АРТЕРИЯЛЫҚ ГИПЕРТЕНЗИЯСЫ БАР ЖӘНЕ ҚАНТ ДИАБЕТІМЕН АУЫРАТЫН НАУҚАСТАРДЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ

АРТЕРИЯЛЫҚ ГИПЕРТЕНЗИЯСЫ БАР ЖӘНЕ ҚАНТ ДИАБЕТІМЕН АУЫРАТЫН НАУҚАСТАРДЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ

Асылбай Ғалия Парахатқызы

резидент 1 курс, С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық  медицина университеті КЕАҚ,

Қазақстан, Алматы қ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

CLINICAL FEATURES OF ARTERIAL HYPERTENSION AND DIABETES MELLITUS

АҢДАТПА

Жүрек-қан тамырлары асқынуларының, соның ішінде өлімге әкелетін асқынулардың жоғары қаупі ҚД бар науқастарда 2-4 есе жоғары. Ал, AГ мен ҚД-нің бірге ассоцирленуі тек АГ науқастармен салыстырғанда 2,5 есе жоғары екендігі көрсетілген (6 жыл ішінде АГ + ҚД даму жиілігі 14,9% немесе 1000 науқасқа 29,1 жағдай, тек АГ даму жиілігі 6,6% немесе 1 000:12 жағдай.

АННОТАЦИЯ

Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных, в 2-4 раза выше у пациентов с сахарным диабетом.  Между тем, было показано, что совместная ассоцировка АГ  и СД в 2,5 раза выше, чем у пациентов с только артериальной гипертензией (частота развития АГ + СД в течение 6 лет составляет 14,9% или 29,1 случая на 1000 пациентов, частота развития только АГ составляет 6,6% или 1000:12 случаев.

ABSTRACT

The high risk of cardiovascular complications, including fatal ones, is 2-4 times higher in patients with diabetes mellitus.  Meanwhile, it was shown that the joint association of hypertension and diabetes is 2.5 times higher than in patients with hypertension alone (the incidence of hypertension + diabetes over 6 years is 14.9% or 29.1 cases per 1000 patients, the incidence of hypertension alone is 6.6% or 1000:12 cases.

Түйінді сөздер: қант диабеті, артериялық гипертензия, метоболикалық синдром, асқынулар, коморбидтілік.

Ключевые слова: сахарный диабет, артериальная гипертензия, метоболический синдром, осложнения, коморбидность.

Keywords: diabetes mellitus, arterial hypertension, methobolic syndrome, complications, comorbidity.

Кіріспе. Артериялық гипертензия — қазіргі кездегі ең көп таралған аурулардың бірі, ол миокард инфарктісі, инсульт, көру қабілетінің жоғалуы, созылмалы жүрек және бүйрек жеткіліксіздігінің дамуының қауіпті факторы болып табылады. Алайда, зардап шегушілердің жартысы қан қысымының жоғары екенін білмейді. World Health Organization(WHO) деректері бойынша 2022 жылы дүние жүзінде 30-79 жас аралығындағы 1,28 миллиард ересек адам артериялық гипертензиямен (бұдан әрі-АГ) зардап шегеді, оның ішінде жалпы популяцияның арасында 18 бен 39 жас аралығындағы адамдарда 22,4% 40 пен 59 жас аралығындағы адамдарда 54,5%, 60 жастан асқан адамдарда 74,5% артериялық гипертензия кездеседі. Олардың көпшілігі (2/3 бөлігі) табысы төмен және орташа елдерде тұрады [1]. Гипертензиядан және оның асқынуларынан жыл сайын 7,5 миллион адам қайтыс болады деп есептеледі [2].

Қант диабеті (ҚД) мәселесінің негізгі өзектілігі аурудың тұрақты өсуіне, асқынулардың дамуына байланысты науқастардың мүгедектігіне, кенеттен болатын өлімге, әсіресе жүрек-қан тамырлары ауруларына және әлеуметтік проблемаларға байланысты артып келеді [3].

Жүрек-қан тамырлары асқынуларының, соның ішінде өлімге әкелетін асқынулардың жоғары қаупі ҚД бар науқастарда 2-4 есе жоғары[5]. Ал, AГ мен ҚД-нің бірге ассоцирленуі тек АГ науқастармен салыстырғанда 2,5 есе жоғары екендігі көрсетілген (6 жыл ішінде АГ + ҚД даму жиілігі 14,9% немесе 1000 науқасқа 29,1 жағдай, тек АГ даму жиілігі 6,6% немесе 1000:12 жағдай)[4].

Соңғы жылдары қант диабетінің жаһандық таралуы қарқынды өсуде, яғниаурушаңдық жұқпалы емес эпидемия сипатына ие бола бастады[5]. IDF мәліметтері бойынша қант диабетімен ауыратындар саны 2000 жылы 151 млн. адамнан 2021 жылы 537 млн. адамға жеткен[5]. Аурудың таралу қарқынын ескере отырып, IDF сарапшылары қант диабетімен ауыратын науқастар саны 2045 жылы 1,5 есеге артып, 783 млн. адамға жетуі мүмкін, яғни әлемдегі әрбір 10 адамның біреуі ҚД ауыратынын болжаған[5]. 2021 жылы әлемде 326,5 млн. еңбекке қабілетті жастағы (20-64 жас) және 122,8 млн. 65-99 жас аралығындағы адамдарда диабет кездеседі[5]. 20-79 жас аралығындағы әйелдер арасында қант диабетінің таралуы 8,4%-ды құрады, бұл ерлермен (9,1%) салыстырғанда төмен көрсеткіш, яғни қант диабетімен өмір сүретін әйелдермен (219,3 млн.) салыстырғанда ерлер (231,7 млн.) көп [5]. ДДҰ-ның мәліметтеріне сүйенсек, 2020 жылы шамамен 1,6 миллион адамның өлімі тікелей қант диабетімен байланысты болды, бұл әлемде өлім себептенің ішінде 7-ші орынды алады. Дегенмен, бүкіл әлемдегі өлім-жітім қан құрамындағы глюкоза деңгейінің жоғары болуымен және әртүрлі асқынуларға (мысалы, бүйрек жетіспеушілігі, инсульт, жүрек аурулары және т.б.) байланысты болып отыр, олар мерзімінен болатын өлімге әкеледі[6].

IDF деректеріне сәйкес 2021 жылы ҚД ең көп таралған аймақтарға Қытай (140,9 млн.), Үндістан (74,2 млн.), Пәкістан (33 млн.), АҚШ (32,2 млн.), Индонезия (19,5 млн.), Бразилия (15,7 млн.), Мексика (14,1 млн.), Индонезия (10,3 млн.), Бангладеш (13,1 млн.), Жапония (11 млн.), Египет (10,9 млн.) елдері жатады [5].

Қазақстанда да ҚД таралу жиілігі жыл сайын артып келеді. Айталық, Қазақстан Орта Азияда мемлекеттері арасында ҚД-нің даму қарқыны бойынша көш бастап тұр[6]. Мәліметтерге сүйенсек,  2017 жылдың 1 қаңтарында 293 171 науқас тіркелген (бұл халықтың орташа жылдық санының 1,5%), оның ішінде ересектер – 290335, балалар мен жасөспірімдер – 2836. І типті ҚД-мен ауыратындар - 17231 және ІІ типті ҚД-мен ауыратындар – 275736 адам, диабеттің басқа түрлері – 204 науқас болды[6].

ҚД-нің І типінде АГ-ның ең көп тараған себебі диабеттік нефропатия, яғни шамамен АГ-ның 80%-ы нефропатияға байланысты[7].ІІ типті ҚД-мен науқастарда артериялық гипертензияны емдеу үшін бірқатар ерекшеліктер тән. Ең алдымен, бұл орташа және үлкен калибрлі артерия қабырғаларының қалыңдығына әсер етеді, импульстік қысымды жоғарылатады.  Импульстік қысымның 10 мм. сын.бағ. жоғарылауыжүрек-қан тамырлары ауруларына байланысты өлім-жітімнің 20% өсуімен байланысты[8].Қант диабетімен ауыратын науқастарда көбінесе түнгі уақытта жоғары қан қысымы тіркеледі. Тәулік бойы қан қысымының айқын ауытқуы, сондай-ақ ортостатикалық гипотензияға бейімділік қан қысымының реттелуінің бұзылуына және нейропатияның болуына байланысты [9].

Жүргізілген зерттеулер негізінде ҚД мен АГ ассоцирленуі жағдайында жүректің ишемиялық аурулары (бұдан әрі - ЖИА) дамуы бойынша жалпы популяциядан белгілі бір айырмашылықтары анықталды[10]:

− ҚД-дегі ЖИА жиі жас популяцияда жиі кездеседі;

− ЖИА қаупін бағалау кезінде әйел жынысының протективті әсері жоғалады;

− ҚД-мен ауыратын әйелдерде өлімге әкелетін ЖИА қаупі ерлерге қарағанда 50%-ға жоғары;

− Негізгі зақымданулардың дамуы - микроальбуминурия, сол қарыншаның гипертрофиясы, жүрек функциясының бұзылуы, атеросклероздың прогрессивті дамуы және артерия қабырғасындағы өзгерістер;

−Жүрек-қан тамырлары патологиясының дамуы мен прогрессиясының басқа қауіп факторларымен үйлесуі: семіздік, гиперлипидемия, гиперурикемия, эндотелий дисфункциясы және т. б. [10].

Зерттеулерде SHEP (Systolic hypertension in the Elderly Program), Syst Eur (Systolic hypertension in Europe), НОРЕ (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), ноталар (Hypertension Optimal Treatment), UKPDS (Unated Kingdom prospective Diabetes study), ABCD (Appropriate blood pressure control in Diabetes), RENAAL (Reduction of endpoints in Niddm with the Angiotensin II antagonist Losartan) қатаң гликемиялық бақылауды сақтаудың қажеттілігін дәлелдеді[11-13].

 АГ және ҚД комбинациясының болуы European Society of Cardiology (ESC) ұсынған хаттамаға сәйкес стратификациялау кезінде АГ дәрежесіне қарамастан өте жоғары қауіп дәрежесі (қауіп тобы IV) деп саналады [14].ҚД-дегі қан қысымының мақсатты мәні 130/80 мм.сын.бағ. құрайды, бүйрек функциясының бұзылуы немесе тіпті микроальбуминурия болған жағдайда-130/80 мм.сын.бағ.аз болу қажет [14].

Зерттеу жұмысының мақсаты: Клиникалық тәжірбиеде артериялық гипертензия мен қант диабеті бар науқастарда  клиникалық ерекшеліктерін сипаттау

Зерттеу материалдары мен әдістері:  Алматы қаласы, №4 Қалалық емханасының базасында 2021 жылдың 1 қаңтар және 31 желтоқсан аралығында кардиолог және эндокринолог мамандардың «Д» есебінде тұрған n=72науқастың ауру тарихтарына ретроспективті талдау жүргіздік, оның ішінде n=29 (40,27%) ер адам (орташа жасы 62,68±8,75 жас) және n=43 (59,72%) әйел адам (орташа жасы 60,03±9,59 жас) құрады.

Қосу критерийлері: Халықаралық аурулардың жіктемесіне сәйкес I10. - I13, Е11 - Е11.8  бойынша артериялық гипертензия және қант диабетімен ауыратын 18-90 жас аралығындағы  науқастар. Алып тастау критерийлері: АИТВ инфекциясы бар, гипофиз бен бүйрек үсті безі ісіктері, жүректің туа бітті ақаулықтары, І типті қант диабеті бар балалар және гестациялық диабет, гипертензия анықталған жүкті әйелдер.

Барлық зерттеуге алынған ауру тарихтары 2 топқа жіктелді: І топ – АГ + ҚД n=34 (47,22%), ІІ топ – тек АГ анықталған науқастар  n=38 (52,77%) науқастар тобы.

ҚР ДСМ-нің 2022 жылы 4 наурыздағы №158 «ІІ типті қант диабеті» және 2019 жылы 3 қазандағы №74 «Артериялық гипертензия» емдік протоколдарына сәйкес барлық зерттеуге алынған науқастардың шағымдары, клиникалық деректері, Hb1AC, холестерин - липидті спектрлер, ЭХОКГ, ЭКГ, артериялардың УДЗГ нәтижелері, арнайы мамандардың кеңестері мен European Society of Cardiology (ESC) ұйымы мақұлдағанарнайы шкалалар бойынша деректер жан-жақты талданды. n=1 науқаста геморрагиялық типтегі жедел бас-миқантамырларының бұзылысы тіркелуіне байланысты өлім жағдайы тіркелді.

Алынған нәтижелердің дәлдігін тексеруге мүмкіндік беретін (орташа мәндер (М±m) шамасы) Стьюденттің t – критерийіменбағаланды. р˂0,05 деңгейіндегі айырмашылық статистикалық тұрғыдан сенімді деп есептелді. Статистикалық өңдеулер Microsoft Office Excelэлектронды қосымшасында жинақталды.

Нәтижесі және талқылау: Біздің зерттеуімізде жас, жыныстық ерекшеліктері бойынша ақпараттар талданды (сурет - 1): І топ науқастарында ерлердің үлесі n=11 (15,27%) – орташа жасы -60,54±7,71,  әйелдер -n=23 (31,94%) –58,6±6,48 жас, ІІ топта ерлерn=18 (25%) – 64,83±5,62 жас,  әйелдер -n=20 (27,77%) – 61,46±7,29 жас болды. Екі топ арасында да әйелдердің үлесі басым. І топ пен ІІ топ арасындағы әйелдердің жас айырмашылығы – 4,88%, ерлерде – 7,08% бар екендігі анықталды (p<0,01).

Сурет 1. Зерттеуге алынған науқастар тобы

Липидті спектр көрсеткіштерін зерттеу барысында АГ және АГ+ҚД  топтары арасындағы белгілі бір айырмашылықтар анықталды (кесте- 1).  АГ+ҚД топта липидті көрсеткіштерден біршама жоғары, І топтан айырмашылық ЖХ үшін  - 2,79%, ТГ – 29,5%, ТТЖП – 3,77%, ТТЛП – 16,7% -ке болды (p<0,01).Ақпараттардың толық жеткіліксіздігіне байланысты науқастарда толық атерогенділік коэффициент көрсеткіштерін анықтай алмадық.

Кесте 1.

Липидті спектрлер бойынша көрсеткіш (х)

Зерттеу барысында барлық топтағы науқастарда қосалқы аурулардың бар екендігі анықталды: АГ + ҚД бар науқастарда семіздік  - 40,27%, АГ – 25%, ЖИА, стенокардия формалары - АГ + ҚД – 13,88%, АГ – 12,33%, жедел миокард инфаркты - АГ + ҚД – 15,27%, АГ – 6,94%, жедел бас-ми қан тамырларының бұзылыстары -АГ + ҚД- 9,72%, АГ – 8,33%, созылмалы жүрек жеткіліксіздігі – 20,83%, АГ – 16,88%, созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі -АГ + ҚД – 6,94%, АГ – 4,16% (сурет - 2).

Сурет 2. Науқастар арасында анықталған негізгі қосалқы аурулар (%)

Нысаналы жасушалардың зақымдану көрсеткіштерін анықтау мақсатында науқастарға өткізілген эхокардиография (ЭХОКГ) қорытындылары зерттелді (кесте – 2) . АГ + ҚД бар науқастарда сол қарыншаның кездесу жиілігі – 20,12%-ке, диффузды гипокинез –50,18%-ке, жергілікті гипокинез - 28,43%-ке, акинез – 10,54%-ке, ШФ -сы -12,7%-ке, КСР – 21,26%-ке, КДР – 11,21%-ке жиі кездескені белгіле болды (p<0,01).

Кесте 2.

 ЭХО-кг бойынша негізгі айырмашылықтар (х)

Өлімнің 10 жылдық қаупін бағалауға көмектесетін SCORE шкаласы[14](ESC ұйымы мақұлдаған)бойынша қан қысымы, холестерин, жас ерекшеліктері бойынша мәліметтер жинақталды,  соның негізінде І топ ерлер арасында SCORE шкаласының мәні – 3,37±1,25%, әйелдерде – 2,95±0,92%, ІІ топ ерлерде- 2,58±1,1%, әйелдерде- 2,16±0,78% - құрап, орташа қауіп тобы ретінде анықталды (сурет - 3).

Сурет 3. SCORE  шкаласының орта мәні бойынша көрсеткіш (%)

Артериялық гипертензия дәрежелері бойынша екі топтағы науқастарда тәуліктік САҚ/ДАҚ орташа нәтижелері анықталды. Белгілі болғандай, І топтағы науқастарда САҚ_күн. деңгейі-164,56±14,37.,ДАҚ_күн.-96,32±4,57, осы көрсеткіш ІІ топта САҚ_күн.-155,21±11,41, ДАҚ_күн.-91,09±3,94құрады(кесте – 3 ). АГ+ҚД бар науқастарда күндізгі және түнгі АҚ бойынша нәтижелері ұқсас болды.

Кесте 3.

Ауруханадағы тәуліктік орташа САҚ және ДАҚ орташа мәні (%)

Талқылау: Осылайша, біздің зерттеу нәтижелерімізге сәйкес, ҚД кезінде жоғары жүрек-қан тамырлары қаупі бірнеше жағдайларға байланысты дамитындығын растады.  Атеросклерозға байланысты қант диабетінің асқынуларының дамуында семіздік, артериялық гипертензия және дислипидемия сияқты факторлар шешуші рөл атқаруы мүмкін. Сонымен, қант диабетімен ауыратын әрбір екінші науқаста дислипидемия анықталады, ал осы санаттағы науқастардың барлығы дерлік артық салмаққа ие.

Артериялық гипертензия ІІ типті қант диабетімен ауыратын науқастардың шамамен 75-80% -да байқалады және науқастардың 50% - дан астамының өліміне себеп болады [9].  Олардың жиі ассоцирленуі жалпы тұқым қуалайтын және қауіп факторлардың өзара әрекеттесуіне ықпал етеді. Олардың ішінде мыналар ең маңыздысы: қан қысымының жоғарылауына және қант диабетіне генетикалық бейімділік; ағзадағы натрийдің сақталуы, сондай-ақ қан қысымының жоғарылауына және қант диабетінің дамуына ықпал ететін ангиопатия мен нефропатия, семіздік (әсіресе іш қуысының), инсулинге төзімділік жағдайын тудыруы немесе күшейтуі мүмкін.

Сонымен, метаболикалық бұзылулар аясында систолалық және диастолалық қан қысымының орташа деңгейі тәулігіне, күндізгі және түнгі уақытта анықталады. ҚД фонындағы науқастардағы қан қысымының күнделікті профилінің тағы бір ерекшелігі-күндізгі және түнгі уақытта систолалық және диастолалық қан қысымының өзгергіштігінің жоғарылауы. ІІ типті қант диабеті және артериялық гипертензиясы бар науқастар үшін қан қысымының таңертеңгі көтерілуінің үлкен мөлшері мен жылдамдығы да тән. Екінші жағынан, қант диабеті (артериялық гипертензия мен семіздікке қарамастан) жүректің сол жақ қарыншасының миокард гипертрофиясымен және артерия қабырғасының қаттылығын арттырады.

Жүрек-қан тамырлары асқынулары ІІ типті қант диабетімен ауыратын науқастарда өлімнің негізгі себебі ретінде қарастыру қажет. Себебі, ҚД атеросклероздың және сәйкесінше жүректің ишемиялық ауруының (ЖИА) даму қаупінің факторы. Науқастардың осы тобында ЖИА таралуы жалпы популяциядан 25 есе көп және кейбір зерттеулер бойынша ІІ типті ҚД-мен ауыратын науқастардың 70% - да, ал әйелдерде ерлерге қарағанда жиі кездеседі.

Қорытынды. 1. АГ+ҚД топта липидті көрсеткіштерден біршама жоғары, І топтан айырмашылық ЖХ үшін  - 2,79%, ТГ – 29,5%, ТТЖП – 3,77%, ТТЛП – 16,7% -ке болды.

2. АГ + ҚД бар науқастарда семіздік пен жедел миокард инфарктының кездесу жиілігі жоғары, сәйкесінше 40,27% және 15,27%.

3. АГ + ҚД бар науқастарда сол қарыншаның кездесу жиілігі – 20,12%-ке, диффузды гипокинез – 50,18%-ке, жергілікті гипокинез - 28,43%-ке, акинез – 10,54%-ке, ШФ -сы -12,7%-ке, КСР – 21,26%-ке, КДР – 11,21%-ке жиі кездескені белгіле болды.

4. І топ ерлер арасында SCORE шкаласының мәні – 3,37±1,25%, әйелдерде – 2,95±0,92%, ІІ топ ерлерде - 2,58±1,1%, әйелдерде - 2,16±0,78% - құрап, орташа қауіп тобы ретінде анықталды.

Қант диабеті және гипертензиямен зардап шегетін науқастар жүрек-қан тамырлары қаупі өте жоғары топқа жатады. Қант диабеті де, гипертония да бір-біріне әсер етеді және көбінесе метаболикалық синдромның басқа компоненттерімен бірге өмір сүреді. Жүрек пен бүйрек тарапынан болатын асқынуларды болдырмау мақсатында липидтер мен көмірсулар алмасуын, бүйректің функциялық қызметін, қан қысымының деңгейін күнделікті және динамикада бақылау қажет.

Әдебиеттер тізімі:

1. World Health Organization // Hypertension. - 2019. https://www.who.int.
2. World Health Organization. Global Health Risks: Mortality and Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors. - 2021. https://www.paho.org.
3. John R.P., Tomasz J.G., Rhian M.T. Diabetes, Hypertension, and Cardiovascular Disease: Clinical Insights and Vascular Mechanisms // Can J Cardiol. – 2017. - № 34(5). – Р. 575-584.
4. Guanghong J., James R.S. Hypertension in Diabetes: An Update of Basic Mechanisms and Clinical Disease // Hypertension. – 2021. - № 78 (5). – Р. 1197-1205.
5. Dianna J. Magliano, Co-chair, Edward J. Boyko, Co-chair; IDF Diabetes Atlas 10th edition scientific committee, 2021.
6. World Health Organization. The top 10 causes of death: World Health Organization. https://www.who.int.
7. Alexandra K., Konstantinos I., Konstantinos S., Alexandros S., Michalis D., Vasilios G.A.  Treatment strategies for hypertension in patients with type 1 diabetes // Expert OpinPharmacother/  - 2020. - № 21 (10). – Р. 1241-1252.
8. Mitsuru O. Hypertension with diabetes mellitus: physiology and pathology // Hypertens Res. – 2018. - № 41 (6). – Р. 389-393.
9. Aladeen A., Abdulmoneam S., Ibrahim A. Hypertension and diabetes mellitus as a predictive risk factors for stroke // Diabetes MetabSyndr.  – 2018. - № 12 (4). – Р. 577-584.
10. Agnieszka P., Weronika B., Andrzej P. Hypertension and Type 2 Diabetes-The Novel Treatment Possibilities //  Int J Mol Sci. – 2022. - № 23(12). - Р. 6500.
11. Robert W.S, Raymond O.E., Philip S.M., William R.H. Appropriate blood pressure control in hypertensive and normotensive type 2 diabetes mellitus: a summary of the ABCD trial // Nat Clin Pract Nephrol. – 2007. - № 3 (8). – Р. 428-438.
12. Yan M., Stefan A.O., Goos D. L.,  et al.Effect of a reduction in uric acid on renal outcomes during losartan treatment: a post hoc analysis of the reduction of endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan Trial //  Hypertension. – 2011. - № 58 (1). – Р. 2-7.
13. Han H., Yaying C., Chengwu F., Yan Z., Klodian D., Shu Z.,  et al.Association of a Healthy Lifestyle With All-Cause and Cause-Specific Mortality Among Individuals With Type 2 Diabetes: A Prospective Study in UK Biobank // Diabetes Care. – 2022. - № 45 (2). – Р. 319-329.
14. 2018 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension //J.Hypertens. -2018;