БҮЙРЕКТІҢ СОЗЫЛМАЛЫ ЖЕТКІЛІКСІЗДІГІ БАР НАУҚАСТАРДА SGLT2 ТЕРАПИЯСЫМЕН ЕМДЕУДІҢ ЗАМАНАУИ ҚАҒИДАТТАРЫ

БҮЙРЕКТІҢ СОЗЫЛМАЛЫ ЖЕТКІЛІКСІЗДІГІ БАР НАУҚАСТАРДА SGLT2 ТЕРАПИЯСЫМЕН ЕМДЕУДІҢ ЗАМАНАУИ ҚАҒИДАТТАРЫ

Ахментаева Дана Әлімханқызы

«Ішкі аурулар» кафедрасының доценті, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Толганбаева Камшат Акжановна

С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ, Қазақстан, Алматы қ.

Серікқанова Толғанай Қалдыханқызы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Шорабек Гүлсезім Өсербекқызы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Үмүтбаева Аяжан Саятқызы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Құрманбек Айнұр Оралбекқызы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Жеңіс Айбол

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

Смағұл Қымбатгүл Дәулеткелдіқызы

7 курс интерн, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЕРАПИЕЙ SGLT2 У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

MODERN PRINCIPLES OF TREATMENT WITH SGLT2 THERAPY IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY

АҢДАТПА

SGLT2 тежегіштері қант диабетімен ауыратын науқастарда бүйрек және жүрек функциясын қорғайтын гипергликемияға қарсы препараттар тобы. Назарларыңызға SGLT2 терапиясының тиімділігі, терапиялық емдегі ерекшеліктері туралы зерттеу жұмысымызды ұсынамыз.

Зерттеу жұмысының өзектілігі: Халықаралық Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) ұйымының дерегіне сәйкес 2017 ж. дүние жүзінде 843,6 млн адам немесе жалпы халықтың 10%-ға жуығы созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі диагнозымен зардап шегетінін, соның ішінде  ≥20 жастан жоғары ересектерде ерлердің үлесі 4,7% және әйелдердің үлесі 5,8% құрағанын растады.

Зерттеу материалдары мен әдістері:  2021-2022 жылдары Алматы қаласы, №7 Қалалық клиникалық ауруханасының «Нефрология» бөлімшесі базасында “Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі» диагнозымен станционарлық ем алған n=71 науқастың ауру тарихына ретроспективті талдау жүргіздік, оның ішінде І топ – SGLT2 “+” терапиясын қабылдаған - n=31 (43,66%), ІІ топ – өзге гипогликемиялық препаратпен ем қабылдаған - n=40 (56,33%).

Нәтижесі: SGLT2 “-” топ науқастарында диабеттік нейропатия – 19,1%-ке, макроангиопатия – 25,9%-ке, ретинопатия – 22,2%, диабеттік табан синдромы – 16,2%-ке жиі кездесті. Артериялық гипертензия SGLT2 “+” науқастарында 14,4%-ға сирек анықталды, демек бұл жағдай жүрек-қантамырларының асқыну қаупін төмендететін растайды.

SGLT2 “+” топта соңғы 12  ай ішінде ДМИ индексінің төмендеуі  5,99%-ға болды. SGLT2 терапиясын қабылдаған науқастарда  HbA1c көрсеткіші 12,64%-ға, ІІ топта  10,8%-ке дейін төмендеген.

Зерттеуде С2 бойынша 13,96%, С3а – 8,09%, С3б – 4,49%, С4 – 10,9% айырмашылық анықталды. ЭХОКГ мәліметтері бойынша SGLT2 “+” топта 14,2%-ке жоғарылады.

Қорытынды: Қазіргі таңда, SGLT2 тежегіш препараттары созылмалы бүйрек жеткіліксіздігіндегі асқынулардың бірі диабеттік нефропатияны  емдеуде, науқастарға кардио - және нефропротекторлық әсерлері расталған препараттар. Тәжірибеге белсенді түрде қолдану қант диабеті және жүрек-қан тамырлары аурулары бар науқастардың өмір сүру деңгейі мен өмір сүру сапасын арттырады деп үміттенеміз.

АННОТАЦИЯ

Ингибиторы SGLT2 представляют собой группу препаратов против гипергликемии, которые защищают функцию почек и сердца у пациентов с диабетом.  Предлагаем нашу исследовательскую работу об эффективности терапии SGLT2, особенностях терапевтического лечения.

Актуальность проблемы: Согласно данным Международной организации Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), в 2017 году во всем мире было подтверждено, что 843,6 миллиона человек, или около 10% от общей численности населения, страдают хронической почечной недостаточностью, в том числе 4,7% мужчин и 5,8% женщин у взрослых в возрасте ≥20 лет и старше.

Материалы и методы исследования: В 2021-2022 годах на базе отделения «Нефрология» городской клинической больницы №7 г.Алматы нами проведен ретроспективный анализ истории болезни n=71 пациента, получившего стационарное лечение с диагнозом “Хроническая почечная недостаточность“, из них I группа – получавшие терапию SGLT2 ” + " - n=31 (43,66%), II группа-получавшие лечение иным гипогликемическим препаратом - n=40 (56,33%).

Результаты исследования: SGLT2 " – " чаще встречался у пациентов группы с диабетической невропатией-19,1%, макроангиопатией – 25,9%, ретинопатией-22,2%, синдромом диабетической стопы – 16,2%. Артериальная гипертензия редко выявлялась у пациентов с SGLT2 “+” на 14,4%, что подтверждает, что это состояние снижает риск сердечно-сосудистых осложнений.

В группе SGLT2 “+” снижение индекса ИМТ за последние 12 месяцев составило 5,99%. У пациентов, получавших терапию SGLT2, показатель HbA1c снизился на 12,64%, во II группе-до 10,8%.

В исследовании выявлена разница по С2 13,96%, С3а – 8,09%, С3б – 4,49%, С4 – 10,9%. По данным ЭХОКГ, SGLT2 ” + " увеличился в группе на 14,2%.

Заключение: В настоящее время препараты - ингибиторы SGLT2 являются одними из осложнений хронической почечной недостаточности при лечении диабетической нефропатии, препараты, кардио-и нефропротекторные эффекты которых подтверждены у больных. Мы надеемся, что активное применение этой практики повысит выживаемость и качество жизни пациентов с диабетом и сердечно - сосудистыми заболеваниями.

ABSTRACT

SGLT2 inhibitors are a group of anti-hyperglycemia drugs that protect kidney and heart function in diabetic patients.  We offer our research work on the effectiveness of SGLT2 therapy, the features of therapeutic treatment.

Relevance: According to data from the International Organization Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), 2017 confirmed that 843.6 million people worldwide, or about 10% of the total population, suffer from a diagnosis of chronic kidney failure, including ≥4.7% of men and 5.8% of women in adults over 20 years of age.

Material and methods: In 2021-2022, on the basis of the Nephrology department of the Almaty City Clinical Hospital №7, we conducted a retrospective analysis of the medical history of n=71 patients who received inpatient treatment with a diagnosis of Chronic Renal failure, of which group I – those receiving SGLT2 " +" therapy - n=31 (43.66%), group II-treated with another hypoglycemic drug - n=40 (56.33%).

Results: SGLT2 " – " was more common in patients with diabetic neuropathy -19.1%, macroangiopathy – 25.9%, retinopathy-22.2%, diabetic foot syndrome - 16.2%. Arterial hypertension was rarely detected in patients with SGLT2 “+” by 14.4%, which confirms that this condition reduces the risk of cardiovascular complications.

In the SGLT2 “+” group, the decrease in the BMI index over the past 12 months was 5.99%. In patients receiving SGLT2 therapy, the HbA1c index decreased by 12.64%, in group II - to 10.8%.

The study revealed a difference in C2 of 13.96%, C3a – 8.09%, C3b – 4.49%, C4 - 10.9%. According to ECHOCG, SGLT2 ” + " increased by 14.2% in the group.

Conclusions: Currently, SGLT2 inhibitor drugs are one of the complications of chronic renal failure in the treatment of diabetic nephropathy, drugs whose cardio- and nephroprotective effects have been confirmed in patients. We hope that the active application of this practice will increase the survival and quality of life of patients with diabetes and cardiovascular diseases.

Түйінді сөздер: созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі, қант диабеті, SGLT2 терапия, дапаглифлозин.

Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, диабет, SGLT2 терапия, дапаглифлозин.

Keywords: chronic renal failure, diabetes, SGLT2 therapy, dapagliflozin.

КІРІСПЕ

Диабеттік нефропатия – генетикалық факторлармен модуляцияланған бүйрек микроциркуляциясына метаболикалық және гемодинамикалық факторлардың әсер етуі нәтижесінде түйіндік гломерулосклероз түріндегі бүйректің спецификалық зақымдануы [1]. Қант диабетінен туындаған диабеттік нефропатия (бұдан әрі-ДН) бүкіл әлемде бүйрек жеткіліксіздігінің соңғы сатысының негізгі себептерінің бірі. Соңғы онжылдықта созылмалы бүйрек жеткіліксіздігімен ауыратын халық арасында жүрек-қантамыр жүйесінің аурулары мен қант диабетінің (бұдан әрі-ҚД)  таралуы жилігі белең алуда.  Қант диабетінің  созылмалы бүйрек жеткіліксіздігімен үйлесуі оның даму ықтималдығын ондаған есе арттырады, National Kidney Foundation ұйымы 2015  жылы дүние жүзіндегі халықтың 10%-ы созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі (бұдан әрі-СБЖ) ауруымен ауырады және жыл сайын миллиондаған адамдар арзан емдеуге қол жетімділіктің болмауынан қайтыс болады деген керек келтірді [1].

Халықаралық Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) ұйымының дерегіне сәйкес 2017 ж. дүние жүзінде 843,6 млн адам немесе жалпы халықтың 10%-ға жуығы созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі диагнозымен зардап шегетінін, соның ішінде  ≥20 жастан жоғары ересектерде ерлердің үлесі 4,7% және әйелдердің үлесі 5,8% құрағанын растады[1].

2016 жылы СБЖ-мен дүние жүзінде 1,19 млн. адам қайтыс болды, бұл 2006 жылғы деңгейден 28,8%-ға артып, 2016 жылғы өлім себептері арасында СБЖ маңыздылығы бойынша 11-ші орынды иеленді [2]. Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы 2030 жылы халықтың қайтыс болу себептері арасында СБЖ 13-ші орында болады деп болжам жасады [2]. 2017 жылы дүние жүзінде СБЖ-мен 843,6 миллион адам зардап шегеді  немесе халық арасыеда таралуы шамамен 13,4% құрады [3]. Бұл көрсеткіш 65 жастан асқан адамдар арасында 38% болды [3]. СБЖ 3А және 3b  дәрежелерінің таралу жиілігі бойынша сәйкесінше 1000 адамға шаққанда 98,9 және 109,6 сәйкес, ал  СБЖ өзге аурулармен ассоцирленуі бойынша айтсақ, коморбидті деменциямен 1000-ға 303,3, қант диабеті мен артериялық гипертензиямен 1000-ға 267,4, Паркинсон ауруымен 1000-ға 223,7 және өкпенің созылмалы обструктивті ауруымен 1000-ға 221,3 сәйкес келді [4]. ДН даму жиілігі аурудың ұзақтығымен және гликемиялық профиль дәрежесімен байланысты. І типті ҚД бар науқастардың 25-30%-ында 20-40 жылдан кейін ДН дамыса, II типті ҚД бар науқастардың 40-45%-ы аурудың басталуынан шамамен 10-15 жыл ішінде зардап шегеді [5, 6].

Ал, Gaipov A. зерттеулеріне сүйенсек Қазақстанда 2018 ж. созылмалы бүйрек жеткіліксіздігімен ауыратын науқастар саны 1 млн тұрғынға шаққанда 336,1, өлім көрсеткіші 18,9 науқасты құрады [7].

Соңғы жылдары қант диабетінің жаһандық таралуы да қарқынды өсуде, яғни аурушаңдық жұқпалы емес эпидемия сипатына ие бола бастады [8]. IDF мәліметтері бойынша қант диабетімен ауыратындар саны 2000 жылы 151 млн. адамнан 2021 жылы 537 млн. адамға жеткен [8]. Аурудың таралу қарқынын ескере отырып, IDF сарапшылары қант диабетімен ауыратын науқастар саны 2045 жылы 1,5 есеге артып, 783 млн. адамға жетуі мүмкін, яғни әлемдегі әрбір 10 адамның біреуі ҚД ауыратынын болжаған [8]. 2021 жылы әлемде 326,5 млн. еңбекке қабілетті жастағы (20-64 жас) және 122,8 млн. 65-99 жас аралығындағы адамдарда диабет кездеседі [8]. 20-79 жас аралығындағы әйелдер арасында қант диабетінің таралуы 8,4%-ды құрады, бұл ерлермен (9,1%) салыстырғанда төмен көрсеткіш, яғни қант диабетімен өмір сүретін әйелдермен (219,3 млн.) салыстырғанда ерлер (231,7 млн.) көп [8].

IDF деректері бойынша соңғы жылдары Тәуелсіз мемлекеттер достастығы (ТМД) елдері арасында да ҚД-мен аурушаңдықтың өсуі байқалады. ҚД-мен аурушаңдықтың ең жоғары көрсеткіштері Украинада (8,4%), екінші орында Ресей (7,9%), үшінші орында Армения (7,6%), төртінші Қазақстан мен Әзірбайжан (7,0%), бесінші орында Белорусия (6,8%) және т.б. осы елдер арасында, ең төменгі көрсеткіштер Өзбекстанда 6,5%, одан әрі Қырғызстанда, Молдовада, Түркменстанда (6,1%), Тәжікстанда (5,5%) кездеседі [8].

Қазақстанда да әлемдегі сияқты ҚД-мен аурушаңдықтың күрт өсуі байқалады. Қазақстан Орта Азияда ҚД-нің даму қарқыны бойынша көш бастап тұр [9]. Қазақстанда ҚД-нің ұлттық тіркелімі бойынша 2017 жылдың 1 қаңтарында 293 171 науқас тіркелген (бұл халықтың орташа жылдық санының 1,5%), оның ішінде ересектер – 290335, балалар мен жасөспірімдер – 2836. І типті ҚД-мен ауыратындар - 17231 және ІІ типті ҚД-мен ауыратындар – 275736 адам, диабеттің басқа түрлері – 204 науқас болды [9].  Қазақстанда қант диабетімен ауыратын адамдар саны жыл сайын 8-10%-ға артып, ауыр асқынулар жиілігі ұлғаюда. Сондықтан бұл жағдай Қазақстан үшін маңызды мәселе болып табылады [9]. Зерттеу жылдарын талдау кезінде Қазақстанда ҚД-мен аурушаңдық көрсеткіші 2015 жылы 100 мың тұрғынға шаққанда 172,7-ден, 2019 жылы 251,0-ге жетті, 5 жылда қант диабетімен аурушаңдық 1,4 есеге өскен [9].  2019 жылы 100 мың тұрғынға шаққанда қант диабетімен аурушаңдықтың ең жоғары көрсеткіш Павлодар облысында (376,1), Солтүстік Қазақстан облысында (371,6), Шығыс Қазақстан облысында (352,8), ең төмен көрсеткіш Жамбыл (180,6), Ақтөбе (193,7), Түркістан (194,5) облыстарында тіркелді [9]. 

Бірнеше бүйрек ауруларының патологиялық классификациялары болғанымен, диабеттік нефропатияның бірыңғай классификациясы жоқ. Сондықтан да әлі күнге дейін дүние жүзінде және ҚР-ның емдік протоколдарында диабеттік нефропатияға арналған бірыңғай жіктелуі жүйесі нақты қолдынылмай келеді. T.W.C.Tervaert және бірқатар авторлар Journal of the American Society of Nephrology журналында 2010 жылы І және ІІ типті диабеттік нефропатияларды біріктіретін консенсус классификациясын жасап шығарды (кесте 2 және 3) [10]. 

Кесте 2.

Диабеттік нефропатия төрт иерархиялық гломерулярлық зақымдануға байланысты жіктелуі [10]

Кесте 3.

Диабеттік нефропатия кезінде интерстициальды және тамырлы зақымдануларын бағалайтын шкала [10]

T.W.C.Tervaert және бірқатар авторлар  ұсынған патологиялық классификациясын қолдана отырып, Х. Zhu және бірлескен авторлар микроальбуминурия немесе клиникалық альбуминурия көріністері бар ІІ типті қант диабетімен ауыратын 37 науқастан алынған бүйрек биопсиясының нәтижесін қайта анықтады және бұрын диабеттік емес нефропатия диагнозы қойылған 11 науқастың 6 науқаста іс жүзінде I және II дәрежелі ДН классына сәйкес келетінін анықтады [11].

Көмірсулар алмасуын реттеуге бүйректің негізгі үлесі глюкозаның бүйрек реабсорбциясы процестеріне байланысты. Әдетте бүйрек арқылы күніне шамамен 162 г глюкоза сүзіледі [12]. Бүйрек түтікшесіндегі глюкозаның реабсорбциясы SGLT2 (натрий-глюкоза тасымалдаушылары) тасымалдаушы ақуыздарымен қамтамасыз етіледі, олар натриймен байланысқан глюкозаны түтікше жасушасына белсенді тасымалдайды. SGLT1 тасымалдаушылар негізінен ішекте локализацияланған, онда олар қарапайым қанттардың (соның ішінде галактозаның), натрийдің және судың (30-50% дейін) реабсорбциясын қамтамасыз етеді.  Проксимальды түтікшенің S1 сегменті сүзілген бүйрек глюкозасының шамамен 90% қайта сіңіреді [12]. Бұған SGLT2 рецепторлары арқылы қол жеткізіледі. Сүзілген глюкозаның қалған 10%-ы проксимальды түтікшенің дистальды S3 сегментінде тасымалдағышымен SGLT1 қайта сіңіріледі [12].

SGLT2 тежегіштері-қант диабетімен ауыратын науқастардың бүйрек және жүрек функциясын қорғайтын гипергликемияға қарсы препараттар тобы (кесте 4). SGLT2 тежегіштері HbA1c–ге жалпы әсер ету арқылы гипер- және гипогликемиялық жағдайлардың алдын алады [13]. Олар гломерулярлық капиллярлық гипертензияны және гиперфильтрацияны төмендетеді, осылайша физикалық белсенділікті, альбуминурияны және түтікшелік реабсорбция үшін оттегіге деген қажеттілікті азайтады. SGLT2 тежегіштері жүйелік гипоксияны имитациялай алады және эритропоэзді ынталандырады, бұл мүшелерге оттегінің жеткізілуін жақсартады [13]. SGLT2 тежегіштерінің гипjгликемиялық әсері, басқа диабетке қарсы препараттардан айырмашылығы, бүйректің глюкозаны реабсорбциялау қабілетін төмендету (шамамен 50%) және оның несеппен шығарылуын арттыру арқылы жүзеге асырады [14]. Ал SGLT2 тежегіштерінің гипотензивті әсері дене салмағының төмендеуімен және зәр шығарудың жоғарылауымен де байланысты болуы мүмкін [15]. Гликемияны бақылау үшін SGLT2 тежегіштерін монотерапия ретінде немесе басқа қантты төмендететін дәрілермен біріктіріп тағайындауға болады.

Кесте 4. 

Негізгі SGLT2 тежегіштерінің препараттары және олардың мөлшері

Зерттеу материалдары мен әдістері: Біз 2021-2022 жылдары Алматы қаласы, №7 Қалалық клиникалық ауруханасының «Нефрология» бөлімшесі базасында “Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі» диагнозымен станционарлық ем алған 71 науқастың ауру тарихына ретроспективті талдау жүргіздік, оның ішінде n=43 (60,56%) ер адам және n=28 (39,43%) әйел адам құрады (сурет 1).  Науқастардың барлығы екі топқа бөліп ажыратылды (сурет ): І топ – SGLT2 тежегіштері терапиясын қабылдаған науқастар тобы, n=31 (43,66%), ІІ топ – өзге гипогликемиялық препаратпен ем қабылдаған, олардың жалпы саны n=40 (56,33%).

Сурет 1. Зерттеуге алынған науқастар тобы (%)

Зерттеуге қосу критерийлері: Қант диабеті бар созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі  диагнозы расталған 18-90 жас аралығындағы науқастар. Алып тастау критерийлері: Қант диабеті жоқ СБЖ, жүкті және АИТВ, белсенді туберкулез анықталған науқастар.

Барлық науқастардың клиникалық деректерімен қоса, Hb1Ac-ның емге дейінгі және кейінгі деңгейі, қанның жалпы және биохимиялық көрсеткіштері, несептің жалпы анализі, сондай-ақ  СКФ жағдайы, дизуриялық құбылыстардың деректері талданды.  Науқастарға қант диабеті мен созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі қатысты ҚР ДСМ емдік протоколдарына (ҚР ДСМ-нің 2016 жылғы 28 маусымдағы №6 протоколы) сәйкес терапиялық ем жүргізілген. Өлім жағдайы зерттеу жұмысы барысында анықталмады.

Нәтижесі және талқылау: n=71 науқастың арасында n=43 (60,56%) ер адам (орташа жасы 65,5±12,8 жас) және n=28 (39,43%) әйел адам (орташа жасы 68,7±9,5 жас) болды.

SLGT2 терапиясын қабылдаған І топтағы 31 науқастың n=13/41,93% әйел адам,  n=18/58,06% ер адам, ал ІІ топта 40 науқастың n=18/45% әйел, n=22/55% ер адам құрады (сурет 2).

Сурет 2. Зерттеудегі жыныстық ерекшеліктері (%)

SGLT2 тежегіштерінің гипогликемиялық әсерінен басқа, науқастарда салмақтың, қан қысымының төмендеуіне әкеледі [16]. Сонымен қатар жүрек жеткіліксіздігінің болжамын жақсартады [17]. Артық салмақ пен семіздік, метаболикалық өзгерістер науқаста кездесуі созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі даму қаупінің тәуелсіз болжаушысы [17]. 18 когорттық зерттеулердің нәтижесі бойынша  көмірсулар алмасуы бұзылған науқастарда, оның ішінде ІІ типті ҚД-мен ауыратын науқастарда СБЖ-нің өлімге әкелетін жағдайларын 48%-ға артқаны анықталды [17].

Науқастарымызда қант диабетінің асқынулары мен қосалқы қауіп-қатер дамытатын факторлар бойынша сенімді айырмашылықтар анықталды (р˂0,05). Мысалы, ІІ топ науқастарында диабеттік нейропатия – 19,1%-ке, макроангиопатия – 25,9%-ке, ретинопатия – 22,2%, диабеттік табан синдромы – 16,2%-ке (р˂0,05)  жиі кездесті (сурет 3). Алайда, ЖИА мен миокард инфарктының кездесу жиілігі І топ науқастарында басым (р˂0,05), тиісінше 12,7%-ға және 5,17%-ға жиілеген. Артериялық гипертензия SGLT2 “+” науқастарында 14,4%-ға сирек анықталды, демек бұл жағдай жүрек-қантамырларының асқыну қаупін төмендететін растайды (сурет 3).

Сурет 3. Қант диабетінің асқынулары мен негізгі қосалқы аурулардың кездесуі (%)

SGLT2 тежегіштері науқастарда семіздік жағдайының алдын-алуға, салмақ тастауға әсері бар. Зертттеулер көрсеткендей, орташа салмақ тастау деңгейі 1.5-3,0 кг-ға жетті. Біз науқастарда дене массасының индексін (бқдан әрі – ДМИ) өлшеу кезінде айырмашылық болғанын анықтадық. Нәтижесінде, SGLT2 терапиясын қабылдаған топта соңғы 12  ай ішінде ДМИ индексінің төмендеуі  5,99%-ға болды, ал екі топ арасында айырым 2,86%-ды (р˂0,05)  көрсетті (сурет 4).

Сурет 4. Дене массасы индексінің соңғы 12 ай ішіндегі орташа көрсеткіші (%)

Жалпы, ДН асқынулары өте ауыр жағдайда өтуі мүмкін. Осы себепті, NKF KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)  ұйымының  ережелеріне сәйкес микроваскулярлық асқынулардың, соның ішінде ДН дамуының және өршуінің алдын алу үшін гликозирленген гемоглобин (HbA1c) көрсеткіші 7,0%-дан аз болуы керек [18].  Зерттеулер SGLT2i-дің нақты клиникалық тиімділігі HbA1c деңгейінің 0,3%-тен 1,2%-ге дейін төмендеуін көрсеткен клиникалық сынақ нәтижелерімен салыстыруға болатындығын көрсетті [19]. 

Біз науқастарда HbA1c-дің қаншалықты деңгейге дейін жеткенін бақылап көруге тырыстық. Науқастардың  n=68 (95,77% ) HbA1c-ның мақсатты көрсеткіші ˂7% етіп белгіленген. Алайда, біз күткен нәтиже бойынша SGLT2 терапиясын қабылдаған науқастарда  HbA1c көрсеткіші (9,33±1,57-тен 8,15±1,14-ке) бастапқы көрсеткіштен 12,64%-ға, ІІ топта  10,8%-ке дейін (9,71±1,42-тен 8,66±1,37-ке)  төмендеген (р˂0,05). Демек, айырмашылығы 1,84%-ке тең (сурет 5).

Сурет 5. Hb1Ac қан сарысуындағы орташа мәні (%)

Микроальбуминурия және гломерулярлық фильтрация жылдамдығының төмендеуі (СКФ) ІІ типті қант диабеті бар науқастарда жүрек-қан тамырлар қауіп қатерлерін күшейтеді[20]. Диабеттік нефропатиясы бар науқастардағы СКФ патологиялық альбуминурия/протеинурия пайда болғанға дейін төмендеуі мүмкін [20]. SGLT2 тежегіштерінің тағы да бір әсері созылмалы жүрек жеткіліксіздігі (бұдан әрі – СЖЖ) бар науқастарда СКФ˃60 мл/мин/1,73 м²  болған жағдайда болатын асқынулардың қаупін төмендетеді [21].

СЖЖ және СБА қатар дамыған  науқастарда СКФ≥30 мл/мин анықталса дәлелденген бірінші қатардағы нефропротективті және кардиопротективті терапия ретінде ұсынылады.

Зерттеуге алынған жалпы науқастарда көпшілігінде SGLT2 терапиясымен ем алған науқастар арасында жалпылама СКФ деңгейі ІІ топ науқастарына қарағанда жоғары болды (сурет №9).        Жалпы, І топта СКФ орташа мәні – 51,52±13,62 мл/мин/1,73 м² , II топта - 39,85±7,85 мл/мин/1,73 м². С2 бойынша 13,96%, С3а – 8,09%, С3б – 4,49%, С4 – 10,9% айырмашылық анықталды, ал С5  дәрежесі бойынша SGLT2 қабылдаған топқа науқас кездеспеді (сурет 7).

Сурет 7. CKD-EPI формуласы бойынша зерттеуге алынған топтардың СКФ бойынша айырмашылығы (мл/мин/1,73 м² )

SGLT2 тежегіштерін сол жақ қарыншаның шығарылу фракциясы (бұдан әрі-ШФ) төмен созылмалы жүрек жеткіліксіздігі және диабеттік нефропатиясы бар науқастарда кеңінен қолдануға болады [22].  EMPEROR-Reduced зерттеулерінің мета-талдауларына сәйкес жүрек жеткіліксіздігі бар науқастарда ауруханаға жатқызу немесе жүрек-қан тамырлары себептерінен болатын өлім қаупінің 13% - ға төмендеуіне әкелді [23].

Біз СБЖ анықталған I топтағы n=10 (32,2%) және ІІ топтағы  n=15 (37,5%) науқастар арасынан ауру тарихындағы эхокардиография нәтижесі бойынша (бұдан әрі – ЭХОКГ) ШФ (Симпсон және Тейхольц) пен гипертрофия белгілерін талдадық (сурет 8). Белгілі болғандай, науқастардың 33,8%-на ЭКГ арқылы «сол қарынша гипертрофиясы» диагнозы расталған.

ЭХОКГ мәліметтерінде І топтағы науқастарда  сол қарыншаның (СҚ) КДР  көрсеткіші 5,42%-ке, СҚ КСР 8,2%-ке (р˂0,05), осы көрсеткіштер ІІ топта СҚ КДР – 3,43%-ке, СҚ КСР – 3,05%-ке жақсарған (р˂0,05). Шығару фракциясы (ШФ) І топта 14,2%-ке, ІІ топта 3,27%-ке жоғарылады (сурет 8).

Сурет 8. Зерттеуге алынған науқастар арасында анықталған ЭХОКГ нәтижелері (х)

Қорытынды: 1. SGLT2 “-” топ науқастарында диабеттік нейропатия – 19,1%-ке, макроангиопатия – 25,9%-ке, ретинопатия – 22,2%, диабеттік табан синдромы – 16,2%-ке жиі кездесті.

 2. Артериялық гипертензия SGLT2 “+” науқастарында 14,4%-ға сирек анықталды, демек бұл жағдай жүрек-қантамырларының асқыну қаупін төмендететін растайды.

3. SGLT2 “+” топта соңғы 12  ай ішінде ДМИ индексінің төмендеуі  5,99%-ға болды.

4. SGLT2 терапиясын қабылдаған науқастарда  HbA1c көрсеткіші 12,64%-ға, ІІ топта  10,8%-ке дейін төмендеген.

5. Зерттеуде С2 бойынша 13,96%, С3а – 8,09%, С3б – 4,49%, С4 – 10,9% айырмашылық анықталды, ал С5  дәрежесі бойынша SGLT2 қабылдаған топқа науқас кездеспеді.

6. ЭХОКГ мәліметтері бойынша SGLT2 “+” топта 14,2%-ке жоғарылады.

Әдебиеттер тізімі:

1. Global Facts: About Kidney Disease | National Kidney Foundation. https://www.kidney.org 
2. GBD 2016 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980–2016: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 // Lancet. –2017. –№.390, – P.1151–1210;
3. Kitty J Jager et al. A single number for advocacy and communication-worldwide more than 850 million individuals have kidney diseases // Nephrol Dial Transplant. -  2019.  -№96(5). -Р.1048-1050;
4. B. Bowe, Y. Xie, T. Li, A.H. Mokdad. Changes in the US burden of chronic kidney disease from 2002 to 2016: an analysis of the global burden of disease study // JAMA Netw Open. – 2018. – №2 (7). –P.112;
5. Bikbov B.T., Tomilina N.A. Zamestitel'naya terapiya bol'nykh s khronicheskoy pochechnoy nedostatochnost'yu v Rossiyskoy Federatsii v 1998–2011 gg. [Renal replacement therapy for ESRD patients in Russian Federation, 1998–2011. Report of Russian RRT Registry. Part 1]. Nefrologiya i dializ [Nephrology and Dialysis], -2014. -№16, -Р.111–117. (In Russ.; abstr. in Engl.);
6. Hill N.R., Fatoba S.T., Oke J.L., Hirst J.A., O’Callaghan C.A., Lasserson D.S., Richard Hobbs F.D. Global prevalence of chronic kidney disease – A systematic review and Meta-analysis // PLoS One. -№2016. -№11 (7). -Р.46-47;
7. Abduzhappar Gaipov: Эпидемиология ТХПН в Республике Казахстан, Nazarbayev University School of Medicine. -2018. http://www.nephro.ru
8. Dianna J. Magliano, Co-chair, Edward J. Boyko, Co-chair; IDF Diabetes Atlas 10th edition scientific committee. -2021. -Р.56-57;
9. Сейдинова А.Ш., Ишигов И.А., Абылайулы А.Ж. Эпидемиология сахарного диабета в мире и Республике Казахстан (Обзорная статья) // Вестник КазНМУ. – 2018. – №1(2). –Р. 250-253;
10. T. W. C. Tervaert, A. L. Mooyaart, K. Amann et al. Pathologic classification of diabetic nephropathy // Journal of the American Society of Nephrology. -2010. -№21. -Р.556–563;
11. X. Zhu, F. Liu, Y. Peng et al. New pathologic classification of diabetic nephropathy (retrospective study of 37 cases) // Journal of Central South University (Medical Sciences). -2012. - №37. -Р.185–189;
12. Muhammad A. Abdul-Ghani, Luke Norton, Ralph A. DeFronzo. Role of Sodium-Glucose Cotransporter 2 (SGLT 2) Inhibitors in the Treatment of Type 2 Diabetes // Endocrine Reviews. -2011. -№32. -Р.515–531;
13. Vallon V, Verma S. Effects of SGLT2 Inhibitors on Kidney and Cardiovascular Function // Annu Rev Physiol. -2021. -№83. -Р.503-528;  
14. Abdul-Ghani M, Norton L, Defronzo R. Role of sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT 2) inhibitors in the treatment of type 2 diabetes // Endocr Rev. -2011. -№32(4). -Р.515;
15. Vallon V. The mechanisms and therapeutic potential of SGLT-2 inhibitors in diabetes mellitus // Annu Rev Med. -2015. -№66. -Р.255-270№
16. Georgianos PI, Agarwal R. Ambulatory blood pressure reduction with sglt-2 inhibitors: dose-response meta-analysis and comparative evaluation with low-dose hydrochlorothiazide // Diabetes Care. -2019. -№42. -Р.693–700;
17. McGuire DK, Shih WJ, Cosentino F, Charbonnel B, Cherney DZ, Dagogo-Jack S, et al. Association of SGLT2 inhibitors with cardiovascular and kidney outcomes in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis // JAMA Cardiol. -2021. -№6. -148–158;
18. Yotsapon T., Nalin Y., Areeya M., Soontaree N., Phawinpon C. Effectiveness of long-term treatment with SGLT2 inhibitors: real-world evidence from a specialized diabetes center // Diabetology & Metabolic Syndrome. -2017. -№96. -Р.443-448;
19. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease // Kidney Int/. -2022. -№102(5S). -Р.127;
20. Christian W.М. Chronic Kidney Disease and SGLT2 Inhibitors: A Review of the Evolving Treatment Landscape //  Adv Ther. -2022. -№39(1). -Р.418-164;
21. Protokol lecheniya MZ RK «Khronicheskaya pochechnaya nedostatochnost u vzroslykh». -2021. - №23. - P. 13-14 (In Russ.);
22. Sabirov I.S., Murkamilov I.T., Fomin V.V, et al. SGLT-2 inhibtors in chronic kidney disease: state of the art // Clin Pharmacol Ther. -2022ю -№31(3). -Р.53-58 (In Russ.);
23. Zannad F, Ferreira J, Pocock S, et al. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials // Lancet. -2020. -№396. -Р.819-829.