ЭФФЕКТИВНОСТЬ АКТИВНОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ В ВОССТАНОВЛЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ И КИСТИ У ПАЦИЕНТОВ С КОНТРАКТУРОЙ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА, ОСЛОЖНЕННОЙ ЗАЩЕМЛЕНИЕМ СРЕДИННОГО НЕРВА ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АКТИВНОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ В ВОССТАНОВЛЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ И КИСТИ У ПАЦИЕНТОВ С КОНТРАКТУРОЙ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА, ОСЛОЖНЕННОЙ ЗАЩЕМЛЕНИЕМ СРЕДИННОГО НЕРВА ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Мусатов Никита Валерьевич

Стурова Елена Валерьевна

Степанова Ирина Сергеевна

Степанов Герман Викторович

Аннотация. Высокая распространенность сложных травм верхних конечностей, сложная анатомия и высокий спрос на мелкую моторику требуют нового подхода к восстановлению их функции. Цель: Определить эффективность разработанной программы физиотерапии путем оценки функциональных исходов предплечья и запястья у пациентов с контрактурами лучезапястного сустава, осложненными защемлением срединного нерва. Способ: Обследовано пациентов с контрактурой лучезапястного сустава, осложненной поражением срединного нерва вследствие перелома дистального отдела предплечья. Пациенты были разделены на две группы, т.е. контрольную группу (получившую амбулаторную программу реабилитации с преимущественным использованием пассивных методов, таких как мануальные техники и преформированные физические факторы) и группу лечения (получившую разработанную программу физиотерапии на основе МКФ (Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья) с преобладающим использованием активных методов, таких как функциональная тренировка, массаж, влажный теплый компресс в сочетании с постизометрической релаксацией мышц, позиционной релаксационной терапией и кинезиотейпированием). Эффективность разработанной программы оценивалась с точки зрения наличия и степени боли (VAS и DN4), результатов гониометрии, признаков раздражения срединного нерва (признак Хоффмана–Тиннеля, тест Фалена и тест Дюркана), Frenchay Arm Тест, ABILIHAND, DASH, Бостонский опросник по оценке карпального туннельного синдрома и HADS. Результаты: После прохождения реабилитации у всех пациентов наблюдалось снижение интенсивности боли в покое и во время движения (VAS). Наблюдалось улучшение подвижности лучезапястного сустава и уменьшение защемления срединного нерва (интенсивность боли в DN4, распространенность специфических симптомов и Бостонский опросник по оценке карпального туннельного синдрома). Также было отмечено улучшение функции верхних конечностей в тестах Abilihand, DASH и Frenchay Arm. Психоэмоциональный стресс (HADS) был снижен до субклинического уровня и нормального уровня в контрольной и лечебной группах соответственно. Основываясь на изученных показателях исхода, пациенты из обеих групп показали статистически значимое улучшение по сравнению с исходными значениями (р< 0,05); однако группа лечения продемонстрировала лучшие результаты по сравнению с контрольной группой (р< 0,05). Выводы: Разработанная программа физиотерапии с преобладающим использованием активных методов реабилитации показала статистически значимое улучшение функциональных возможностей дистального отдела верхней конечности, уменьшение выраженности признаков раздражения срединного нерва и улучшение психоэмоционального состояния по сравнению с программой амбулаторной реабилитации.

Введение. Согласно литературным данным, 76-86% населения трудоспособного возраста страдают травмами дистальных отделов верхней конечности различной степени тяжести [14,18]. Среди них примерно 50% приходится на травмы предплечья и запястья; почти треть всех переломов костей связана с повреждением структур лучезапястного сустава [7]. Социальная инвалидность этой группы пациентов в значительной степени зависит от ограниченной профессиональной деятельности, т.е. снижения квалификация, ограниченные возможности обучения и переподготовки, а также неспособность работать по специальности. [1,23]. Лечение дистальных переломов предплечья проводится консервативно или хирургически путем закрытой или открытой репозиции и фиксации фрагмента иммобилизирующей повязкой от дистальной ладонной складки до средней или верхней трети плеча [26,27]. Длительная иммобилизация нарушает мышечный нейротрофический контроль, который (в сочетании с дисфункцией суставов и анатомическими последствиями структурных повреждений) приводит к наиболее распространенному осложнению травмы опорно-двигательного аппарата, т.е. контрактуре, вызванной неподвижностью. Контрактуры, возникающие в результате многоструктурной травмы верхней конечности с повреждением костей, сухожилий, нервов и кровеносных сосудов, на долю которых приходится 31-57% всех травм конечностей, являются ключевой проблемой в процессе реабилитации [8, 25].

Инвалидность вследствие травмы лучезапястного сустава обычно вызывается ложными суставами – 1,5%, несращениями – 5,1%, контрактурами – 87,6% и анкилозом – 5,1% [14, 16]. Функциональная способность лучезапястного сустава в основном определяет навыки манипулирования руками, поскольку он содержит сгибатели пальцев, сухожилия разгибателей и сосудисто-нервный пучок, которые обеспечивают мелкую моторику [19]. Наиболее распространенные осложнения, которые значительно снижают функциональную способность дистальных отделов и всего верхней конечности после травмы и иммобилизации, являются туннельный синдром, сложным регионарным болевым синдромом (Атрофия Зудека), контрактура Дюпюитрена и неправильное заживление костных фрагментов [26,31]. Периферические нервы, которые расположены в узких анатомических каналах, более восприимчивы к травмам. Чрезмерное сгибание или разгибание, растяжение вследствие переломов, сдавливание мягких тканей, гематома, а позже – рубцовая ткань, трение и травма из-за мозолей во время активных движений приводят к посттравматическим туннельным синдромам [13, 31].

Наряду с лечением травмы и ее последствий путем восстановления поврежденных структур и анатомической целостности, функциональное восстановление поврежденной конечности имеет важное значение, поскольку остаточные эффекты могут привести к необратимому снижению трудоспособности, нетрудоспособности и даже дальнейшей инвалидности. По данным некоторых исследователей, 20-40% пациентов (перенесших переломы метаэпифиза и эпифиза лучевой кости) сообщили о негативных результатах лечения [11,14], что, по крайней мере, в половине случаев, было напрямую связано с недостаточной реабилитацией. Эти данные оправдывают дальнейшие исследования в этой области. Следовательно, наилучшее структурное и функциональное восстановление с использованием физиотерапии должно быть целью долгосрочной реабилитации вышеупомянутых переломов, поскольку это напрямую влияет на качество жизни пациента и перспективы дальнейшей социализации [4, 19, 29].

Предыдущие исследования показали, что восстановление самообслуживания и профессиональных навыков пациента после травм дистального отдела верхней конечности, в частности сложных, оказывает значительное социальное и экономическое воздействие на общество. Эти результаты подтверждают актуальность данного исследования, а также его теоретическую и практическую ценность.

Цель исследования. Определить эффективность использования методов активной физической терапии для восстановления функциональных возможностей запястья и кисти путем оценки динамики двигательных, сенсорных и функциональных показателей у пациентов с контрактурой лучезапястного сустава, осложненная защемлением срединного нерва вследствие переломов дистального отдела предплечья.

Материалы и методы.

В исследовании приняли участие 50 пациентов с контрактурой лучезапястного сустава, осложненная защемлением срединного нерва вследствие переломов дистального отдела предплечья.

Критерии включения:

• Ранний постиммобилизационный период для консервативного лечения переломов дистального отдела предплечья;

• Критерии наложения иммобилизирующей круговой гипсовой повязки от основания пальцев до середины или верхняя треть предплечья.

Критерии исключения:

• Ревматическое/ травматическое/ неврологическое поражение здоровой или травмированной руки в истории болезни или во время обследования;

• Иммобилизация с помощью круговой гипсовой повязки с фиксацией локтевого сустава или бандажа.

Субъекты были разделены на две группы [т.е. контрольную группу (CG) и группу лечения (TG)] путем простой рандомизации.

Процедура.

Пациенты с ХГ (11 мужчин, 13 женщин, 41,2 ± 4,3 года) прошли реабилитацию в соответствии с принципы, рекомендованные для использования в постмобилизационный период при травмах предплечья в области лучезапястного сустава в условиях амбулаторного стационара [4, 6,].

Пациенты с ТГ (14 мужчин, 12 женщин, 39,1±3,2 года) прошли реабилитацию по разработанной программе физиотерапии с преимущественным использованием активных методов и МКФ (Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья), основанная на комплексном функциональном подходе к физической терапии. Время восстановления в разработанной программе для пассивного и активного методов составило 25% и 75% соответственно. Такой подход позволил оценить эффект активных методов (например, лечебной физкультуры) и других методы двигательной тренировки по структурно-функциональным показателям дистального отдела верхней конечности.

Первичное обследование всех пациентов проводилось в ранний постмобилизационный период.

Восстановительные вмешательства для обеих групп были проведены на этапе амбулаторной реабилитации (курс длился 1,5 месяца; вмешательства проводились 3 раза в неделю; каждый сеанс длился 1 час). Эффективность используемых методов оценивалась в динамике до (до тестирования) и после (после тестирования) внедрения.

Во время реабилитации для каждого пациента были установлены индивидуальные краткосрочные и долгосрочные цели в формате "SMART" (т.е. S - конкретные, M - измеримые, A – достижимые/достижимые, R – релевантные, T – привязанные ко времени) путем учета полученных данных о состоянии здоровья пациента и контекстуальных факторов  [13].

Разработанная программа физиотерапии была разделена на три периода:

1. Щадящий период (2 недели):

- лимфодренажный массаж кисти, лучезапястного сустава, предплечья и плеча;

- легкая функциональная тренировка предплечья и кисти;

- комбинация применения влажного теплого компресса на основе термопакета в сочетании с постизометрическим расслаблением мышц предплечья и кисти;

- кинезиотейпирование предплечья, лучезапястного сустава и кисти.

2. Щадящий тренировочный период (3 недели):

- массаж кисти, лучезапястного сустава, предплечья и плеча с элементами движения в лучезапястном суставе;

- применение влажного теплого компресса на основе термопакета в сочетании с постизометрической релаксацией мышц;

- функциональная тренировка предплечья и кисти с использованием тренажеров для рук "Thera-Band";

- кинезиотейпирование предплечья и кисти.

3. Период обучения (3 недели):

- тонизирующий и вибрационный массаж кисти, лучезапястного сустава, предплечья и плеча с элементами движения в лучезапястном суставе;

- функциональная тренировка мышц предплечья, кисти и плеча; упражнения на сопротивление и отягощения (с использованием ленты и ручных тренажеров "Thera-band", гироскопа "Powerball").

К преимуществам разработанной программы относятся функциональный подход, основанный на изменениях, выявленных тестами; индивидуальный подход путем постановки краткосрочных и долгосрочных целей реабилитации; сочетание классических и современных методов реабилитации; финансовая доступность; простота воспроизведения в условиях любого реабилитационного учреждения.

В исследовании использовались тесты, которые позволили оценить все домены МКФ – состояние "Функции организма и Структуры", а также тесно связанные с травмами рук области "Деятельность" и "Участие" (Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, 2001).

Боль оценивали по параметрам интенсивности визуальной аналоговой шкалы (VAS) (в покое и во время движения) [21]; ее невропатический компонент оценивали Douler Neuropatique 4 questions (DN4) [10].

Тяжесть контрактуры, вызванной неподвижностью, во время движений в лучезапястном суставе (сгибание, разгибание, отведение и сведение) оценивали с помощью гониометрии [11].

Защемление срединного нерва определялось как сумма специфических признаков в положительных провокационных тестах: Фалена (сгибание запястья), Дюркана (сжатие запястья пальцем), Хоффмана–Тиннеля (перкуссия запястного канала) и наличие невропатической боли (опросник DN4) [2, 11].

Функциональные возможности предплечья и запястья (домены "Активность" и "Участие") были оценивалась комплексными тестами с использованием стандартных шкал, т.е. "Способность руки" – ABILIHAND (выполнение основных бытовых и профессиональных манипуляций); Тест Frenchay Arm (выполнение стандартных тестовых заданий с поврежденной рукой); Показатель инвалидности руки, плеча и кисти – DASH (единая оценка функции всей руки) [2,3, 30].

Тяжесть признаков защемления срединного нерва и его влияние на качество жизни пациента определялись с помощью Бостонского опросника по оценке карпального туннельного синдрома  [20], который был разделен на подшкалы, т.е. шкалу тяжести симптомов (SSS) и шкалу функционального статуса (FSS).

Больничная шкала тревоги и депрессии (HADS) использовалась для оценки симптомов тревоги и депрессии (которые возникают из-за негативных эмоций, стресса, боли, соматического дискомфорта) и усложняют процесс реабилитации, который непосредственно влияет на активность и участие пациента [3].

Оценка характера и степени дисфункции верхних конечностей на основе МКФ в начале и во время реабилитации удобна, поскольку такие результаты дают числовые значения расстройства, а также выявляют индивидуальные недостатки моторной функции кисти, что помогает установить индивидуальные краткосрочные цели реабилитации и разработать программу кинезиотерапии, основанную на функциональной тренировке, объективизация динамики восстановления, прогнозирование результатов и коррекция программ физиотерапии.

Это исследование было проведено в соответствии с принципами "Надлежащей клинической практики". Информированное согласие пациента было получено от каждого участника исследования.

Статистический анализ.  Обобщение изучаемых характеристик оценивалось с использованием арифметического значения и стандартного отклонения. Достоверность различий между средними значениями оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента.

Оценка статистических гипотез была основана на 5%-ном уровне значимости. Для статистической обработки данных использовалась лицензионная программа Microsoft Excel (2021). Статистический анализ полученных результатов был проведен с учетом рекомендаций по использованию таблицы Microsoft Excel для компьютерного анализа данных.

Результаты. Постиммобилизационный период у пациентов с переломами дистального отдела предплечья осложнялся туннельным синдромом и характеризовался нарушениями во всех областях МКФ – "Функции и структуры тела", "Активность" и "Участие".

Функциональные тесты, выбранные в качестве индикаторов нарушения структуры и функции, показали следующие результаты. После снятия иммобилизации пациенты жаловались на боль в лучезапястном суставе; интенсивность по VAS была слабой в покое и умеренно сильной во время движений (табл. 1). Боль является одним из ключевых субъективных признаков нарушение структуры тканей; страх боли мешает движениям и ухудшает прогноз реабилитации. Другой характеристикой боли был ее невропатический характер, что указывало на повреждение нервной ткани – более 4 баллов по шкале DN4 в обеих группах.

Таблица 1.

Динамика интенсивности боли в лучезапястном суставе у пациентов, проходящих физиотерапевтическое лечение

Согласно результатам гониометрии, двигательный паттерн лучезапястного сустава у обследованных пациентов значительно отличался по сравнению с таковым на незатронутой стороне. Это наблюдение было подтверждено почти двукратным уменьшением амплитуды движений в обеих группах пациентов (сгибание, разгибание, отведение и приведение) по сравнению со здоровой конечностью (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика результатов гониометрии лучезапястного сустава поврежденной кисти у пациентов, проходящих программу физиотерапии (степени). Примечания: ● - р < 0,05 – уровень достоверности изменений между показателями до тестирования и после тестирования; ● - р < 0,05 - уровень достоверности изменений между показателями Контрольная Группа и Лечебная Группа Защемление срединного нерва вследствие иммобилизации характеризовалось положительными тестами на раздражение срединного нерва: Hoffman–Tinnel (77,78% КГ и 75,86% ЛГ), Durkan's (92,59% и 89,66% соответственно), Phalen's (74,07% и 72,41% соответственно)
 

Структурные и анатомические повреждения костных элементов и окружающих мягких тканей, возникающие в результате травмы и последующей иммобилизации, привели к значительному ухудшению активности и участия пациентов из-за сложности многочисленных повседневных бытовых и профессиональных манипуляций и дисфункции предплечья и запястья. Тест Frenchay Arm выявил низкую функциональную способность дистальных отделов поврежденных верхних конечностей, что привело к осложнению или невозможности выполнения всех тестовых заданий (таблица 2). Посттравматическая потеря структура и функции также привели к низким показателям ABILIHAND и DASH scores (таблица 2).

Таблица 2.

Динамика результатов активности и участия у пациентов, проходящих программу физиотерапии

Бостонский опросник по оценке карпального туннельного синдрома показал признаки защемления срединного нерва у обследованных пациентов по шкале оценки тяжести повреждений, а также их значительное влияние на качество жизни и функционирование по шкале оценки тяжести повреждений (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика результатов Бостонского опросника по оценке карпального туннельного синдрома у пациентов, проходящих программу физиотерапии (баллы). Примечания: ° – р < 0,05 – уровень достоверности изменений между показателями предварительного теста и посттеста; ● - р < 0,05 – уровень достоверности изменений между показателями Контрольная Группа и Лечебная Группа.

Социальные нарушения из-за ухудшения функций запястья, наличия боли, длительной нетрудоспособности и страха возможной потери навыков и заработка из-за неспособности выполнять рутинные манипуляции способствовали эмоциональным расстройствам, таким как тревога и депрессия. Продемонстрировал изменения у обследованных пациентов на начальном клиническом уровне (таблица 3).

Таблица 3.

Динамика тревожности и депрессии (HADS) у пациентов, проходящих программу физиотерапии

По результатам первичного обследования пациенты из лечебной и контрольной групп не отличались друг от друга (р> 0,05), т.е. были сопоставимы, что позволило провести следующее исследование, направленное на коррекцию выявленных патологических признаков.

По результатам реализации программы, направленной на восстановление функциональной способности верхней конечности, было проведено повторное обследование после корректирующего вмешательства, и были получены следующие результаты.

Боль в лучезапястном суставе под влиянием реабилитации уменьшилась в обеих исследуемых группах (таблица 1). В состоянии покоя он был почти незаметен, присутствовал только в единичных случаях, и его интенсивность была незначительной. Общая динамика уменьшения боли в покое составила 72,40% в контрольной группе и 90,05% в лечебной группе. Провокация движения показала, что структурное и функциональное восстановление было более последовательным у пациентов в лечебной группе, которые показали уменьшение боли по VAS на 81% по сравнению с 40,14% в контрольной группе.

Динамика уровня боли по VAS в обеих группах показала статистически значимое улучшение по сравнению с исходными значениями (р< 0,05);

В процессе выявления интенсивности боли, которая свидетельствует о поражении нервного ствола, было установлено, что повторное обследование пациентов в контрольной группе выявило ее индивидуальные особенности, но не достигло уровня невропатической боли (снижение интенсивности на 58,38%). В то же время у пациентов с лечебной группы он фактически не был выявлен и был статистически значительно лучше по сравнению с исходными значениями, а также с контрольной группой (снижение интенсивности на 83,21%) (таблица 1).

Динамика результатов гониометрического обследования также показала преимущества разработанной программы физиотерапии, результатом которой стало значительное улучшение характера движений лучезапястного сустава по сравнению со здоровой конечностью. Наблюдалось статистически значимое улучшение движений сгибания и разгибания т.е. на 69,46% и -80,93% соответственно (у пациентов в контрольной группе только на - 28,60% и 37,60%).; отведение и аддукция - на 74,48% и 73,11% (в КГ - на 26,67% и 26,04%) (рис. 1).

При повторном обследовании частота признаков раздражения срединного нерва снизилась в обеих группах, что указывало на уменьшение воспалительных и отечных изменений в области повреждения. Эти признаки также указывали на преимущества разработанной программы физиотерапии. В частности, частота обнаружения знака Хоффмана – Тиннеля в КГ снизился на 48,15%, в ЛГ – на 65,52%, у Дюркана – на 66,66% и 75,87% соответственно, у Фалена – на 37,03% и 58,62% соответственно.

Эффект от использования функционального подхода и активной кинезиотерапии в разработанной программе физиотерапии наблюдается в результатах функциональных тестов предплечья и кисти. Пациенты ЛГ показали статистически значимое улучшение функции кисти по сравнению с исходными значениями и пациентами КГ во всех выполненных тестах (р< 0,05), что указывало на восстановление структуры и функций запястья в повседневной и профессиональной деятельности. Frenchay Arm тест показал улучшение функциональных способностей только на 36,26% в КГ, ABILIHAND – на 26,25%, DASH – 47,07%, в то время как соответствующие параметры в ЛГ составили 57,09%, 33,22% и 59,64% (таблица 2).

Данные Бостонского опросника по оценке карпального туннельного синдрома показал лучшие результаты в ЛГ. В частности, оценка SSS улучшилась на 50,56%, а оценка FSS улучшилась на 51,72% (в КГ баллы улучшились на 33,91% и 22,40% соответственно) (рис. 2).

Улучшение функционирования предплечья и кисти как основного органа для тонких  и точных манипуляций привело к снижению психоэмоционального стресса, что наблюдалось в улучшении результатов HADS (таблица 3) по сравнению с исходными значениями (р< 0,05) у всех обследованных пациентов. Однако числовые значения тревоги и депрессии в КГ снизились только до уровня субклинических признаков (снизились на 29,61% и 27,70% соответственно), в то время как ТГ достигла нормальных значений (снизилась на 72,27% и 71,91% соответственно).

Обсуждения. Реабилитация пациентов с травмами в контексте полного функционального восстановления так же важна, как и их лечение, особенно пациентов с травмами запястья, которые являются наиболее многочисленной целевой группой реабилитационных учреждений [14]. Это обусловлено существенной ролью дистального отдела верхней конечности в повседневной жизни, уходе за собой и профессиональной деятельности, поскольку наиболее важной функцией запястья является двигательная (т.е. его способность хватать и манипулировать), которая часто угнетается при травмах [16].

Было подтверждено и рекомендовано включать различные методы реабилитации пациентов в период после иммобилизации, такие как кинезиотерапия, мануальные техники (массаж, мануальная терапия), предварительно сформированные физические факторы и механическая терапия. Их влияние на течение травматической болезни хорошо проиллюстрировано в многочисленных научных журналах [7, 14, 6]. Реабилитационные мероприятия способствуют последовательному регрессу клинических проявлений, увеличивают диапазон движений иммобилизованных суставов, повышают повседневную активность и улучшают качество жизни пациентов и способность самостоятельно выполнять движения (повседневные и профессиональные манипуляции), и положительно влияют на психологическое благополучие (Kılıç, Adıyaman, Sezer,&Cantürk, 2017; Mayland, Hay-Smith,&Treharne, 2015).

Возникновение постиммобилизационных осложнений вследствие травм связано с несколькими факторами, которые сопровождают острую и подострую фазы, такими как боль, иммобилизация и формирование анатомических структурных дефектов. Стойкие патологические изменения в дистальных отделах верхних конечностей могут проявляться в долгосрочной перспективе серьезными функциональными ограничениями. Отсутствие нормализации диапазона движений может быть связано со сложным клиническим течением травмы, тяжелым повреждением связок, неполное анатомическое совпадение (конгруэнтность суставов), атрофия мышц, хронические сосудистые и неврологические изменения (Rushai, &Klimovitsky, 2002; Wollstein, Harel, Levy и др., 2019). В таких случаях целью физиотерапии является компенсация за счет сохраненных тканей, улучшение качества жизни пациента и восстановление обычных бытовых функций (Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, 2001).

Одной из особенностей защемления срединного нерва, вызванного иммобилизацией, является его тесная этиологическая и патогенетическая связь с клиническим течением общего постиммобилизационного воздействия. Ишемические, нейротрофические и другие изменения в тканях вызывают механические и воспалительные нарушения, которые снижают подвижность тканей и повышают внутритканевое давление (Bobowik, 2019;). Снижение подвижности нерва при движениях конечности приводит к его микротравмам с последующим образованием спаек, которые еще больше ограничивают движение нерва, нарушают кровоток, и способствуют набуханию нервной оболочки и сжатию нервных волокон [5]. В то же время эти изменения обратимы и не очень выражены, поскольку они происходят в интактном нерве относительно незадолго до момента постановки диагноза и корректирующих вмешательств.

Поэтому в процессе разработки программы физиотерапии было рассмотрено несколько ключевых вопросов на уровне домена МКФ "Структура" и "Функция", таких как устранение боли, предотвращение отека в области травмы, улучшение кровообращения и лимфообращения, стимуляция нервной проводимости, улучшение регенерации тканей и подвижность, предотвращение спаивания нервов. Кроме того, мы следовали принципам активного функционального тренинга, ориентированного на выполнение упражнений, аналогичных повседневной домашней деятельности, которая, возможно, улучшила результаты тестов в доменах "Активность" и "Участие". Включение принципов МКФ в разработку программы физиотерапии позволило установить индивидуальные краткосрочные и долгосрочные цели реабилитации на этапе обследования пациента, а также планировать и проводить вмешательства на основе подхода, ориентированного на пациента, что является оптимальным способом достижения полного восстановительного эффекта (Международная классификация Функционирование, инвалидность и здоровье, 2001).

Выводы. Проблема функционального восстановления предплечья и кисти, возникшая в результате переломов дистального отдела верхней конечности, остается актуальной проблемой реабилитационной практики. Осложнения мягких тканей, вызванные неподвижностью (в частности, контрактуры и компрессионные невропатии), представляют собой серьезную проблему для их лечения.

У пациентов с контрактурой лучезапястного сустава, вызванной неподвижностью, осложненной защемлением срединного нерва, наблюдались нарушения во всех областях МКФ: структура и функция [из-за боли (включая невропатическую), признаки раздражения срединного нерва, ограниченный диапазон движений лучевого сустава, наличие тревоги и депрессии], активность и участие (согласно тесту Frenchay Arm, ABILIHAND, DASH, Бостонский опросник по оценке карпального туннельного синдрома).

Разработанная комплексная программа физиотерапии с преобладающим использованием активных методов (функциональная тренировка с использованием Powerball, Thera-band, комбинация влажных теплых компрессов и постизометрической релаксации, массаж, кинезиотейпирование и позиционная терапия освобождения) основана на МКФ и ориентированной на пациента модели реабилитации и продемонстрировал статистически значимое улучшение (р<0,05) изученных показателей функциональных результатов предплечья и запястья по сравнению с программой амбулаторной реабилитации с преобладающим использованием пассивных методов (например, мануальная техника и предварительно сформированные физические факторы).

Список литературы:

1. Акимова Т.Н., Савченко В.В., Гладкова Е.В. (2009). Средние сроки временной нетрудоспособности у больных с переломами длинных костей. Травма, 10 (1), 44-47.
2. Белова А.Н. (2014). Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. Москва: Антидор, 25-104.
3. Белова А.Н., Щепетова О.Н. (2002). Шкалы, тесты и вопросники в медицинской реабилитации. Москва: Антидор, 440.
4. Боголюбов В.М. (2013). Медицинская реабилитация или восстановительная медицина. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 1, 3-12.
5. Гольдблат Ю.В. (2017). Медико-социальная реабилитация в неврологии. Санкт-Петербург, 760 с.
6. Попов C.Н., Валеев Н.М., Гарасева Т.С., (2012). Лечебная физическая культура. Москва: Академия, 416 с.
7. Albanese, G.A., Marini, F., Taglione, E., Gasparini, C., Grandi, S., Pettinelli, F., et al. (2019). Assessment of human wrist rigidity and pain in post-traumatic patients. International Conference on Rehabilitation Robotics. Proceedings. Jun, 89-94. DOI: 10.1109/ICORR.2019.8779508.
8. Bismak, H., Shestopal, N. (2020). The dynamics of the functional indicators of the upper limb with firearm wounds of the forearm and the hand brush in the combination with peripheral nerves damage. Journal of Physical Education and Sport, 20 (1), 298 – 307. DOI:10.7752/jpes.2020.s104
9. Bobowik, P.Ż. (2019). Effectiveness of physiotherapy in carpal tunnel syndrome (CTS). Advances in Rehabilitation/PostępyRehabilitacji, (2), 47–58. https://doi.org/10.5114/areh.2019.85023.
10. Bouhassira, D, et al. (2005). DouleurNeuropathique 4 questions – DN4. Pain, 114, 29-36.
11. Buckup, K. (2020). Clinical tests in the examination of bones, joints and muscles. 2nd edition, Wyd. Lek. PZWL.
12. Byrchak, V.M., Duma Z.V., Aravitska M.G. (2020). Changes in the psycho-emotional state and functionality forearm and wrist as a marker of efficiency of physical therapy of patients with post-mobilization contractures because of distal forearm fractures. Art of Medicine, 2 (14), 23-31. DOI: 10.21802/artm.2020.2.14.23
13. Bіsmak, O.V. (2019). Evaluation of the functional destruction of the upper end in especially with carpal tunnel syndrome. Slobozhansky Science-Sports Newsletter, 4 (72), 28-32. doi: 10.15391 / snsv.2019-4.005
14. Crowe, C.S., Massenburg, B.B., Morrison, S.D., Chang, J., Friedrich, J.B., Abady, G.G., et al. (2020). Global trends of hand and wrist trauma: a systematic analysis of fracture and digit amputation using the Global Burden of Disease 2017 Study. Injury prevention: journal of the International Society for Child and Adolescent Injury Prevention. Mar, 13. DOI: 10.1136/injuryprev-2019-043495.
15. Escorpizo, R., Stucki, G., Cieza, A., Davis, K., Stumbo, T., Riddle, D.L. (2010). Creating an Interface Between the International Classification of Functioning, Disability and Health and Physical Therapist Practice. Physical therapy, 90(7), 1053-1063. doi: 10.2522/ptj.20090326.
16. Giummarra, M.J., Cameron, P.A., Ponsford, J., Ioannou, L., Gibson, S.J., Jennings, P.A., Georgiou-Karistianis, N. (2017). Return to Work After Traumatic Injury: Increased Work-Related Disability in Injured Persons Receiving Financial Compensation is Mediated by Perceived Injustice. Journal of Occupational Rehabilitation, 27(2), 173-185. DOI: 10.1007/s10926-016-9642-5.
17. Kellam J.F. Educational video — AO/OTA fracture and dislocation classification 2018 revisions [web source]. Available from: https://classification.aoeducation.org/video.html
18. Kılıç, S., Adıyaman, S., Sezer, F., Cantürk. G. (2017). Upper Extremity Injuries Due to Work Accidents in Work Accident Disability Assessments: Three Case Reports. The Bulletin of Legal Medicine, 22(1), 72-75. DOI: 10.17986/blm.2017127145.
19. Lazareva O, Aravitska M, Andrieieva O, Galan Y, Dotsyuk L. (2017). Dynamics of physical activity status in patients with grade І-ІІІ obesity in response to a physical rehabilitation program. Journal of Physical Education and Sport, 17(3), 1960-1965. DOI: 10.7752/jpes.2017.03193.
20. Levine, D.W., Simmons, B.P., Koris, M.J., Daltroy, L.H., Hohl, G.G., Fossel, A.H., Katz J.N. (1993). A selfadministered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 75(11), 1585-1592.
21. Masur, H., Papke, K., Althoff, S., et al. (2004). Visual analogue scale (VAS): Scales and scores in neurology. Quantification of neurological deficits in research and practice. New York: Thieme Stuttgart.
22. Mayland, E.C., Hay-Smith, E.J., Treharne, G.J. (2015). Recovery-related anxiety and disability following upper limb injury: the importance of context. Disability and Rehabilitation, 37(19), 1753-1759. DOI: 10.3109/09638288.2014.976719.
23. Naumenko, L.Yu. (2008). Medical and social examination and rehabilitation of patients and disabled with upper limb pathology. Dnipropetrovsk, 750.
24. Radziejowska,M., Radziejowski,P., Romaniv, O. (2020). Effects of massaging upper limb parts in different order on changing the level of blood circulation in the massaged area. Journal of Physical Education and Sport, 20(6), 3273 – 3279. DOI:10.7752/jpes.2020.s6444.
25. Rolik, O.V., Ganich, T.S., Kolisnik, G.І. (2004). Posttraumatic neurodystrophic syndrome in fractures of the distal metaepiphysis of the forearm bones. Orthopedics, traumatology and prosthetics,1, 127–132.
26. Rushai, A.K., Klimovitsky, V.G. (2002). Therapeutic and prophylactic and reconstructive-restorative interventions in the complex treatment of patients with open fractures of the long bones and posttraumatic osteomyelitis. Donetsk, 111.
27. Sabapaty, S.R. (2016). Treatment of mutilating hand injuries: An international perspective. Hand Clinics, 32(4), 435-602. DOI /10.1016/S0749-0712(16)30091-9.
28. The International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. Geneva, Switzerland; 2001.
29. Turner, M.R., Hilton-Jones, D. Oxford Textbook of Neuromuscular Disorders. Oxford University Press, 2014.
30. Wade, D.T. (1992). Measurement in neurological rehabilitation. Current Opinion in Neurology, 5(5), 682-686.
31. Wollstein, R., Harel, H., Lavi, I., Allon, R., Michael, D. (2019). Postoperative Treatment of Distal Radius Fractures Using Sensorimotor