ОСОБЕННОСТИ АНОМАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ЖЕНЩИН ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

ОСОБЕННОСТИ АНОМАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ЖЕНЩИН ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Асқар Сана Асқарқызы

магистр медицинских наук, ассистент кафедры клинических дисциплин, Казахский национальный университет имени Аль-Фараби,

Республика Казахстан, г. Алматы

Имашева Баян Имашкызы

магистр здравоохранения, докторант, Казахстанский медицинский университет «Высшая школа общественного здравоохранения»,

Республика Казахстан, г. Алматы

Джексембекова Альфия Ерназаровна

ассистент кафедры клинический дисциплин, Казахский национальный университет имени Аль-Фараби,

Республика Казахстан, г. Алматы

АННОТАЦИЯ

Актуальность: Аномальные маточные кровотечения у женщин пери – и постменопаузального возраста являются наиболее актуальной проблемой в структуре гинекологических заболеваний ввиду высокой вероятности рецидивирования, трудности дифференциальной диагностики, а также они могут быть основной причиной злокачественного новообразования женских половых органов.

Цель: обобщение сведений доступной литературы об особенностях течения аномальных маточных кровотечений у женщин пери- постменопаузального возраста.

Материалы и методы исследования: проведен анализ доступной литературы в научных баз данных PubMed, Google* scholar, Medline, Scopus за последние 10 лет (2013-2023 гг.).

Результаты: в данной статье описаны особенности течения аномальных кровотечений у женщин пери- постменопаузального возраста. Отмечены основные причины возникновения аномальных кровотечений согласно классификации PALM-COEIN. Установлено, что причины маточных кровотечений меняются с возрастом: полипы и миомы матки являются наиболее распространенными структурными причинами аномальных маточных кровотечений в перименопаузе, а злокачественные новообразования являются основными причинами в постменопаузе. Выявлено, что аномальные маточные кровотечения в менопаузальном возрасте отрицательно влияют на здоровье, вызывают анемию различной степени, ухудшают общее состояния и качество жизни пациенток.

Выводы: Проведенный литературный обзор показал, что расширение знаний об особенностях течении и причин аномальных кровотечений постменопаузального возраста имеет практическую ценность для врачей акушеров-гинекологов с целью своевременного выявления злокачественных новооброзаний женских половых органов.

Ключевые слова: аномальные маточные кровотечения, постменопаузальные кровотечения, менопауза, перименопауза, факторы риска, УЗИ.

Введение. Аномальное маточное кровотечение (АМК) – это патологическое маточное кровотечение, характеризующиеся нарушением объема кровопотери, продолжительности и частоты менструального цикла [1, с.54]. АМК - одна из наиболее распространенных гинекологических проблем со здоровьем, оказывающая существенное влияние на качество жизни женщины, а именно на физическое и эмоциональное состояние, которое в дальнейшем может привести к анемии, обморокам и травмам [2, с.861]. Этиология АМК может широко варьироваться, связи с чем Международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO) по нарушениям менструального цикла разработала систему классификации — PALM-COEIN. Согласно которой можно выделить две основные группы: структурные (PALM — полип (p), аденомиоз (a), лейомиома (l), злокачественное новообразование и гиперплазия (m)) и неструктурные (COEIN — коагулопатия (c), овуляторная дисфункция (o), эндометриоз (e), ятрогенные (i) и еще не классифицированные (n)) [3, с.155]. АМК поражает женщин всех возрастов, но чаще всего возникает в пери- и постменопаузальном периоде. [4, 1145]. Перименопауза — это период между первыми симптомами сниженной функции яичников, когда происходит естественный переход от регулярных кровотечений к нерегулярным ановуляторным циклам, в последующем приводящий к стойкому бесплодию.  Обычно она начинается за 2-8 лет до наступления менопаузы и заканчивается через год после нее [5, с.799]. Постменопаузальное кровотечение (ПМК) определяется как любое кровотечение из половых путей после одного года аменореи у женщины, которая не получает заместительную гормональную терапию (ЗГТ) [6, с.288]. Согласно выше сказанной этиологической классификации PALM-COEIN, вызывающих АМК, причины маточных кровотечений меняются с возрастом. Так полипы и миомы эндометрия являются наиболее распространенными структурными причинами АМК в перименопаузе [7, с.595]. Гематологические дисфункции также являются частой причиной АМК у женщин в перименопаузе, о которых сообщают S.G. Vitale и соавторы. В результате своего исследования S.G. Vitale и соавторы обнаружили, что причиной АМК в перименопаузальном возрасте у 32% женщин был дефицит фактора фон Виллебранда, у 5% - дисфункция тромбоцитов [8, с.1176]. В постменопаузальный период АМК могут быть вызваны полипами, атрофией эндометрия, гиперплазией эндометрия, подслизистой миомой, а в 3,7-17,9% случаев кровотечения связаны с риском развития злокачественных новообразований половых органов, таких как рак шейки матки, рак эндометрия, рак влагалища, яичников и вульвы [9, с.88]. Хотя ПМК часто ассоциируется с доброкачественными патологиями, возможность наличия злокачественного новообразования делает его зловещей жалобой, требующей тщательного клинического исследования [6, c.288]. Поэтому своевременная диагностика и идентификация аномальных кровотечений у женщин в постменопаузальном возрасте, а также изучение факторов риска приводящих к развитию злокачественных новообразований женских половых органов является актуальной проблемой современной гинекологии.

Цель: обобщение сведений доступной литературы об особенностях течения аномальных маточных кровотечений у женщин пери- постменопаузального возраста.

Материалы и методы: проведен анализ доступной литературы в научных баз данных PubMed, Google* scholar, Medline, Scopus за последние 10 лет (2013-2023 гг.).

Результаты:  Аномальные маточные кровотечения на любом этапе жизни женщины являются разрушительным и тревожным симптомом. Постменопаузальные кровотечения вызывают особую тревогу, поскольку являются клиническим признаком наличия карциномы эндометрия [10, с.171].  Приблизительно 10% женщин с ПМК имеют рак эндометрия [11, с.231]. Рак эндометрия является наиболее распространенным гинекологическим злокачественным новообразованием в Соединенных Штатах. В 2017 г. было зарегистрировано более 61 000 новых случаев рака эндометрия, а около 11 000 человек погибло от него. Большинство случаев рака матки имеют эндометриальное происхождение (92%) [12, с.124].

Вагинальные кровотечения являются основной жалобой примерно у 4-11% женщин в пери и постменопаузе с АМК, обращающихся за медицинской помощью [13, с.899]. Согласно мнению Американского конгресса акушеров и гинекологов (ACOG) и Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) кровотечения могут быть представлены в виде меноррагией, метроррагией и менометроррагией. Меноррагия определяется как менструальное кровотечение объемом более 80 мл за цикл или продолжительностью более 7 дней, а метроррагия определяется как межменструальное кровотечение, возникающее на расстоянии от ожидаемых циклов, независимо от того, является ли оно изолированным или повторяющимся. Метроррагия часто сочетается с меноррагией при внутриполостной патологии, что и определяет термин менометроррагия [14, с.1006].

По данным научной литературы самостоятельное сообщение пациента об аномальном кровотечении является ненадежным инструментом. 14% женщин с легкими и умеренно обильными менструациями считают их обильными, а 40% женщин с обильными менструациями считают их нормальными. Практикующим врачам акушерам-гинекологом следуют искать дополнительные симптомы, указывающие на кровопотерю, такие как анемия, астения, одышка при физической нагрузке, головокружение и головная боль. Вопросы, связанные с анамнезом, должны быть особенно сосредоточены на акушерско-гинекологическом анамнезе. Необходимо искать сопутствующие гинекологические признаки (боль или тяжесть в области таза, выделения из влагалища). Следует также искать признаки, которые могут указывать на системную причину генитального кровотечения (нарушения свертывания крови, дисфункция щитовидной железы, неврологические симптомы). При обследовании женщин нужно ориентироваться на семейный анамнез рака эндометрия или рака толстой кишки, семейный анамнез нарушений свертываемости крови, ориентируя этиологический диагноз на опухолевые заболевания или нарушения свертывания крови [15, с.613]. Данную концепцию разделяют и другие авторы. Так в исследовании проведенными вьетнамскими учеными P.N. Nguyen и соавторами, изучавшие 150 женщин перименопаузального возраста выявили, что наиболее частым симптомом была меноррагия, до 62,2% случаев. Помимо внутриматочных кровотечений, имелись и другие функциональные симптомы: 35,9 % случаев им были бледность кожных покровов, а в 31,3% случаев боли внизу живота [16, с.225]. В другом исследовании, проведенном в Университетской больнице Хюэ и Центральной больнице Хюэ также было выявлено, что анемия является сопутствующим симптомом АМК, а ее степень зависит от длительности и объема кровотечений, а также от характера морфологической структуры поражения эндометрия. В ходе исследования всем пациенткам выполняли анализ крови и трансвагинальное УЗИ. В результате исследования было выявлено что анемия тяжелой степени чаще наблюдалась у женщин с перименопаузальным кровотечением (58,1%), чем с постменопаузальным (10,0%). Наиболее распространенной аномалией, приводящей к тяжелой анемии, была гиперплазия эндометрия (70,8%), за которой следовал рак эндометрия (4,2%). Размер матки, внутриматочная масса и толщина эндометрия существенно различались между доброкачественными и злокачественными группами. В ходе исследования была выявлена ​​достоверно слабая отрицательная корреляция между концентрацией гемоглобина и переднезадним диаметром тела матки (r = -0,37, r = -0,32 соответственно, P < 0,05), умеренная отрицательная корреляция между концентрацией гемоглобина и наибольшим диаметром внутриполостного объемного образования в перименопаузальной группе (r = -0,4, P <0,05) [17, с.488] Следовательно, ультразвуковые показатели размеров матки могут быть использованы для определения прогноза анемии при внутриполостной патологии матки. 

Известно, что ожирение тесно связано с развитием эндометриального кровотечения [18, с.11]. Почти 57% маточных кровотечений в США связаны с избыточным весом [19, с.1]. Метаанализ 26 исследований американского института исследования рака показал, что увеличение индекса массы тела на пять единиц повышает риск эндометриального кровотечения на 50% [20, с.1385].

Механизм действия ожирения как фактора риска АМК у женщин в постменопаузе объясняется тем что жировая ткань повышает активность ароматазы, что приводит к превращению андрогенных гормонов в эстрогены и непосредственно способствует пролиферации эндометрия и транскрипции эндометрия. Хроническое воспаление, связанное с висцеральным ожирением, опосредовано провоспалительными адипокинами и приводит к гиперинсулинемии, увеличению инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF1) и гипергликемии, что увеличивает пролиферацию эндометрия. Воспаление и увеличение количества метаболитов эстрогена дополнительно способствуют повреждению ДНК и генетической нестабильности. Наконец, стволовые клетки могут быть рекрутированы из жировой ткани, где они способствуют поддержке опухоли [21, с.88]. Указанные сведения позволяют сделать вывод о том, что врачам акушерам – гинекологом на уровне ПМСП следуют рекомендовать пациентам менопаузального возраста с наличием ожирением регулярно заниматься физической активностью и придерживаться правильного питания для снижения веса с целью профилактики АМК.

Распространенными причинами ПМК, по данным западного мира, являются атрофия, ЗГТ, рак эндометрия [8, с.1176]. В результате исследования целью которого было установление причин вызвавшие ПМК проведенного в Медицинском центре Harbour, США, где у 1601 обследуемых женщин, было выявлено, что причинами ПМК в 73 (4,6 %) случаях была карциномы эндометрия, в 43 случаях атипичной гиперплазии эндометрия (2,7 %), а в 83 случаях (5,2 %) гиперплазия без атипии. К тому же большинство женщин (58,0 %) страдали ожирением. В 14,7 % случаев в анамнезе был зарегистрирован сахарный диабет, а 5,3 % имели дисфункцию щитовидной железы. Следовательно, ожирение, сахарный диабет и постменопаузальный возраст связаны с повышенным риском значимой патологии [22, с.9]. Напротив, в более позднем исследовании проведенными корейскими учеными целью которого было также изучение причин АМК у женщин пери- и постменопаузального возраста было обнаружено что наиболее частой причиной ПМК была атрофия эндометрия (51,1%), по сравнению с доброкачественными злокачественными образованиями матки [23, с.830].

ACOG рекомендует проводить оценку эндометрия для определения АМК у женщин из группы риска. Следует проводить забор эндометрия женщинам в возрасте 19–39 лет, которые не реагируют на медикаментозную терапию или имеют длительные периоды беспрепятственной стимуляции эстрогенами.  А у женщин пери- и постменопаузального периода гистологическое исследование эндометрия должно основываться на симптоматике и клинической картине [24, с.1006]. Согласно рекомендациям ACOG, биопсии эндометрия должен предшествовать сбор анамнеза, клиническое обследование и трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ). Именно данные ТВУЗИ, такие как измерение толщены эндометрия у женщин в пери- и постменопаузе с АМК являются прогностическим признаком для выявления и сортировки пациенток с высоким риском развития рака эндометрия [3, с.155]. Данные рекомендации коррелируют с данными румынских ученых V. Stoenescu и соавторами, которые исследовали 106 женщин в перименопаузи и постменопаузе с АМК для оценки толщены эндометрия с помощью ТВУЗИ. В результате исследования было выявлено, что у женщин перименопаузального возраста с толщиной эндометрия >10 мм риск рака эндометрия составлял 15,56%, а у женщин постменопаузального возраста с толщиной эндометрия >5 мм риск РЭ составлял 16,67% [25, с.149]. В связи с чем практикующим врачам необходимо своевременно направить женщин пери- постменопаузального возраста с АМК, имеющих утолщенный эндометрий на гистологическое исследование для верификации диагноза рака эндометрия.  

Выводы. На основании проведенного литературного обзора следует отметить, что АМК у женщин в пери- и постменопаузальном возрасте продолжает интересовать широкие научные круги, так как после наступления менопаузы у женщины дальнейшее вагинальное кровотечение уже не считается нормальным. Дифференциальный диагноз постменопаузальных кровотечений включает множество доброкачественных и злокачественных состояний, наиболее частым из которых является атрофия, но наиболее опасной возможной этиологией является рак эндометрия. Как и в случае большинства злокачественных новообразований, ранняя диагностика может привести к лучшему прогнозу. Поэтому женщина в постменопаузе с вагинальным кровотечением должна быть своевременно и надлежащим образом обследована.

*(По требованию Роскомнадзора информируем, что иностранное лицо, владеющее информационными ресурсами Google является нарушителем законодательства Российской Федерации – прим. ред.)

Список литературы:

1. Whitaker L, Critchley H.O. Abnormal uterine bleeding // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. – 2016. - Vol.34. - P.54-65. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2015.11.012.
2. Kai J., Middleton L., Daniels J. et al. Conventional drug treatment or levonorgestrel - IUD for women with heavy menstrual bleeding: a long-term randomized pragmatic trial in primary care // Br J Gen Pract. -  2016. - Vol.66. – P.861-870.
3. Soja, M., Masternak, M., Piwowarczyk, I., Janas, Ł., Szyłło, K., Nowak, M. Analysis of the results of invasive diagnostic procedures in patients referred to gynecologic department due to abnormal uterine bleeding. Menopause Review // Przegląd Menopauzalny. 2020. – Vol.19(4). - P.155-159. https://doi.org/10.5114/pm.2020.101942.
4. Sun Y., Wang Y, Mao L, Wen J, Bai W. Prevalence of abnormal uterine bleeding according to new International Federation of Gynecology and Obstetrics classification in Chinese women of reproductive age: A cross-sectional study // Medicine (Baltimore). – 2018. – Vol.97(31). – P.1145-1147. doi: 10.1097/MD.0000000000011457.
5. Smith P.P., O'Connor S., Gupta J., Clark T.J. Recurrent postmenopausal bleeding: a prospective cohort study // J Minim Invasive Gynecol. – 2014. – Vol.21(5). – P.799-803.
6. Sindhuri R., Dongre A.R. Postmenopausal bleeding among rural women in Tamil Nadu, India: Mixed Methods Study // Indian J Community Med. – 2018. – Vol.43(4). P.288-293. doi: 10.4103/ijcm.IJCM_162_18.
7. Ashraf K., Steven R., Goldstein, Abnormal Uterine Bleeding // Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2019. – Vol.46(4). P.595-605. https://doi.org/10.1016/j.ogc.2019.07.001
8. Vitale S.G., Watrowski R., Barra F., D'Alterio M.N., Carugno J., Sathyapalan T., Kahramanoglu I., Reyes-Muñoz E., Lin L.T., Urman B., Ferrero S. Abnormal uterine bleeding in perimenopausal women: The role of hysteroscopy and its Impact on quality of life and sexuality // Diagnostics (Basel). – 2022. – Vol.12(5). – P.1176. https://doi.org/10.3390/diagnostics12051176.
9. Tofiloska V., Krstevska M., Daneva-Markova A., Jovanovska V. The connection of the level of estradiol in serum and obesity with the endometrial bleeding in postmenopausal women // Open Access Maced J Med Sci. – 2019. Vol.7(1). – P.88-91. doi: 10.3889/oamjms.2019.079.
10.  Kumari A., Pankaj S., Choudhary V., Kumari J., Nazneen S., Kumari A., Suman S.K., Kumar S. Ultrasonic and histopathological evaluation to exclude premalignant and malignant lesions in perimenopausal and postmenopausal women presenting as abnormal uterine bleeding // J Obstet Gynaecol India. -  2019. – Vol.69(2). – P.171-176. doi: 10.1007/s13224-018-1166-9.
11. Van Hanegem N., Breuer M.S., Slocers S.A., Zafarmand M.H., Geomini P., Ketsuk R., Pijnenborg J., van der Voet L.F., Diyhuizen F., van Hoecke G, Riesink-Peters N, Vercema S, van Hoff M, van Kesteren P, Huirne JA, Opmeer BC, Bongers MY, Mol B, Timmermans A. Diagnosis of postmenopausal bleeding: a randomized controlled trial. 2018. – P.231–240.)
12.  ACOG Study Evaluation No. 734: The role of transvaginal ultrasound in assessing endometrial condition in women with postmenopausal blood testing // Obstetrics Gynecol. – 2018. – Vol.131(5). – P.124-129.
13.  Mirkin S., Archer D.F., Punishment H.S., Picard J.H., Comm B.S. Differential effects of menopausal therapy on the endometrium // Menopause. – 2014. – Vol.21(8). – P.899-908.
14.  American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 149: Endometrial Cancer // Gynecol Obstetrics. – 2015. – Vol.125(4). – P.1006–1026. doi: 10.1097/01.AOG.0000462977.61229.de.
15. Levy-Zauberman Y., Pourcelot A.G., Capmas P., Fernandez H., Update on the management of abnormal uterine bleeding // Gynecology Obstetrics and Human Reproduction. - 2017. – Vol.46(8). – P.613-622. https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2017.07.005.
16.  Nguyen P.N., Nguyen V.T. Evaluating clinical features in intracavitary uterine pathologies among Vietnamese women presenting with peri-and postmenopausal bleeding: a bicentric observational descriptive analysis // Journal of Mid-life Health. – 2022. – Vol.13(3). -  P.225-232. DOI: 10.4103/jmh.jmh_81_22).
17.  Nguyen P.N., Nguyen V.T. Assessment of paraclinical characteristics in peri- and postmenopausal bleeding women: is there a correlation between hemoglobin levels and ultrasonic indices? // J Taibah Univ Med Sci. – 2022. – Vol.18(3). P.488-498. doi: 10.1016/j.jtumed.2022.10.011.
18.  World Cancer Research Foundation/American Institute for Cancer Research: Continuous Update Project Report. Nutrition: Diet, Physical Activity, and Prevention of Endometrial Cancer. - 2013. – P.11-25.
19.  Wang J., Yang D.L., Chen Z.Z., Gou B.F. Associations of body mass index with cancer incidence among populations, genders, and menopausal status: a systematic review and meta-analysis // Cancer Epidemiol. – 2016. -  Vol.42. – P.1-8. doi: 10.1016/j.canep.2016.02.010.
20.  Hidayat K., Du X., Shi B.M. Body fatness at a young age and risks of eight types of cancer: systematic review and meta-analysis of observational studies // Obes Rev. – 2018. – Vol.19(10). – P.1385-1394. doi: 10.1111/obr.12705.
21.  Tofiloska V., Krstevska M., Daneva-Markova A., Jovanovska V. The connection of the level of estradiol in serum and obesity with the endometrial bleeding in postmenopausal women // Maced J Med Sci. – 2019. – Vol.7(1). – P.88-91. doi: 10.3889/oamjms.2019.079.
22.  Nelson A.L., Vasquez L., Tabatabai R., Im S.S. The yield of endometrial aspiration in women with various risk factors and bleeding abnormalities // Contracept Reprod Med. – 2016. – Vol.8(1). P.9. doi: 10.1186/s40834-016-0020-7.
23.  Kim M.K., Jung Y.S., Chon S.J., Yun B.H., Cho S., Choi Y.S., Lee B.S., Seo S.K. Common causes of postmenopausal bleeding in Korean Women: 10-Year outcomes from a single medical center // J Korean Med Sci. – 2017. – Vol.32(5). – P.830-834. doi: 10.3346/jkms.2017.32.5.830.
24.  American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 149: Endometrial Cancer // Obstetrics Gynecol. – 2015. – Vol.125(4). – P.1006–1026. doi: 10.1097/01.AOG.0000462977.61229.de.
25.  Stoenescu V., Novac M.B., Dijmarescu L., Manolea M., Novac L., Tomescu P., Niculescu M. The importance of the correlation between the ultrasonographic evaluation of endometrium and histopathological findings in patients with endometrial hyperplasia and carcinoma // Curr Health Sci J. – 2017. – Vol.43(2). – Vol.149-152. doi: 10.12865/CHSJ.43.02.07.