РОЛЬ ИЗУЧЕНИЯ МЕСТНОГО ИММУННОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

РОЛЬ ИЗУЧЕНИЯ МЕСТНОГО ИММУННОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Икрамов Гайрат Алимович

канд. мед. наук, доц. кафедры детской челюстно-лицевой хирургии, Ташкентский государственный стоматологический институт,

Узбекистан, г. Ташкент

Халманов Баходир Абдурашидович

канд. мед. наук, доц. кафедры хирургической стоматологии и дентальной имплантологии, Ташкентский государственный стоматологический институт,

Узбекистан, г. Ташкент

Мардонова Нигора Парда кизи

ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии, Самаркандский государственный медицинский университет,

Узбекистан, г. Самарканд

Врожденная расщелина верхней губы и неба (ВРГН) - порок развития, который возникает вследствие нарушения морфогенеза плода, Лечение ВРГН является актуальной проблемой детской челюстно-лицевой хирургии [2,6,12].

Не смотря на значительное развитие хирургии врожденной расщелины губы и неба, исход оперативного лечения не всегда бывает удовлетворительным. По данным разных авторов число лиц с послеоперационными осложнениями колеблется от 16 до 52% [7,13]. Высокий процент послеоперационных осложнений, несомненно, указывает на множество нерешенных вопросов и актуальность этой проблемы. Большое значение отводится состоянию здоровья, виду расщелины, методике операции, технической подготовленности хирурга, послеоперационному ведению больных. [2,7,14]

Реабилитации больных с вторичными дефектами твердого и мягкого неба сопровождаются особыми трудностями. Несмотря на имеющееся большое количество хирургических методик по устранению дефектов неба, авторы отмечают развитие в дальнейшем анатомо-функциональных нарушений. Оперативное вмешательство на тканях твердого и мягкого неба приводит к нарушению сложившегося барьерно - защитного комплекса полости рта. [1,6]

Кроме того, до сегодняшнего дня остается спорным вопрос предоперационная подготовка и послеоперационный уход. Требуется совершенствование имеющихся и разработки новых способов лечения, которые были бы высокоэффективными и в то же время экономически приемлемыми.

ВРГН - анатомический дефект, который влияет на одну из важных защитных функций иммунной системы, особенно если ребенок подвержен заболеваниям JIOP-органов и верхних дыхательных путей [4,15]. В норме лимфоглоточное кольцо с момента рождения защищает ребенка от респираторных вирусов, бактерий, грибов. Одним из первых ученых, который сформулировал и выдвинул теорию значения местного иммунитета ротовой полости в 1925 г., был А.М. Безредка. Он подчеркивал независимость механизмов местного иммунитета от системного и значение местных иммунных механизмов слизистых полости рта при развитии инфекционных заболеваний. В норме в полости рта содержатся условно-патогенные (грамположительные и грамотрицательные) микроорганизмы, большое значение имеет их количество. Ротовая полость у ребенка выполняет ряд неотъемлемых функций: сосательную, глотательную, пищеварительную, дыхательную, слюнообразовательную [1,10]. К основным и необходимым относится также поддержание нормального состояния слизистой полости рта. Слюна содержит факторы специфической и неспецифической защиты. В качестве факторов специфической защиты выступают иммуноглобулины, Т- и В-лимфоциты. Барьерная функция иммуноглобулинов проявляется: обеспечением связывания и нейтрализации микроорганизмов, находящихся на поверхности слизистых; ингибированием адгезии возбудителей и снижением риска проникновения в организм; связыванием комплемента и предупреждением развития воспаления; осуществлением взаимодействия антигенсвязывающих центров антител с эпитопами антигенов; потенцированием активности факторов неспецифической защиты. Факторы неспецифической защиты представлены: интерферонами (повышают противовирусную защиту клеток эпителия и активизируют натуральные киллеры и макрофаги); лизоцимом (обладает бактерицидным эффектом, элиминирует возбудителей, блокирует транскриптазу вирусных частиц); лактоферрином (снижает степень колонизации сидерофильных бактерий за счет их связывания с железом); макрофагами, нейтрофилами и др. Ротовая полость имеет мощную систему гуморального иммунитета, которая содержит секреторный иммуноглобулин А, обладающий широким спектром защитного действия (антимикробным, антивирусным, антитоксическим). Специфическую клеточную защиту осуществляют Т-лимфоциты подслизистой основы [2,5]. Видовой состав микрофлоры полости рта довольно стабилен, однако количество микроорганизмов значительно изменяется в зависимости от характера пищи, состояния полости рта, тканей и наличия соматических заболеваний, кариеса зубов. В последние годы изучению иммунитета у детей при респираторной патологии уделялось большое внимание. Реснитчатый эпителий и мукоцилиарный клиренс способствуют выведению инородных частиц. В носовой полости также происходит согревание воздуха. В фолликулах миндалин формируются Т- и В-лимфоциты, макрофаги. Ранний возраст детей отличается своеобразием функции иммунной системы, высокой пролиферативной активностью лимфоцитов, преобладанием фракции недифференцированных лимфоцитов. В этом возрасте происходит переориентация иммунного ответа на инфекционные антигены с превалирования Th 2-ответа, свойственного новорожденным и детям первых месяцев жизни, на Th 1, свойственный взрослым. Анатомический дефект лимфоглоточного кольца способствует дисфункции микробиоценоза и местного иммунитета слизистой рото- и носоглотки [4,7,11]. Так, у детей с хронической формой аденоидита в назальном секрете и слюне было значительно снижено общее количество секреторного иммуноглобулина (slgA), лизоцима, а также сывороточного IgA. Дефицит секреторного иммуоглобулина А, дисфункция нормальной микрофлоры, способствует развитию воспалительных заболеваний кожи и слизистых верхних дыхательных путей. Дети с расщелиной нёба относятся к категории часто болеющих детей, так как начинают болеть респираторными заболеваниями практически с первых месяцев жизни. Такие заболевания, как ОРВИ, ОРЗ, ринит, бронхит, начинаясь с рождения, протекают волнообразно до периода операции. У часто болеющих детей выявляются также нарушения в системе продукции интерферона (ИФН). В исследовании, проведенном группой авторов, у часто болеющих детей в 80% случаев было показано снижение способности клеток к синтезу гамма-ИФН в 2 раза по сравнению с редко болеющими детьми. Учитывая дефект местной защиты, можно предположить, что в развитии частых воспалительных заболеваний рото- и носоглотки у данной группы детей будет иметь значение наличие патогенной микрофлоры, особенно грамотрицательной.

У детей с врожденной изолированной расщелиной губы и нёба были проведены микробиологические исследования мазков из зева для выбора рациональной антибиотикотерапии. Было выявлено преобладание грамотрицательной микрофлоры в полости рта. Для предупреждения развития интеркуррентных заболеваний и послеоперационных осложнений, по результатам исследования, в дооперационном и послеоперационном периодах должны использоваться парентеральные цефалоспорины III и IV поколения, перорально - цефиксим и защищенные аминопенициллины [1,4].

Выбор препаратов, используемых для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта велик, но не все из них отвечают основным требованиям — быстрое, эффективное, безболезненное заживление слизистой оболочки полости рта. Поэтому представляется актуальным поиск и клиническая апробация появляющихся новых препаратов местного действия, которые по своим фармакологическим свойствам могут быть использованы в стоматологической практике при лечении заболеваний ротовой полости у детей. В настоящее время пробиотики вызывает повышенный интерес среди врачей стоматологов. Бактериальная флора зубного налета рассматривается в настоящее время как первичный фактор, вызывающий поражения пародонта при гингивите и пародонтите [3].

Основной задачей при разработке схемы лечения при заболеваниях пародонта является решение вопроса о системном или локальном применении антибактериальных препаратов. Используемые в стоматологической практике различные антимикробные и антисептические препараты тотально воздействуют на все звенья биоценоза полости рта. Однако их бактериостатический эффект сохраняется очень кратковременно (Загнат В.Ф.,1992), при этом часто вследствие антибактериального лечения изменяется биоценоз полости рта и наблюдается повышение устойчивости патогенной микрофлоры к антибиотикам. Воспалительные заболевания тканей пародонта, как правило, сопровождаются дисбиозом полости рта, выраженность которого   соответствует степени поражения пародонта (Грудянов А.И. и соавт., 2000). 

При этом на фоне выраженного роста патогенных и условно-патогенных микроорганизмов концентрация представителей нормальной микрофлоры уменьшается (Рабинович И.М., Дмитриева Н.А.,1996). Поэтому разработка и применение в ходе лечения воспалительных заболеваний пародонта средств, способствующих восстановлению нормальной микрофлоры полости рта и, в частности, тканей пародонта, рассматривается как необходимое условие повышения эффективности лечения. Одним из перспективных направлений в этом отношении является использование биопрепаратов, действующим началом которых являются представители нормальной микрофлоры полости рта [4,10].

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в стоматологической практике при лечении воспалительных заболеваний пародонта проведена сравнительная оценка эффективности различных препаратов из представителей симбионтной флоры. При использовании в ходе проведения комплексного лечения пародонтита таблетированных форм эубиотиков ацилакт, бифидумбактерин и лактобактерин значимых различий в эффективности их применения в пределах одной степени поражения пародонта не установлено [3,11].

Впервые в лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом проведено сочетанное использование лакто- и бифидосодержащих препаратов. Одновременное применение и бифидумбактерина восстанавливает лактофлору полости рта эффективнее, чем применение каждого из препаратов в отдельности [8,16].

Впервые при лечении воспалительных заболеваний пародонта применялись таблетированные бактерийные препараты. Установлено, что ацилакт, бифидумбактерин или лактобактерин целесообразно применять в виде таблеток для рассасывания при пародонтите легкой и средней степеней, а также при всех степенях пародонтита на этапе поддерживающей терапии в качестве регулирующего бактериоценоз и иммунотропного средства.

Впервые в лечении пародонтита предложена схема дифференцированного использования различных бактерийных препаратов и их различных лекарственных форм в зависимости от степени поражения пародонта, а также от показателей местного иммунитета полости рта.

Впервые исследовано влияние бактерийных препаратов на восстановление чувствительности микрофлоры полости рта к антибиотикам при пародонтите. При использовании ацилакта, бифидумбактерина и лактобактерина чувствительность к антибиотикам восстанавливается при легкой степени пародонтита в 90%, при средней степени пародонтита в - 75%, при пародонтите тяжелой степени - в 50% случаев [4,11].

Впервые обоснована тактика применения бактерийных препаратов при лечении воспалительных заболеваний пародонта. По клиническим и микробиологическим показателям установлено, что использование лактобактерина на этапе активного лечения на фоне лечения основного заболевания более эффективно, чем при применении его только в период поддерживающей терапии. Показана наибольшая эффективность использования лактобактерина одновременно с проведением антибактериальной терапии [10,17].

Обосновано проведение направленной бактериальной терапии для коррекции состава микрофлоры полости рта при пародонтите различных степеней тяжести на разных этапах лечения и реабилитации с целью повышения эффективности комплексного лечения [6,18].

Предложена схема дифференцированного использования бактерийных препаратов и их различных лекарственных форм в зависимости от тяжести заболевания пародонта и от показателей местного иммунитета полости рта.

Обоснованы методы применения различных лекарственных форм бактерийных препаратов при воспалительных заболеваниях пародонта. Определены оптимальные временные параметры лечения пародонтита с помощью таблетированных и ампулированных форм бактерийных препаратов [3,17].

Обоснована необходимость проведения поддерживающей бактерийной терапии после комплекса активных вмешательств при лечении пародонтита с целью существенного удлинения сроков ремиссии. (Ф.Е. Вадимовна, 2004 г.)

В статье рассмотрена роль пробиотического продукта в укреплении противоинфекционной защиты организма. В результате проведенных исследований установлено положительное влияние пробиотического продукта «Актимель» на показатели врожденной иммунной системы: неспецифическая стимуляция местного иммунитета кишечника; повышение метаболической активности фагоцитов; повышение продукции ИЛ-2 и ИФН-γ [4,8,12].

В течение пяти десятилетий ученые спорили относительного того, что именно представляют собой пробиотики. Однако в 2002 году, наконец, был найден консенсус, благодаря которому Всемирная организация здравоохранения смогла принять определение пробиотиков. Итак, согласно ВОЗ, пробиотики – это непатогенные для человека микроорганизмы, которые способны восстанавливать нормальную микрофлору органов, а также губительно воздействовать на патогенные и условно-патогенные бактерии. Иными словами, пробиотиками называют микробы, которые в норме составляют микрофлору различных органов человека.

Комплексное, поэтапно проводимое лечение детей раннего возраста по поводу врожденной несквозной расщелины верхней губы и неба, включающее предоперационную подготовку, уранопластику по модифицированному методу и восстановительные мероприятия, направленные на устранение последствий данной патологии, оптимизирует условия для нормального роста и развития организма ребенка[4,7,18].

Список литературы:

1. Азимов А.М. Оптимизация заживления раны при пластике врожденных дефектов неба у детей бактериальными лизатами: Дис... д-ра мед. наук. — Ташкент, 2007. —С.56.
2. Амануллаев Р.А. Частота рождаемости детей с врожденной
3. расщелиной верхней губы и неба в крупных регионах Узбекистана и врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей / Р.А. Амануллаев // Актуальные вопросы комплексного лечения. — М., 2006. —С. 14-15.
4. Архипова Т.В., Коничев B.C., Стволинская Н.С. Руководство к практическим занятиям по цитологии // Москва,2010г.-С. 26
5. Брызгалова И.А., Царев В.Н., Ульянов С.А. Микрофлора полости рта до и после уранопластики // Стоматология детского возраста и профилактика. -2007. - № 1. - С. 5-10.
6. Вологина М.В., Климова Т.Н., Крамарь В.О. и др. Микрофлора экосистемы полости рта при расщелинах неба // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии:сборник научных трудов Волгоградского государственного медицинского университета.- Волгоград: ООО «Бланк», 2009.- С.432.
7. Дусмухамедов М.З. Комплексное лечение детей с врожденной расщелиной неба, прогнозирование и профилактика послеоперационных осложнений: Дис... д-ра мед. наук. — Ташкент, 2006. —С.26.
8. Икрамов Г.А. Применение актовегина у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба до и после уранопластики. Дис..мед. наук. — Ташкент, 2004. —С. 105.
9. Корсак А.К. Хирургическое лечение детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба в раннем возрасте / А.К. Корсак, А.В. Любецкий, В.И. Лапковский // Современная стоматология.-^[ 2007. - №4. - С. 40-43
10. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция: руководство для врачей - Москва, 1990 г.- 170 с.
11. Лавриков В.Г. Этапность устранения зубочелюстных деформаций в комплексной терапии врожденных расщелин лица / Лавриков В.Г., Зернов А.В., Степина С.В. // Стоматология. 2004. №2. С. 44-45.
12. Муртазаев С.М., Юлдашев А.Ю., Азимов М.И., Залялиева М.В. Применение бифидум-лактобактерина в дооперацонном периоде у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба // Стоматология (М.).-2002.-№6.-С.53-56.
13. Adeyemo WL, Adeyemi MO, Ogunsola FT, Ogunlewe MO, Ladeinde I AL, Mofikoya BO, Butali A. Prevalence and bacteriology of bacteremia ' associated with cleft lip and palate surgery. J Craniofac Surg. 2013 Jul;24(4): 1126-31. doi: 10.1097/SCS.0b01 ЗеЗ 1828016e8.
14. Antoszewska J, Kawala B, Minch L. Selected aspects of the oral environment in cleft palate patients~a problem evidently beyond dentists' scope. Postepy Hig Med Dosw (Online). 2010 Dec 27;64:659-64
15.  (JJelebiler 0, Ersoy B, Numanoglu A. Anterior pillarplasty: a modification in cleft palate repair. J Craniofac Surg. 2011 Jul;22(4):1432-4.doi: 10.1097/SCS.0b01 ЗеЗ 1821 cc698.
16. Chuo CB, Timmons MJ. The bacteriology of children before primary cleft I lip and palate surgery. Cleft Palate Craniofac J. 2005 May;42(3):272-6.
17. Cildir SK, Sandalli N, Nazli S, Alp F, Caglar E. A novel delivery system of probiotic drop and its effect on dental caries risk factors in cleft  lip/palate children. Cleft Palate Craniofac J. 2012 May;49(3):369-72. doi: I 10.1597/10-035.