МЕНЕДЖМЕНТ ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ: ВЕКТОР НА ИНГАЛЯЦИОННУЮ БРОНХОЛИТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ

МЕНЕДЖМЕНТ ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ: ВЕКТОР НА ИНГАЛЯЦИОННУЮ БРОНХОЛИТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ

Данышбаева Айжан Баймахановна

 канд. мед. наук, доц., НАО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Нұрмахан Әйгерім Қуанышбекқызы

 врач-резидент по терапии НАО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Жарылқасын Наздана Ерланқызы

 врач-резидент по терапии НАО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Мынжасарова Молдир Абай қизи

врач-резидент по терапии НАО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова,

 Казахстан, г. Алматы

MANAGEMENT OF PATIENTS WITH COPD: A VECTOR FOR INHALED BRONCHIDILATOR THERAPY

Aizhan Danyshbayeva

Candidate of medicine sciences, associate Professor KazNMU named after S.D. Asfendiyarov,

Kazakhstan, Almaty

Aygerim Nurmakhan

Resident - terapist KazNMU named after S.D. Asfendiyarov,

Kazakhstan, Almaty

Nazdana Zharylkasin

Resident - terapist  KazNMU named after S.D. Asfendiyarov,

Kazakhstan, Almaty

Moldyr Mynzhasarova

Resident - terapist  KazNMU named after S.D. Asfendiyarov,

Kazakhstan, Almaty

АННОТАЦИЯ

Актуальность. Цель исследования. Дизайн исследования. Выводы. Литература.

Ключевые слова: ХОБЛ, небулайзер, М-холинолитики, b2-агонисты, ИАК, цАМФ, ДДБА, ДДАХ.

В последние годы отмечается рост числа заболеваний органов дыхания, среди которых особое место занимает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), представляющая значимую медицинскую и социальную проблему. Как при любой другой хронической болезни, в течении ХОБЛ выделяют периоды стабильного течения (по типу медленной прогрессии) и периоды обострения. Одним из основных положений лечения обострений ХОБЛ является усиление бронхолитической терапии, что достигается увеличением дозировки лекарственных препаратов, кратности их приема, а также изменением способа доставки препарата (переход с дозированных аэрозольных ингаляторов на небулизированные растворы). При тяжелом обострении ХОБЛ установлены преимущества ингаляции лекарственных средств через небулайзер по сравнению с ингаляцией дозированных аэрозолей. При назначении бронходилататоров наиболее широко представлены b2-агонисты, М-холинолитики или их комбинация. Один из основных принципов лечения обострения ХОБЛ - усиление бронхолитической терапии. Препаратами выбора при терапии обострения служат короткодействующие b2-агонисты и антихолинергические препараты, а наиболее выраженная бронхолитическая эффективность развивается при комбинировании препаратов этих групп, что наиболее доказано на примере беродуала.

Цель исследование. Целью нашей работы являлась менеджмент лечения ХОБЛ для улучшения функционального состояния и качества жизни пациента за счет сохранения оптимальной функции легких, улучшения симптомов и предотвращения рецидивов обострений. В настоящее время не было показано, что никакие методы лечения, кроме трансплантации легких, значительно улучшают функцию легких или снижают смертность; однако оксигенотерапия (при необходимости) и отказ от курения могут снизить смертность. После установления диагноза ХОБЛ важно информировать пациента об этом заболевании и поощрять его или ее за активное участие в терапии.

Дизайн исследования:

1. Определить особенности ведения пациентов с ХОБЛ по литературным источникам.
2. Методически описать клинические подходы ведения пациентов с ХОБЛ.
3. Разработать менеджмент по ведению пациентов с ХОБЛ, предупреждению прогрессирования и снижение показателей смертности.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из самых актуальных проблем мирового здравоохранения, характеризующейся неуклонно растущими показателями заболеваемости и смертности. Согласно статистике, ХОБЛ подвержено около 7% всего населения в мире. Среди лиц старше 65 лет частота встречаемости повышается до 10%. В действительности большое число случаев ХОБЛ остаются недиагностированными, в связи с чем реальные цифры, вероятно, значительно превышают официальные данные. По прогнозам, к 2020 году ХОБЛ станет третьей по счёту причиной всех летальных исходов в мире. ХОБЛ характеризуется хроническими воспалительными изменениями в легочной ткани и периферических дыхательных путях в ответ на длительное воздействие вредных частиц или газов. В большинстве случаев причиной развития ХОБЛ являются вредные частицы, содержащиеся в сигаретном дыме. При ХОБЛ развивается прогрессирующая и необратимая бронхообструкция, сопровождающаяся увеличением резистентности стенок мелких бронхов и увеличением эластичности легочной ткани в результате эмфизематозного поражения. Основные симптомы ХОБЛ - одышка и повышенная продукция мокроты. Одышка при физической нагрузке может быть ранним признаком ХОБЛ.

Причинами одышки являются сужение просвета дыхательных путей вследствие развития фиброза и утолщения их стенок, а так же спадение стенок бронхиол в процессе выдоха из-за снижения радиального натяжения, вызванного разрушением альвеолярной ткани. Усиление продукции мокроты, в свою очередь, связано с увеличением количества бокаловидных клеток и гиперплазией слизистых желез. Поскольку ХОБЛ приводит к необратимой прогрессирующей бронхообструкции, вся терапия (как медикаментозная, так и немедикаментозная) должна быть направлена на контроль симптоматики, улучшение качества жизни и переносимости физической нагрузки, профилактику обострений, сопутствующих заболеваний, а также на снижение темпов прогрессирования и улучшение прогноза. В частности, последние исследования сообщают о том, что именно одышка является наиболее серьезным фактором, оказывающим негативное влияние на качество жизни пациентов, следовательно, именно с ней нужно бороться в первую очередь.

Для достижения перечисленных целей, помимо индивидуально подобранного медикаментозного лечения, рекомендуется снизить воздействие факторов риска (в особенности курения), а так же проводить оксигенотерапию, своевременную вакцинацию против дыхательных инфекций в соответствии с состоянием пациента и выраженностью заболевания на ранних этапах лечения с последующей оценкой эффективности предпринимаемых терапевтических мер. Последние клинические наблюдения подтвердили гипотезу о том, что чрезмерный выброс медиаторов воспаления из легочной ткани в кровоток при ХОБЛ может приводить к возникновению системной воспалительной реакции, в свою очередь способствующей возникновению или прогрессированию ИБС, сердечной недостаточности, анемии, сахарного диабета, депрессии, остеопороза, рака лёгкого. Таким образом, у пациентов с ХОБЛ важно контролировать течение и сопутствующих заболеваний. В данной статье представлен обзор нынешних подходов к лечению ХОБЛ, а также рассмотрены последние достижения в области разработки и применения бронходилататоров длительного действия. Помимо этого обсуждаются новые терапевтические мишени для фармакотерапии ХОБЛ.

Основным направлением фармакотерапии ХОБЛ до настоящего времени остается использование бронходилататоров, при этом наиболее перспективным представляется применение комбинированных препаратов ДДБА/ДДАХ, что нашло отражение на страницах современных рекомендаций по ведению больных данной категории. Вместе с тем у части больных ХОБЛ оправданно назначение ИГКС/ДДБА. Показанием для назначения данных препаратов служат сохраняющиеся, несмотря на проводимую терапию, обострения у пациентов групп С и D. Для пациентов группы D рекомендовано комбинированное использование ИГКС/ДДБА с ДДАХ. Предикторами терапевтической эффективности ИГКС/ДДБА являются повышенное содержание эозинофилов в мокроте и/или в крови (вне обострения), а также наличие смешанного фенотипа БА-ХОБЛ. Появление значительного числа новых лекарственных препаратов для лечения ХОБЛ, наблюдаемое в последние годы, отражает сохраняющуюся актуальность проблемы ведения больных данной категории и позволяет расширить возможности фармакотерапии заболевания.

Бронходилататоры являются основой любой схемы лечения ХОБЛ. Они работают, расширяя дыхательные пути, тем самым уменьшая сопротивление воздушному потоку. Это увеличивает поток воздуха и уменьшает динамическую гиперинфляцию. Отсутствие ответа при исследовании функции легких не должно исключать их использования. Эти препараты обеспечивают симптоматическое облегчение, но не изменяют прогрессирование заболевания и не снижают смертность.

Бета2-агонисты и холинергические/мускариновые антагонисты

Первоначальный выбор агента остается спорным. Исторически сложилось так, что бета2-агонисты считались препаратами первой линии, а антихолинергические препараты добавлялись в качестве добавок.  Неудивительно, что исследования показали, что комбинированная терапия приводит к большему ответу бронхолитиков и обеспечивает большее облегчение. Монотерапия любым агентом и комбинированная терапия обоими являются приемлемыми вариантами. Профиль побочных эффектов может помочь в выборе терапии. Как правило, бронходилататоры длительного действия более эффективны, чем короткодействующие.

Бронходилататоры бета2-агонистов активируют специфические В2-адренорецепторы на поверхности гладкомышечных клеток, что увеличивает внутриклеточный циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) и расслабление гладкой мускулатуры. Даже у пациентов, у которых нет измеримого увеличения скорости выдоха после применения бронходилататоров, лечение бета2-агонистами может принести пользу.   

Ингаляционный путь предпочтительнее, поскольку он сводит к минимуму неблагоприятные системные эффекты. Побочные эффекты предсказуемы и включают тахикардию и тремор. Хотя и редко, бета-2-агонисты также могут спровоцировать сердечную аритмию.

Антихолинергические препараты конкурируют с ацетилхолином за постганглионарные мускариновые рецепторы, тем самым ингибируя холинергически опосредованный бронхомоторный тонус, что приводит к бронходилатации. Они блокируют вагусные рефлекторные дуги, вызывающие бронхоконстрикцию. Клиническая польза достигается за счет уменьшения динамической гиперинфляции, вызванной физической нагрузкой. Эти препараты плохо всасываются системно и относительно безопасны. Сообщаемые побочные эффекты включают сухость во рту, сухость в глазах, металлический привкус и симптомы предстательной железы.

В исследовании мужчин с ХОБЛ в возрасте 66 лет и старше из Онтарио, Канада, было обнаружено, что острая задержка мочи (ОЗМ) значительно чаще встречается у тех, кто принимает ингаляционные антихолинергические препараты (ИАК), чем у тех, кто их не принимает. Риск ОЗМ был выше у пациентов, получавших ИАК короткого и длительного действия, чем у пациентов, получавших один ИАК, и признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы также повышали риск ОЗМ.

Ингаляционная доставка лекарств предпочтительнее перорального, чтобы свести к минимуму возможные побочные эффекты. У некоторых пациентов могут возникнуть трудности с эффективной доставкой лекарства с помощью дозированного ингалятора; использование спейсера или небулайзера может быть полезным у этих пациентов.

Использование недавно назначенных ингаляционных бета-агонистов длительного действия и антихолинергических препаратов длительного действия при ХОБЛ было связано с повышением риска сердечно-сосудистых событий на 31% в недавнем вложенном анализе случай-контроль ретроспективного когортного исследования. Оба препарата показали повышенный риск острого коронарного синдрома и сердечной недостаточности, но не аритмии или инсульта. При использовании обоих препаратов риск осложнений был самым высоким в течение первых 2 или 3 недель после начала лечения. Не было существенной разницы в событиях между двумя видами лечения.

Результаты исследования SPARK показали, что у пациентов с тяжелой ХОБЛ прием один раз в сутки фиксированной дозы индакатерола (бета2 агониста) и гликопиррония (антагониста мускариновых рецепторов) может улучшить функцию легких и снизить частоту обострений по сравнению с монотерапия либо гликопирронием, либо тиотропием (оба являются мускариновыми антагонистами). Также в этой работе была показана одинаковая эффективность индакатерола и тиотропия в 52-недельном рандомизированном слепом исследовании с параллельными группами, включавшем более 3400 пациентов с тяжелой ХОБЛ, у которых за последний год было по крайней мере одно обострение. Результаты использования 2 препаратов продемонстрировали аналогичные улучшения исходного уровня одышки и состояния здоровья с аналогичными профилями безопасности.

У пациентов, получавших индакатерол, частота обострений была на 29% выше, но они реже нуждались в препаратах неотложной помощи, чем пациенты, получавшие тиотропий. В обеих группах наблюдалось улучшение минимального ОФВ₁ по сравнению с исходным уровнем на 12-й неделе (0,114 л при приеме индакатерола и 0,126 л при приеме тиотропия) и на 52-й неделе (0,073 л при приеме индакатерола и 0,092 л при приеме тиотропия)

В 2015 году гликопирролат был одобрен в качестве новой лекарственной формы для респираторных ингаляций. Гликопирролат является антагонистом мускариновых рецепторов длительного действия (LAMA), который вызывает расширение бронхов за счет ингибирования действия ацетилхолина на мускариновые рецепторы гладкой мускулатуры дыхательных путей.

Одобрение ингалятора индакатерол/гликопирролат было основано на 12-недельных исследованиях FLIGHT1 и FLIGHT2 (n=2038), в которых оценивалась функция легких по сравнению с отдельными бронхолитическими компонентами, а также с плацебо. Индакатерол/гликопирролат был статистически лучше с точки зрения площади ОФВ 1 под кривой от 0 до 12 часов по сравнению с его отдельными компонентами. При применении индакатерола/гликопирролата по сравнению с плацебо наблюдались статистически и клинически значимые улучшения общего балла по респираторному опроснику Св. Георгия, общего индекса транзиторной одышки и снижение использования препаратов неотложной помощи (P < 0,001). Ингаляционный гликопирролат/формотерол представляет собой комбинацию мускариновых антагонистов длительного действия (ДДАХ) и бета2-агонистов длительного действия (ДДБА), которая была одобрена в апреле 2016 года. Она показана для длительного поддерживающего лечения обструкции дыхательных путей. с ХОБЛ, включая хронический бронхит и/или эмфизему. Утверждение основано на программе испытаний PINNACLE, которая продемонстрировала, что ингаляционный комбинированный гликопирролат/формотерол обеспечивает статистически значимое улучшение утреннего преддозового ОФВ1 через 24 недели ( P < 0,001) по сравнению с отдельными компонентами комбинации и плацебо.

Выводы. Делая выводы, по результатам клинических исследований свидетельствуют о том, что бронхолитическая терапия позволяет достичь контроля течения ХОБЛ у большинства больных. Большое значение имеет осведомленность врачей и пациентов о существующих подходах к лечению этого заболевания. Внедрение в клиническую практику международных и национальных рекомендаций позволяет улучшить качество жизни пациентов, сократить количество летальных исходов и уменьшить стоимость лечения ХОБЛ. Пациенты страдающие ХОБЛ и лёгкой, и тяжелой формы постоянно или регулярно нуждаются в бронхолитической терапии. Так как возможны отдалённые осложнения, часть которых может протекать бессимптомно. Любые осложнения возможно скорректировать в случае, когда они вовремя обнаружены. Около 50-80% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин и дыхательной недостаточности: либо во время обострений ХОБЛ, либо от опухоли легких (от 0,5 до 27%), либо от других респираторных болезней.

Список литературы:

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis , Management , and Prevention of  Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2020 // www.GOLDcopd.com. (http:// www.GOLDcopd.com.)
2. B. Wang, et al. Aging 2020
3. Чучалин А.Г. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. М., 2013.
4. Global Strategy for the Diagnosis , Management and Prevention of  Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Update 2018). Available from: http://www.goldcopd.org/.
5. Black J.W. Ahlquist and  the development of beta – adrenoceptor antogonists // Postgrad.Med.J . 1976 . V. 52. Suppl. 4. P. 11-13
6. M. Drecber et al Dtsch Arztebl Int 2020 ;117 : 271 – 8
7. Chuchalin A.G. et al.// Int . J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis .2014 . V. 9. P. 963
8. Hogg JC. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2004;364:709 – 21 .