.N.. Alekseyev V.G. Ventilyator-assotsiirovannaya pnevmoniya: diagnostika. profilaktika. lecheniye (covremennoye sostoyaniye voprosa) // Obshchaya reanimatologiya. [in Russ.]. – 2010. -№6(1). -S.79];
6. Klompas M. Is a ventilator-associated pneumonia rate of zero really possible? // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2012. -№25 (2). -Р.176-182;
7. Алиева А. И. Этиология вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных // Евразийский союз ученых. - 2014. – № 6 (6). – С. 9-10. [Aliyeva. A. I. Etiologiya ventilyator-assotsiirovannykh pnevmoniy u novorozhdennykh // Evraziyskiy soyuz uchenykh. [in Russ.]. - 2014. – № 6 (6). – S. 9-10];
8. Iosifidis E. Evaluation of the New Centers for Disease Control and Prevention Ventilator-Associated Event Module and Criteria in Critically Ill Children in Greece // Infect Control Hosp Epidemiol. – 2016. -№37 (10). – P.1162-1166;
9. Dudeck,M. A. National Healthcare Safety Network (NHSN) report, data summary for 2012, Device-associated module // HHS Public access Author manuscript Infect Control. – 2013. -№41 (12) - Р. 1148–1166;
10. Modi A.R., Kovacs C.S. Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonia: Diagnosis, Management and Prevention // Cleve. Clin. J. Med. – 2020. -№87. -Р.633–639;
11. Hamid M. H. Ventilator-associated pneumonia in children // J Coll Physicians Surg Pak. – 2012. - № 22 (3) - Р. 155-158;
12. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Старчунский Л.С. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Медицина. -2005. – С.94; [Chuchalin A.G.. Sinopalnikov A.I.. Starchunskiy L.S. Nozokomialnaya pnevmoniya u vzroslykh: prakticheskiye rekomendatsii po diagnostike. lecheniyu i profilaktike // Meditsina. [in Russ.]. -2005. – S.94];
13. Ismail A. Device-associated infections in the pediatric intensive care unit at the American University of Beirut Medical Center // J Infect Dev Ctries. – 2016. -№10 (6). - Р. 554-562;
14. Jain V, Vashisht R, Yilmaz G, Bhardwaj A. Pneumonia Pathology // StatPearls. - 2022. -№45. -Р.1223-1226;
15. Ismail A. Device-associated infections in the pediatric intensive care unit at the American University of Beirut Medical Center // J Infect Dev Ctries. – 2016. - №.10 (6). - Р.554-562;
16. Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Белоцерковский Б. З. и соавт. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ у хирургических больных // Медицина. – 2000. №23. -Р.34-37; [Gelfand B. R.. Gologorskiy V. A.. Belotserkovskiy B. Z. i soavt. Nozokomialnaya pnevmoniya. svyazannaya s IVL u khirurgicheskikh bolnykh // Meditsina. [in Russ.]. – 2000. №23. -R.34-37];
17. Fayon M.J., Tucci M., Lacroix J., Farrell C.A., Gauthier M., Lafleur L., Nadeau D. Nosocomial pneumonia and tracheitis in a pediatric intensive care unit: a prospective study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1997. -№155(1) -Р.162-169.
18. Elward A.M., Warren D.K., Fraser V.J. Ventilator-associated pneumonia in pediatric intensive care unit patients: risk factors and outcomes // Pediatrics. – 2002. -№109. -Р.758-764.
19. Bradley J.S. Considerations unique to pediatrics for clinical trial design in hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia // Clin. Infect. Dis. - 2010. -№5. -Р.136-143;
20. Almuneef M., Memish Z.A., Balkhy H.H., Alalem H., Abutaleb A. Ventilator-associated pneumonia in a pediatric intensive care unit in Saudi Arabia: a 30-month prospective surveillance. Infect. Control Hosp // Epidemiol. – 2004. -№25. -№753-758;
21. van der Zwet W.C., Kaiser A.M., van Elburg R.M., Berkhof J., Fetter W.P., Parlevliet G.A., Vandenbroucke-Grauls C.M. Nosocomial infections in a Dutch neonatal intensive care unit: surveillance study with definitions for infection specifically adapted for neonates // J. Hosp. Infect. – 2005. -№61(4). -№300-311;
22. Yuan T.M., Chen L.H., Yu H.M. Risk factors and outcomes for ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care unit patients // J. Perinat. Med. – 2007. -№35(4). -Р.334-348;
23. Kirtland S.H. The diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria // Chest. - 1997. -№112(2). - Р.445–457;
24. Pingleton S.K., Fagon J.Y., Leeper K.V. Patient selection for clinical investigation of ventilator-associated pneumonia. Criteria for evaluating diagnosis techniques // Chest. - 1992. - № 102. -Р. 553–556;
25. Garland J.S. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in neonates // Clin. Perinatol. – 2010. -№37(3). -Р.629-643;
26. Sole M.L., Poalillo F.E., Byers J.F., Ludy J.E. Bacterial growth in secretions and on suctioning equipment of orally intubated patients: a pilot study // Am. J. Crit. Care. – 2002. -№11(2). -№141-149;
27. Feldman C., Kassel M., Cantrell J., Kaka S., Morar R., Goolam Mahomed A., Philips J.I. The presence and sequence of endotracheal tube colonization in patients undergoing mechanical ventilation // Eur. Respir. J. -1999. -№13(3). -Р.546-551;
28. Phillips-Houlbracq M., Ricard J.D., Foucrier A., Yoder-Himes D., Gaudry S., Bex J., Messika J., Margetis D., Chatel J., Dobrindt U., Denamur E., Roux D. Pathophysiology of Escherichia coli pneumonia: Respective contribution of pathogenicity islands to virulence // Int J Med Microbiol. – 2018. -№308(2). -Р.290-296;
29. Johanson W.G.Jr., Seidenfeld J.J., De Los Santos et al. Bacteriologic diagnosis of nosocomial pneumonia following prolonged mechanical ventilation // Am. Rev. Respir. Dis. — 1988. — № 137. — P. 259-264;
30. Skrupky L.P., McConnell K., Dallas J., Kollef M.H. A comparison of ventilator-associated pneumonia rates as identified according to the National Healthcare Safety Network and American College of Chest Physicians Criteria // Crit Care Med. – 2012. -№40. -Р.281-284;
31. Carolina A.M., Schurink , Christianne A.,Van Nieuwenhoven , Jan A., Jacobs, Maja Rozenberg-Arska , Hans C.A., Joore , Erik Buskens , Andy I.M., Hoepelman, Marc J.M., Bonten . Clinical pulmonary infection score for ventilator-associated pneumonia: accuracy and inter-observer variability // Intensive Care Med. – 2004. -№30(2). -№217-224;
32. Changqin C., Molei Y., Caibao H., Xiaochun L., Huihui Z., Shangzhong C. Diagnostic efficacy of serum procalcitonin, C-reactive protein concentration and clinical pulmonary infection score in Ventilator-Associated Pneumonia // Med Sci. – 2018. -№34. -Р.26–32;
33. Alessandri F., Pugliese F., Angeletti S., Ciccozzi M., Russo A., Mastroianni C.M., d'Ettorre G., Venditti M., Ceccarelli G. Procalcitonin in the Assessment of Ventilator Associated Pneumonia: A Systematic Review // Adv Exp Med Biol. – 2021. -№1323. -Р.103-114;
34. Corbacho Re M.F., Rocchetti N.S., Settecase C.J., Bagilet D.H. Diagnostic value of procalcitonin in ventilator-associated pneumonia // Med Clin. – 2019. -№ 152(6). -Р.216-221;
35. Kohbodi G.A. Ventilator-associated Pneumonia // StatPearls. - 2022. –№33. -Р.567-569;
36. Dongol S. Epidemiology, etiology, and diagnosis of health care acquired pneumonia including ventilator-associated pneumonia in Nepal // PLoS One. – 2021. -№16 (11). -Р.1123-1129;
37. Джумаева Л.Ф. Пневмония у новорожденных и детей грудного возраста: этиологическая структура и клинико-рентгенологические особенности // Вестн. акад. мед. наук Таджикистана. - 2018. - № 2 (26). -С.197–203; [Dzhumayeva L.F. Pnevmoniya u novorozhdennykh i detey grudnogo vozrasta: etiologicheskaya struktura i kliniko-rentgenologicheskiye osobennosti // Vestn. akad. med. nauk Tadzhikistana. [in Russ.]. - 2018. - № 2 (26). -S.197–203];
38. Бугрым Н. В. Особенности клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию: Автореф. дисс. кандидат медицинских наук: 14.01.08 /Н. В. Бугрым. - Воронеж, 2011. – 34-35 с; [Bugrym N. V. Osobennosti kletochnogo i gumoralnogo immuniteta u novorozhdennykh. perenesshikh tyazheluyu asfiksiyu: Avtoref. diss. kandidat meditsinskikh nauk: 14.01.08 /N. V. Bugrym. - Voronezh. 2011. – 34-35 s].
39. Rita de C.C., M de B. The balance between the serum levels of IL-6 and IL-10 cytokines discriminates mild and severe acute pneumonia // BMC Pulmonary Medicine. - 2016. -№16. - Р.  170;
40. Schwaber M. J. An ongoing national intervention to contain the spread of carbapenem-resistant enterobacteriaceae // Clin Infect Dis. - 2014 -№58(5). - P. 697-703.