ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА

Серен-оол Саяна Санчаевна

Эверт Лидия Семеновна

Потупчик Татьяна Витальевна

Костюченко Юлия Ринатовна

 

Введение

Проблема артериальной гипертензии (АГ) в современной России приобрела особую остроту вследствие чрезвычайно широкой распространенности заболевания и неуклонного роста сердечно-сосудистых осложнений, стойко лидирующих в структуре смертности взрослого населения страны. АГ встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ИБС и мозгового инсульта.

В педиатрии эта проблема остается одной из приоритетных, что связано с распространенностью АГ в детской популяции [1,3,6,15] и высокой вероятностью ее трансформации в ишемическую и гипертоническую болезни взрослых [2,5,7,10,14]. АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-18% [9,11,16,17]. Вариабельность результатов эпидемиологических исследований в РФ может быть обусловлена климато-географическими, экологическими и этническими особенностями, а также различиями возрастно-половых групп обследуемых [4,8,12,13].

Формирование артериальной гипертензии у детей детерминируется различными по значимости факторами (медико-биологическими, этническими, экологическими, социально-гигиеническими), а также высокой концентрацией «традиционных» факторов риска. Вместе с тем, остаются малочисленными и разрозненными данные, касающиеся изучения социально-психологических факторов риска развития АГ у детей и подростков, в том числе у подростков различной этнической принадлежности [18-20].

Все вышеизложенное предопределило цель данного исследования: оценить частоту встречаемости и вклад медико-биологических и психосоциальных факторов в формирование артериальной гипертензии у подростков Республики Тыва.

1. Материалы и методы исследования

Объектом исследования были подростки коренного населения Тывы в возрасте 12-17 лет, проживающие в городе Кызыл – административном центре Республики Тыва. Всего обследовано 504 тувинских подростка (мальчиков и девочек), основную группу составили 86 подростков с АГ, группой сравнения были дети аналогичного возраста, имеющие нормальный уровень АД. Исследования проводились в соответствии с унифицированной методикой изучения эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, разработанной в ГНИЦ профилактической медицины Министерства здравоохранения и социального развития РФ (дир. - д.м.н., проф. Р. Г. Оганов, Москва).

Оценка уровня АД осуществлялась по таблицам процентильного распределения АД с учетом возраста, пола и роста детей и подростков, предложенным экспертами Рабочей Группы Национального Института Сердца, Легких и Крови (NHLBI, США, 1996). В соответствии с рекомендациями NHLBI, 1987г. в качестве нормальных рассматривались значения систолического и диастолического АД ниже 90‰, высокими считались значения от 95‰ и выше, уровень САД и ДАД в пределах от 90 до 94‰ было рекомендовано называть “высокое нормальное АД”. В работе использована классификация АГ у детей, разработанная экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России (2003).

Программа обследования включала анкетирование, антропометрию (определение веса, роста, ОГК) и клинико-психологическое тестирование. В процессе обследования анализировались психосоциальные факторы: психическая травма (острая и хроническая); социокультурные факторы (медико-демографический и социально-экономический статус семьи); проводилось клинико-психологическое исследование темперамента и характера (тест Айзенка Г.Ю., опросник структуры темперамента ОСТ); клинико-психологическое исследование личности (16-ти факторный опросник Кеттела Р.).

Применялись методы диагностики негативных психических состояний (шкала астенического состояния, шкала сниженного настроения (субдепрессии), уровень ситуационной тревожности (по опроснику О. Кондаш); методы диагностики признаков нервно-психической неустойчивости и социальной дезадаптации (опросник нервно-психического напряжения (НПН); методики изучения внутригрупповых отношений (определение психологического климата класса) и внутрисемейных отношений (методика PARY, тест-опросник родительского отношения (А.Я Варга, В.В. Столина).

Полученные данные проанализированы в модуле «Basic Statistics» программы «Statistiсa 12» (США).  Формой представления результатов анализа качественных (бинарных) признаков были: % доля и показатель статистической значимости различий (р). Величину значимости различий (р) при попарном сравнении процентных показателей двух независимых групп оценивали по критерию χ2 Пирсона (chi-squrae Pearson). Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали при 95% уровне значимости (р ≤ 0,05).

2. Результаты собственных исследований

Из 504 подростков АГ диагностирована у 86 (17,1%) человек, из них – у 8,1% АГ 1-ой степени и у 8,9 % - АГ 2-ой степени. Среди школьников с АГ было больше мальчиков, гипертензия чаще регистрировалась в возрасте 15-ти и 17-ти лет.

 

        

Рисунок 1. Возрастно-половая структура обследованных детей (в %)

 

В группе с АГ было больше детей с высоким физическим развитием. Среди школьников с АГ чаще встречалась дисгармоничность развития за счет избытка массы тела (ИМТ).

Школьники с АГ чаще имели в анамнезе сочетанное поражение нервной системы в виде перинатального поражения ЦНС, гипертензионно-гидроцефального синдрома и натальной травмы ШОП (рис. 2).

 

Рисунок 2. Перинатальное поражение ЦНС и натальная травма шейного отдела позвоночника у детей с АГ (в %)

 

Сравнительный анализ академической успеваемости показал, что низкая и удовлетворительная школьная успеваемость чаще ассоциировалась с наличием у подростков артериальной гипертензии (рис. 3). Сравнительный анализ наличия у обследованных подростков синкопальных состояний, нарушений ритма и проводимости сердца, проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани статистически значимых различий не выявил (рис. 3).

              

Рисунок 3. Структура школьной успеваемости. Частота встречаемости синкопе, нарушений ритма сердца и дисплазии соединительной ткани у детей с АГ (в %)

 

Как известно, психические расстройства могут возникать на любой стадии формирования АГ. На начальных этапах встречаются преимущественно неврозоподобные состояния: раздражительность, повышенная утомляемость, неустойчивое, временами тревожное настроение. Больные жалуются на частые головные боли, головокружение, тяжесть в голове, боли в области сердца, сердцебиение; снижение памяти, физической и умственной работоспособности, нарушение сна (сон поверхностный, с пробуждениями).

В структуре головной боли у обследованных нами школьников с АГ преобладала частая эпизодическая головная боль напряжения (ЧЭГБН) с повышенной чувствительностью перикраниальных мышц или без таковой, а также сочетание мигрени с другими видами головной боли (рис. 4).

 

Рисунок 4. Структура головной боли у детей с артериальной гипертензией (в %)

Примечание: 1 – нет ГБ,  2 – Вторичная ГБ,  3 – ЧЭГБНс,  4 – ЧЭГБНб, 5 – НЧЭГБНб,  6 – Сочетание мигрени с другими видами ГБ

 

Как известно, сердечно-сосудистая система является индикатором адаптационно-приспособительных реакций целостного организма. Баевским Р.М. (1989) предложено четыре уровня адаптации организма к условиям окружающей среды. Нами выявлен высокий уровень напряжения адаптационных механизмов у детей с АГ, о чем свидетельствовал более высокий удельный вес неудовлетворительной адаптации или ее срыва в данной группе (рис. 5).

 

 

Рисунок 5. Структура адаптационных состояний у детей с артериальной гипертензией (в %)

 

Школьники с АГ чаще своих сверстников без гипертензии имели наследственную отягощенность по гипертонической болезни (рис. 6).

 

Рисунок 6. Наследственная отягощенность по гипертонической болезни у детей обследованных групп (в %)

 

Школьники с АГ также чаще имели наследственную отягощенность по ИБС у родственников 1-ой степени родства (мать/отец), и 2-ой степени родства (дедушка по линии матери, дедушка по линии отца).

Школьники с АГ отличались от группы сравнения большей концентрацией традиционных факторов риска – никой двигательной активности, избыточной массы тела и курения (рис. 7).

 

Рисунок 7. Факторы риска артериальной гипертензии у подростков Тывы (в %)

 

Анализ медико-демографического и социально-экономического статуса семьи показал, что в группе с АГ чаще встречались неполные или смешанные семьи, а также вдовствующие и семьи с неродным родителем и сводными детьми. Семьи детей с АГ были преимущественно средне-детными (2 ребенка), в их составе было больше часто болеющих или с хроническими заболеваниями членов семьи. В группе с АГ был выше уровень повторных браков среди родителей, чаще регистрировался факт временного сожительства. По уровню материальной обеспеченности была несколько больше численность семей, имеющих средний и выше среднего уровень материального достатка.

К наиболее важным патогенным социокультурным влияниям относят: низкий социально-экономический статус; безработицу; статус иммигранта и беженца; дискриминацию по расовым, этническим, гендерным (половым) и культурным признакам; непредсказуемые социальные перемены и неопределенность (например, ситуация в России в последние 15-20 лет).

В нашем исследовании в подавляющем большинстве семей работали оба или один из родителей, значительно реже не работал ни один из родителей.

По социальному статусу семьи детей обеих групп были преимущественно семьями служащих (56,9 и 52,8%) или рабочих, в меньшем проценте случаев – прочие (9,8 и 20,1%).

Матери детей с АГ чаще имели среднее и неполное среднее образование, а отцы – средне-специальное образование.

Наиболее частым видом трудовой деятельности матери была служба в государственном учреждении или частное предпринимательство, реже местом работы были учреждения образования, здравоохранения и предприятия торговли. Самым частым местом работы отца были государственное учреждение и частное предпринимательство. 

Анализ условий труда у матери и отца показал, что наиболее частыми неблагоприятными факторами были сменный характер труда и охлаждение, реже регистрировались другие профессиональные вредности. 

Бытовые условия детей с АГ (в сравнении с контролем) чаще характеризовались как удовлетворительные и реже – как хорошие.

В генезе АГ неоспорима роль психической травмы (острой или хронической). ЦНС (на неосознанном и сознательном уровнях) непрерывно «прокачивает» через себя определенный поток информации. Количественный дефицит (депривация) или избыток информации (перегрузка) ведут к патологии. Но наибольшее значение имеет качество (содержание) психической информации. Психотравмирующие события можно разделить на чрезвычайные и обыденные. Первые обладают интенсивностью, достаточной для «пробития» природных барьеров психической адаптации. Вторые оказывают патогенное воздействие вследствие избирательной уязвимости личности.

Наше исследование показало, что чаще как острые (29,1 и 6,9%), так и хронические (44,2 и 10,3%) психотравмы в анамнезе имели дети с АГ. В структуре острых психотравмирующих ситуаций преобладали такие причинные факторы как смерть близкого человека (24,0 и 13,8%), развод родителей (48,0 и 31,0%) и крупные ссоры ребенка с родителями или с близкими друзьями (28,0 и 55,2%) (рис. 8).

 

      

Рисунок 8. Острая и хроническая психотравма, структура острой психотравмы у подростков Тывы с АГ и без АГ (в %)

 

Методика Г.Ю. Айзенка позволила нам исследовать факторы экстра-, интроверсии и уровень нейротизма. Типичные экстраверт и интроверт рассматриваются как полярно противоположные личности. Термин «нейротизм» включает повышенную эмоциональную возбудимость, стабильность-нестабильность, предрасположенность к психопатологии в эмоциональной сфере, преобладание волевой либо эмоциональной регуляции. Индивид с высоким уровнем нейротизма эмоционально лабилен, характеризуется выраженной чувствительностью и впечатлительностью, склонен к злости и раздражительности. Наши исследования показали, что в группе с АГ отмечалось больше детей с выраженной интровертированностью и умеренно повышенным уровнем нейротизма (рис. 9).

 

           

Рисунок 9. Тип личности (1 – значительная интроверсия, 2 – амброверсия, 3 – умеренная экстраверсия). Уровень нейротизма (средний) у тувинских школьников с АГ и без АГ (в %)

 

Артериальная гипертензия (эссенциальная), будучи типичным психосоматозом, возникает и развивается под влиянием способствующих психотравмирующих факторов, прежде всего, нервно-психического перенапряжения. Сравнительный анализ психических состояний у обследованных школьников показал, что умеренная и чрезмерная степень выраженности нервно-психического напряжения чаще регистрировалась в группе с АГ, а слабая – в группе без АГ (рис. 10).

 

   

Рисунок 10. Уровень нервно-психического напряжения (слабый, умеренный, чрезмерный) и уровень ситуационной (школьной) тревожности у подростков Тывы с АГ и без АГ (в %)

 

Уровень тревожности у подростков оценивали с помощью «Шкалы тревожности», разработанной по принципу «шкалы социально-ситуационной тревоги» Кондаша: у школьников с АГ уровень тревожности в значительной степени не отличался от контрольной группы, чаще он был в пределах нормальных величин (рис. 10). Следует отметить, что дети с АГ отличались более высоким уровнем самооценки.

Степень выраженности астении оценивали по шкале астенического состояния (ШАС), созданной Малковой Л.Д. и адаптированной Чертовой Т.Г. на базе данных клинико-психологических наблюдений и известного опросника ММРI. У большей части обследованных подростков симптомов астении не отмечалось, в группе с АГ было больше лиц со слабой (38,46 и 36,72%) и умеренной (7,7 и 4,6%) степенью астении.

Сниженное настроение (субдепрессия) оценивалось по соответствующей шкале (ШСНС): в группе с АГ число подростков со сниженным фоном настроения различной степени (незначительное - 47,6 и 36,7%; значительное - 15,9 и 14,1%; глубокое – 4,8 и 2,4%) было больше (рис. 11.)

 

        

Рисунок 11. Структура настроения и взаимопонимание в семье тувинских подростков с АГ и без АГ (в %)

 

На психическое и соматическое здоровье человека весьма существенное влияние оказывает социальная микросреда (окружающие люди). Эта среда может становиться опасной и травмирующей, а может оказывать и защитное, поддерживающее действие. При оценке психологического климата в семье проблемы с взаимопониманием между родителями чаще имели место в группе с АГ (рис. 11).

Методика PARY предназначена для изучения отношения родителей (прежде всего матерей) к разным сторонам семейной жизни (семейной роли). В ней выделены 23 аспекта-признака, касающиеся разных сторон отношения родителей к ребенку и жизни в семье. Из них 8 признаков описывают отношение к семейной роли и 15 касаются родительско-детских отношений. Как показал анализ данных, полученных с помощью этой методики, матери подростков с АГ чаще были зависимы от семьи (шкала 3), склонны предоставлять ребенку возможность высказываться (шкала 1); оберегать его от трудностей, проявлять чрезмерную заботу (шкала 2); но при этом подавлять его волю (шкала 4) (рис. 12).

Рисунок 12. Родительские установки и реакции (шкалы 1-4 по методике PARY) у подростков Тывы с АГ и без АГ (в %)

 

В группе с АГ у матерей в большей степени проявлялся страх причинить вред ребенку, опасение обидеть его (шкала 6), вместе с тем, достаточно часто проявлялась излишняя строгость (шкала 8), в семье чаще были семейные конфликты между родителями (шкала 7) и такие проявления, как навязчивость родителей, вмешательство в мир ребенка) (шкала 20) (рис. 13).

 

        

Шкала 6. Страх причинить вред                      Шкала 7. Семейные конфликты

ребенку (опасение обидеть его)                                       между родителями

 

              

Шкала 8. Излишняя строгость родителей                 Шкала 20. Навязчивость родителей

                                                                                            (вмешательство в мир ребенка)       

Рисунок 13. Родительские установки и реакции (шкалы 6-8 и 20 по методике PARY) у подростков Тывы с АГ и без АГ (в %)

 

Наличие АГ у ребенка чаще ассоциировалось с его зависимостью от матери (шкала 10), с подавлением агрессивности ребенка со стороны родителей (шкала 12) и, вместе с тем, с поощрением и развитием его активности (шкала 15) (рис. 14).

 

          

Шкала 10. Зависимость ребенка                                  Шкала 12. Подавление агрессивности

                   от матери                                                                                 ребенка     

     

             

Шкала 15. Поощрение активности ребенка                 Шкала 14. Равенство родителей и

                    (развитие активности)                                ребенка (партнерские отношения)

Рисунок 14. Родительские установки и реакции (шкалы 10,12,14 и15 по методике PARY) у подростков Тывы с АГ и без АГ (в %)

 

Для группы с АГ чаще были характерны эпизоды невнимательности мужа к жене, безучастность мужа (шкала 17); чаще возникала необходимость посторонней помощи в воспитании ребенка (шкала 23).

Тест-опросник родительского отношения (ОРО) представляет собой психодиагностический инструмент, ориентированный на выявление родительского отношения к ребенку и общения с ним. Родительское отношение понимается как система разнообразных чувств по отношению к ребенку, поведенческих стереотипов, практикуемых в общении с ним, особенностей восприятия и понимания характера и личности ребенка, его поступков.

Для группы с АГ был характерен больший акцент родителей на социальную желательность поведения ребенка (шкала 2), была более выражена межличностная дистанция в общении с ним (шкала 3) и выше степень авторитаризма родителей (шкала 4) (рис. 15).

 

               

Шкала 1. Принятие – отвержение                                 Шкала 2. Социальная желательность

                                                                                                                поведения

                

Шкала 3. Степень симбиоза (межличностная            Шкала 4. Степень авторитаризма

дистанция в общении с ребенком)                                       родителей

Рисунок 15. Опросник родительского отношения (ОРО, шкалы 1-4) у подростков Тывы с АГ и без АГ (в %)

 

Опросник структуры темперамента (ОСТ) используется для диагностики свойств «предметно-деятельностного» и «коммуникативного» аспектов темперамента. Особенностью подростков с АГ оказалась умеренная выраженность таких характеристик, как потребность в освоении предметного мира, стремление к умственному и физическому труду (шкала 1), «Социальная эргичность» (шкала 2), «Пластичность» (шкала 3), «Социальная пластичность» (шкала 4) (рис. 16).

 

      

      Шкала 1. Предметная эргичность                           Шкала 2.  Социальная эргичность

(потребность в освоении предметногом мира,                                                           

стремл.к умствен. и физ.труду)                                                                        

              

Шкала 3. Пластичность (оценка пластичности)           Шкала 4. Социальная пластичность

                                                                                            (оценка социальной пластичности)

 Рисунок 16. Опросник структуры темперамента (ОСТ, шкалы 1-4) у подростков Тывы с АГ и без АГ (в %)

 

«Социальный темп» (шкала 6), «Эмоциональность» (шкала 7), «Социальная эмоциональность» (шкала 8) и «Социальная желательность поведения» (шкала 9) также были умеренно выраженными.

Построение личностного профиля (16-факторный опросник Р. Кеттела) относится к числу методик, изучающих личность по целому ряду взаимосвязанных характеристик. Опросник содержит перечень биполярных показателей, позволяющих оценить развитость ряда личностных качеств. Среди обследованных с АГ было больше лиц, обладающих конкретным мышлением и эмоционально устойчивых (рис. 17).

 

        

Шкала 1. Замкнутость – Общительность                     Шкала 2. Мышление конкретное –

(сдержанный - общительный)                                                           абстрактное

 

           

Шкала 3. Эмоциональная устойчивость –          Шкала 4. «Подчиненность – доминантность

неустойчивость                                       (зависимый-самостоятельный)

Рисунок 17. Особенности личностного профиля подростков Тывы с АГ и без АГ (по16-факторному опроснику Р. Кеттела, шкалы 1-4) (в %)

 

В группе с АГ была больше доля подростков с такими свойствами, как мужественность, самоуверенность, рассудочность, реалистичность суждений, практичность, некоторая жесткость, суровость, черствость по отношению к окружающим (рис. 18). 

         

Шкала 5. «Сдержанность – экспрессивность»           Шкала 6. «Подверженность чувствам –

                          (серьезный-беспечный)                          высокая нормативность поведения»

           

Шкала 7. Робость – смелость                       Шкала 8. Жесткость - чувствительность

(робкий-склонный к риску)                                                                  

 

Рисунок 18. Особенности личностного профиля подростков Тывы с АГ и без АГ (по16-факторному опроснику Р. Кеттела, шкалы 5-8) (в %)

 

В целом по большинству шкал опросника Р. Кеттела (1-12) более половины обследованных имели умеренную степень выраженности анализируемых характеристик. Число подростков, характеризующихся как «доверчивые» была больше в группе с АГ. Для этих школьников характерна откровенность, доверчивость, благожелательность по отношению к другим людям, терпимость, уживчивость в коллективе. Школьники с характеристиками шкалы практичность, гибкость, тревожность также преобладали в группе с АГ (рис. 19).

  

Шкала 9. Доверчивость – подозрительность               Шкала 10. Практичность – развитое воображение

       

Шкала 11. Прямолинейность – дипломатичность                         Шкала 12. Уверенность в себе - тревожность

Рисунок 19. Особенности личностного профиля подростков Тывы с АГ и без АГ (по16-факторному опроснику Р. Кеттела, шкалы 9-12) (в %)

 

Группа с АГ отличалась большим числом детей с развитым самоконтролем, точностью выполнения социальных требований, хорошим контролем своих эмоций и поведения, целенаправленностью и интегрированностью личности (шкала 15) (рис. 20).

      

Шкала 13. Консерватизм – радикализм           Шкала 14. Конформизм – нонконформизм

(консервативный - склонный к новаторству)                   (уступчивый-напористый)          

   

Шкала 15. «Низкий самоконтроль –            Шкала 16. «Расслабленность – напряженность»

             высокий самоконтроль                                          (спокойный -напряженный)

 

Рисунок 20. Особенности личностного профиля подростков Тывы с АГ и без АГ (по16-факторному опроснику Р. Кеттела, шкалы 13-16) (в %)

 

В группе с АГ было больше лиц с высокой самооценкой (28,8 и 20,2%) (рис. 21).

 

Рисунок 21. Адекватность самооценки подростков Тывы с АГ и без АГ (по16-факторному опроснику Р. Кеттела, фактор МД) (в %)

 

Таким образом, выявленные ассоциации АГ с клинико-анамнестическими, клинико-функциональными и психосоциальными показателями имеют прогностическое значение в формировании артериальной гипертензии у детей и подростков. По нашему мнению, целесообразно использование наиболее информативных, прогностически значимых показателей, в качестве маркеров ранней стадии АГ, критериев отбора подростков в группы риска и показателей эффективности первичной (донозологической) профилактики данной патологии. Что особенно актуально с точки зрения профилактики развития цереброваскулярной и кардиоваскулярной патологии в последующие возрастные периоды.

 

Список литературы:

1. Samuels JA, Zavala AS, Kinney JM, Bell CS. Hypertension in Children and Adolescents // Adv Chronic Kidney Dis. 2019 Mar;26(2):146-150. doi: 10.1053/j.ackd.2019.02.003. PMID: 31023449 Review.
2. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, Daniels SR, de Ferranti SD, Dionne JM, Falkner B, Flinn SK, Gidding SS, Goodwin C, Leu MG, Powers ME, Rea C, Samuels J, Simasek M, Thaker VV, Urbina EM. . Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents // SUBCOMMITTEE ON SCREENING AND MANAGEMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN. Pediatrics. 2017 Sep;140(3):e20171904. doi: 10.1542/peds.2017-1904. Epub 2017 Aug 21. PMID: 28827377 Free article.
3. Weaver DJ. Hypertension in Children and Adolescents // Jr. Pediatr Rev. 2017 Aug;38(8):369-382. doi: 10.1542/pir.2016-0106. PMID: 28765199 Review.
4. Rao G. Diagnosis, Epidemiology, and Management of Hypertension in Children // Pediatrics. 2016 Aug;138(2):e20153616. doi: 10.1542/peds.2015-3616. Epub 2016 Jul 12. PMID: 27405770 Free article. Review.
5. Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruickshank JK, Dominiczak A, Erdine S, Hirth A, Invitti C, Litwin M, Mancia G, Pall D, Rascher W, Redon J, Schaefer F, Seeman T, Sinha M, Stabouli S, Webb NJ, Wühl E, Zanchetti A. 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents // J Hypertens. 2016 Oct;34(10):1887-920. doi: 10.1097/HJH.0000000000001039. PMID: 27467768
6. Riley M, Hernandez AK, Kuznia AL. High Blood Pressure in Children and Adolescents // Am Fam Physician. 2018 Oct 15;98(8):486-494. PMID: 30277729 Free article.
7. Genovesi S, Giussani M, Orlando A, Battaglino MG, Nava E, Parati G. Prevention of Cardiovascular Diseases in Children and Adolescents  High Blood Press // Cardiovasc Prev. 2019 Jun;26(3):191-197. doi: 10.1007/s40292-019-00316-6. Epub 2019 Apr 30. PMID: 31041682 Review.
8. Litwin M. Why should we screen for arterial hypertension in children and adolescents? // Pediatr Nephrol. 2018 Jan;33(1):83-92. doi: 10.1007/s00467-017-3739-8. Epub 2017 Jul 17. PMID: 28717934 Free PMC article. Review. No abstract available.
9. Baker-Smith CM, Flinn SK, Flynn JT, Kaelber DC, Blowey D, Carroll AE, Daniels SR, de Ferranti SD, Dionne JM, Falkner B, Gidding SS, Goodwin C, Leu MG, Powers ME, Rea C, Samuels J, Simasek M, Thaker VV, Urbina EM. Diagnosis, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents // SUBCOMMITTEE ON SCREENING AND MANAGEMENT OF HIGH BP IN CHILDREN. Pediatrics. 2018 Sep;142(3):e20182096. doi: 10.1542/peds.2018-2096. Epub 2018 Aug 20. PMID: 30126937 Free article.
10. Kaelber DC, Localio AR, Ross M, Leon JB, Pace WD, Wasserman RC, Grundmeier RW, Steffes J, Fiks AG. Persistent Hypertension in Children and Adolescents: A 6-Year Cohort Study // Pediatrics. 2020 Oct;146(4):e20193778. doi: 10.1542/peds.2019-3778. Epub 2020 Sep 18. PMID: 32948657
11. Guzman-Limon M, Samuels J. Pediatric Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment // Pediatr Clin North Am. 2019 Feb;66(1):45-57. doi: 10.1016/j.pcl.2018.09.001. PMID: 30454750 Review.
12. Matossian D. Pediatric Hypertension // Pediatr Ann. 2018 Dec 1;47(12):e499-e503. doi: 10.3928/19382359-20181119-01. PMID: 30543379 Review.
13. Jakab AE, Hidvégi EV, Illyés M, Cziráki A, Kalmár T, Maróti Z, Bereczki C. Prevalence of hypertension in overweight and obese Hungarian children and adolescents // Orv Hetil. 2020 Jan;161(4):151-160. doi: 10.1556/650.2020.31543. PMID: 31955583 Hungarian.
14. Marcon D, Tagetti A, Fava C. Subclinical Organ Damage in Children and Adolescents with Hypertension: Current Guidelines and Beyond // High Blood Press Cardiovasc Prev. 2019 Oct;26(5):361-373. doi: 10.1007/s40292-019-00345-1. Epub 2019 Oct 24. PMID: 31650516 Review.
15. Samuels J, Samuel J. New guidelines for hypertension in children and adolescents // J Clin Hypertens (Greenwich). 2018 May;20(5):837-839. doi: 10.1111/jch.13285. Epub 2018 Apr 27. PMID: 29700953 Free article.
16. Gartlehner G, Vander Schaaf EB, Orr C, Kennedy SM, Clark R, Viswanathan M. Screening for Hypertension in Children and Adolescents: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force // JAMA. 2020 Nov 10;324(18):1884-1895. doi: 10.1001/jama.2020.11119. PMID: 33170247
17. Lurbe I, Ferrer E. Examining hypertension in children and adolescents: Clinical implications of the differences between the European and American Guidelines // An Pediatr (Barc). 2018 Oct;89(4):255.e1-255.e5. doi: 10.1016/j.anpedi.2018.08.004. Epub 2018 Sep 13. PMID: 30220590 Free article. Spanish.
18. Манчук В.Т., Цуканов В.В., Эверт Л.С. и др. Этно-экологические проблемы охраны здоровья населения Сибири и Севера // Проблемы развития и сохранения тувинского генофонда: теория и практика. - Томск, 2000. - С. 155-164.
19. Инденбаум Е.Л., Эверт Л.С., Виталева Н.И., Зайцева О.И. Специфика эмоционального реагирования школьников с различными уровнями артериального давления // Образовательная среда и здоровье: матер. рос. науч. - практ. конф. – Красноярск, 2001. - С.19-20.
20. Инденбаум Е.Л., Эверт Л.С. Психологическая характеристика детей с изменениями артериального давления // Диагностика и коррекция трудностей развития у детей: матер. регион. конф. - Иркутск, 2002. - С. 52-55.